醫學的培訓全文(5篇)

摘要:目的探討循證醫學在普通外科住院醫師培訓中的認知程度與應用價值。方法對參加規范化培訓的住院醫師進行問卷調查，調查問卷內容主要集中在對循證醫學的認知程度、運用循證醫學的能力、在學習中遇到的障礙等方面。結果55%的被調查者認為應在本科階段開始接觸循證醫學，在住院醫師培訓中得到進一步提高;59%的被調查者能夠以他們自身的能力，利用循證醫學幫助他們做出臨床決策。結論循證醫學在普通外科住院醫師培訓中具有重要的作用，將其科學合理地融入到該培訓的教學實踐中，會提高教學質量。

關鍵詞:循證醫學;住院醫師培訓;教學效果

循證醫學目前是為病人診斷和治療決策制定提供最有效、最直接、最顯著作用的一門學科，是將一些臨床證據和有利于病人的醫療決策進行有效的一體化連接。越來越多的研究表明在住院醫師培訓中開展循證醫學教學是非常重要的［1］。而在大多數的住院醫師培訓計劃中，并沒有設置相應的循證醫學的教學內容，即使有也是局限于理論課的講授，只是給住院醫師一種基本的概念認識，對于提高循證醫學技能，加強臨床決策能力培養的作用是有限的［2］。有研究顯示，在循證醫學教學的實施過程中存在教學時間安排不足、可利用查閱的資源匱乏、師資力量短缺等情況，這些障礙在外科住院醫師的培訓中顯得更加突出［3］。通過了解普通外科住院醫師對于循證醫學的認可態度和掌握程度，達到為循證醫學教學的課程結構設計和具體實施計劃制定有效方案。

1對象與方法

選擇25名在三甲醫院普通外科參加住院醫師規范化培訓的住院醫師，采用調查問卷的方式來進行。調查的內容主要集中在被調查者對于循證醫學的認知程度、態度，應用的經驗和具體操作知識。具體包括調查了解住院醫師理解分析概念的能力，對于循證醫學資源的認知程度，如何更好的將循證醫學和各自的住院醫師培訓課程相結合等等。調查包括16個封閉型問題，利用5個回應等級的利克特量表去測定循證醫學教育在整個培訓體系中的狀況;利用四等量表去評價住院醫師對于循證醫學概念的知識和理解程度;一個開放式的問題列表來確定將循證醫學應用于住院醫師培訓課程有哪些障礙。

2結果

2．1將循證醫學和普通外科住院醫師培訓相結合的態度和經驗

口腔急診醫學應該將多學科的急診知識和急癥處理知識融為一體，急診科醫師應具備有關系統知識和臨床技能，要實現這一目標，有必要開展口腔急診醫學教育。各醫學院校口腔系可以按照各自的具體情況開設口腔急診醫學課程，使口腔專業的學生在畢業時具有一定的口腔急診知識和臨床技能。口腔急診醫學的實踐中涉及到急診急救醫學以及口腔臨床各學科中與急診關系密切的內容。口腔急診醫學要偏重于技能，還要體現綜合學科的特點。

1．口腔急診科醫師應具備的素質和技能

口腔急診大多以口腔外科和牙體牙髓急癥患者為主。因此急診科醫師要具有多學科的知識和臨床技能，在專科醫院中的急診科往往由口內、口外醫生組成。面對口腔各種急癥，要求每位急診科醫師具有全科臨床診療技能。合格的口腔急診科醫師，不僅要具有口腔醫學各專業的臨床技能，而且還需要急診醫學的知識和技能，比如，嚴重外傷可能涉及到休克的搶救、心電圖及除顫儀等的使用。所以，口腔急診科醫師要具有多學科的臨床技能，才能擔當口腔急診科的重任。口腔急診醫學要建立一個獨立的學科，就要有自己的醫學體系和范疇，它既要有全身醫學和口腔臨床醫學的共性，也要有口腔急診醫學所具有的個性，因此它應來源于急診醫學和口腔臨床各學科。口腔醫學是臨床醫學的分支，口腔急診醫學也是口腔臨床醫學的分支和組成部分。

2．口腔急診醫學與其關聯學科

急診醫學與口腔急診醫學:首都醫科大學成立了急診醫學系，中山醫科大學急診醫學系還建立起來本碩博教育體系。急診醫學的發展給了我們啟示，口腔急診醫學也會順應醫學的發展和社會的需求應運而生。口腔急診醫學也應是全身急診醫學的一部分。頜面部外傷常常伴有創傷性休克和出血性休克，嚴重的頜面部感染常常伴有中毒性休克和體溫、脈搏、血壓、呼吸的改變。它們的急救與急診醫學具有共性。同時口腔急癥還常常涉及到心臟疾病、腎病、糖尿病、高血壓、出血性疾病等。口腔外科急癥:口腔急診與口腔外科關系密切，口腔急診科每天都要處理創傷、感染、疼痛、出血等疾病的患者。因此，口腔外科是口腔急診醫學和急診科的重要內容。口腔內科急癥:牙體牙髓病急癥是急診科的主要內容。急性牙髓炎是口腔急診科就診最多的急癥。另外，急性根尖周炎、牙體劈裂等也是急診科的常見病。口腔黏膜病急癥:口腔急診科也常接診口腔黏膜病急癥，如口腔黏膜潰瘍、血泡、帶狀皰疹、血管神經性水腫、口角炎、鵝口瘡等。口腔修復急癥:如冠折采用一次性根管治療、固位釘(或纖維樁)光固化樹脂暫時修復、冠橋脫落復位粘固等。牙外傷急診就診率很高，特別是前牙，損傷后嚴重影響美觀，患者常常要求即刻治療和修復，臨時修復也能使他們感到滿意。口腔急診涉及面很寬，口腔急診醫學做為一個獨立的學科獨立出來，與其它口腔臨床學科并列，有利于急診醫學的發展。將口腔醫學各學科中具有“急性”特征的部分抽出來，與全身醫學和急診醫學相結合，形成一個獨立的口腔急診醫學體系［2］。

口腔急診醫學教育體制的建設

口腔急診醫學不僅要面向口腔醫學五年制學生，還應培養口腔急診醫學的高層次人才，如培養相應的碩士研究生和博士研究生。口腔急診醫學的誕生是社會需求和醫學及口腔醫學臨床綜合學科相結合的必然產物，它不但有益于人類社會和造福于人類，同時也有利于臨床口腔醫學的進一步發展。口腔急診醫學教育應納入口腔醫學五年制常規教學內容，以五年教育為主全面實施口腔急診醫學教育，它有利于全面培養和提高五年制口腔醫學人才素質。要編寫和選擇好口腔急診醫學教科書，各口腔院系應建立和完善口腔急診科及教師隊伍的培養，即口腔急診醫務人員的綜合素質培養和教師的口腔急診醫學知識水平的提高。口腔急診科可由口腔內科、口腔頜面外科、口腔修復正畸科的醫師組成，通過在急診科的臨床實踐和培訓，讓這些醫生能夠成為一名合格的具有多學科臨床技能的急診科醫師，并成為本科生口腔急診醫學教學的主力。同時應向國家教育部門申請批準口腔急診醫學專業，使口腔急診醫學專業成為名副其實的口腔臨床醫學的二級學科。建立口腔急診醫學教育體系，培養口腔臨床綜合素質人才是滿足社會的需求，同時也為口腔醫學生畢業后迅速適應綜合醫院和基層社區醫院工作創造條件。為了口腔急診醫學專業的發展，可以讓口腔頜面外科和口腔內科熱愛口腔急診醫學并能夠研究和發展口腔急診醫學的專家教授做碩士、博士生導師，組成培養口腔急診醫學博士、碩士的梯隊教師隊伍。為口腔醫學院校培養高素質的口腔急診醫學教學人員，同時也為社會培養高素質口腔急診醫學醫務人員。口腔醫學院系有必要將口腔急診醫學教育納入議事日程上來，為口腔急診醫學教育的建設和發展保駕護航。

1從循證醫學的維度反觀腎內科臨床教學實踐

1.1以循證醫學的思路指導腎內科醫師培訓實踐的必要性

當代腎臟病學領域主要涉及“腎實質性病變”和“腎衰竭尿毒癥替代治療”這兩大分支。但從臨床實踐角度來說，腎內科的很多疾病具有極強的特殊性。“相同的病狀特征、不同的病理反應”是很多腎臟疾病的典型特征。為此，如果醫師仍然單純依據主觀經驗判斷患者癥狀對應的主診病癥，其誤診率會非常高。只有將循證醫學的方法引入腎內科病癥的診斷過程，以實證性的病理資料或實驗室數據為依據，才能得出真正意義上經得住推敲的診斷結果。此外，腎臟發生病變的過程多為緩慢而且隱性的病變過程，應用藥物治療的療程普遍較長，療效觀察則需要更加漫長的時間。病程和病例的演進過程如此繁瑣復雜，單純依靠單獨的個人力量很難實現對海量病歷資料的完整記載和傳承。因此，只有依靠循證醫學思路整合現代腎內科教學實踐，才能在繼承和發揚前人優秀理論成果的基礎上，綜合分析臨床實踐中的各類情況，有效彌補以往純粹主觀經驗的不足，更好的適應現代腎內科各類疾病的診斷治療發展需求。

1.2以循證醫學理念推動腎內科教學實踐發展的具體方法

以“臨床問題為中心的自學訓練”（problem-basedself–directedlearningprogram，PBL）方法首創于McMaster大學。該方法的基本步驟可以概括如下：“第一步，從臨床實踐中提出有關疾病預防、診斷、預后、治療、病因方面的問題；第二步，檢索相關現有的研究證據；第三步，根據臨床流行病學和循證醫學評價文獻的原則，嚴格評價研究證據的真實性、臨床重要性；第四步，應用研究證據并結合臨床專業知識、患者的選擇解決臨床問題，指導醫療決策；第五步，評價實踐后的效果和效率，進一步提高。”現舉一例加以說明：“病房收治了一例老年男性患者，以反復泡沫尿、全身浮腫為臨床表現，根據患者的病史、體格檢查和實驗室化驗檢查結果，初步考慮為腎病綜合征，行腎穿刺病理檢查明確其病理診斷為膜性腎病Ⅲ期。”可見，我們應當利用循證醫學的思路首先解決該病例患者的膜性腎病是原發性還是繼發性問題以及具體的治療方案。為此，腎內科臨床教學導師應當指導醫師采用正確的文獻檢索策略和有效的方法途徑，以便其正確評價文獻的真實性和可信性，合理詮釋文獻的科學內涵，全面獲得醫學證據資料，有效的將醫學理論資料與患者實踐情況有機結合來解決現實問題，最終收到立竿見影的教學效果。在腎內科住院醫師的培訓方面，我們應當促使年輕醫師從思想深處認知憑借主觀經驗行醫辦事的嚴重危害，敦促其認同循證醫學指導臨床實踐的重要意義，提高年輕醫師利用循證醫學方法行醫治病的技能性。導師應當訓練年輕醫師查閱各類醫學文獻的技能技巧，幫助年輕醫師掌握利用文獻資料作為臨床實踐佐證的循證醫學方法。另外，導師還要通過各種方式塑造年輕醫師發現問題和解決問題的能力。在利用循證醫學方法獲取醫學文獻資料解決臨床實踐問題時，導師應當始終向年輕醫師灌輸循證醫學思想是進行醫療決策行為之前必須嚴格遵循的第一性原則，是醫師向患者實施醫療行為的前提。只有學會以自主尋求醫學實證性證據來指導和解決臨床實踐活動，才能推動腎內科醫學在理論和實踐方面更上一層樓。

1.3依據循證醫學思路進行腎內科醫師培訓實踐的注意事項

盡管循證醫學方法是值得腎內科教育領域積極推崇和深入挖掘的教學方法，但在我們推進該方法過程中仍有相關事項必須引起高度注意。首先，導師必須能夠有效識別個別醫師打著循證醫學幌子行經驗醫學之實的假象。導師應當一針見血的指出個別年輕醫師“穿新鞋走老路”的現象背后的本質——不會思辨的考慮問題，將醫學文獻作為“最后的救命稻草”，只知道遵照執行卻忘記批判審視，只記得一味的照搬執行卻忽略揚棄思想指導下的發展思想。其次，導師應當告誡年輕醫師學會醫學方面的“與時俱進”，要牢記“問渠那得清如許，為有源頭活水來”的真諦。循證醫學所援引的文獻資料應該是最新的權威性研究成果。“新”是導師應當時刻告知醫師牢記的關鍵所在。任何事物都是在不斷的發展壯大的，醫學領域的理論成果也是如此。因此，與時俱進的更新資料信息，將自身所學及時修正和調整，是循證醫學指導腎內科培訓實踐的應有之義。再次，導師應當鼓勵和敦促所有接受培訓的年輕醫師掌握一種以上的醫學專業外語。事實上，我們所倡導的循證醫學中援引的證據資料很多都是來源于國外相關領域的最新研究成果。因此，提升閱讀和吸收醫學專業外語方面的第一手資料的能力和素質，也是所有腎內科醫師在接受培訓過程中必須注意鍛煉的一個重要方面。如果不懂得醫學專業外語而坐等翻譯現成的醫學資料，將會大大限縮醫師循證醫學過程援引有力證據資料的范圍和領域，這也會從實質上影響腎內科醫師循證醫學的實踐效果。最后，導師還應當注重年輕醫師在臨床實踐方面的循證醫學的準確性、嚴謹性和可信性，提高其醫療決策的精準程度，提升醫師整體的責任感和使命感。“打破砂鍋問到底”應該是循證醫學過程中必須具備的科學態度。塑造醫師循證醫學的科學態度，改善已有的循證醫學資料儲備，養成醫師良好的行醫習慣，都是導師應當著力培養的內容。

全科醫學在國外絕大多數國家和地區都稱為家庭醫學(Familymedicine)，在我國港澳臺地區亦稱為家庭醫學。中華醫學會1993年成立全科醫學分會時選擇了如英國、加拿大等國習用的Generalpractice，意譯為全科醫學。在國際上這兩個名詞並用，並無爭紛。我倒覺得這兩個名詞恰好反映了全科醫學的兩個側面，“全”與“專”的問題。全科醫學是一門很全面的醫學學科General一詞作“總的”、“全面的”解，practice一詞有趣了，原本的解釋是“實踐”，因為醫學是給人治病的學問，是要付諸實踐的學問，所以它也作醫生的業務解。所以Generalpractice一詞便是：對于各種疾病實施治療的業務，我國將其譯為“全科醫學”，突出一個“全”字是很適合的。

全科醫學不是內科學、外科學、婦產科學、兒科學，而是包括了內、外、婦、兒各科臨床學科的醫學。全科醫學實踐即全科醫療，以預防為先導，包括了公共衛生學；全科醫療對病人實施持續性醫療照顧，還包括了康復醫學。全科醫學的服務以家庭為單位、以社會為范疇，除了服務于病人外，還需服務于病人的家庭與社區里的健康人。全科醫學不僅是生物學的醫學，還是集合了生物醫學、行為科學和社會學的一門綜合性學科，也就是說全科醫學除了關注生物學的人之外，還包括關注人的行為學以及社會給予人的影響。醫學模式從生物學模式轉化為生物－心理－社會模式，全科醫學應運而生。這些都足以證明全科醫學確實是一個很“全面”的醫學學科。全科醫生有其特定的專業技能一個醫學生在醫科學校里內、外、婦、兒、眼、耳鼻喉、皮膚、神經各科都學了。當他畢業之時他是不是一個全科醫生了呢？答案是否定的，他們只是一個通科的醫生。

猶如細胞學里的干細胞，依需要和可能分化為各種功能細胞。醫科學校畢業的醫生要經過各科的專業培訓，才能成為一位心臟內科醫生、泌尿外科醫生、耳鼻喉科醫生，同樣也需要經過專業的培訓，才能成為一個全科醫生。可見全科醫生并不是“什么病都會看”的通科醫生。兩者的差別在于：全科醫生有其特定的專業技能。我以為這個“特定的專業技能”應包括兩大類：一是應以盡可能簡單的方法，盡可能地解決疾病的診療問題。醫生可以進入病人家庭中實施醫療服務。所以在許多國家和地區是將全科醫學稱之為“家庭醫學”。家庭醫學的醫生即家庭醫生。他們固然可以在醫院里、甚至在醫學中心工作，但更多的是到病人家庭中服務。病人家中有CT機嗎？病人家中有手術室嗎？自然沒有。這就要求家庭醫生們有特定的能力，化繁為簡，用最簡單的方法來解決問題。當然也有簡易的方法不能解決的問題。

那么家庭醫生會主動轉診給適合的專科醫生。另一個特定的專業技能叫做“可親性的醫療照顧”。簡易的方法自然比復雜的可親，但更重要的是醫生與病人之間感情上的可親。醫生理解他所服務的對象是人，一個生了病的或是并未生病的人，而且是一個有血有肉、有感情的人，是一個生活在一定社會環境中、有其特定社會背景的人。而絕不只是一個患病的器官或是一臺待修理的機器。而病人或其家庭則是將醫生看成是他們的朋友。由于家庭醫學有這樣鮮明的特點，所以家庭醫學確實是一個特定的醫學“專科”。政府和民眾對全科醫學的不同理解全科醫學在我國起步較晚，但全科醫學的方法、全科醫生的技能適于第一線的醫療衛生服務。我國幅員廣大、人口眾多，要解決十幾億人口的基本醫療衛生服務問題，非發展全科醫學莫屬。我國的醫療衛生改革要解決看病難、看病貴的難題，關鍵也在于發展全科醫學。

全科醫生都進入病人的家庭了，何來看病難？全科醫生盡可能應用相對簡易的方法解決問題，看病自然不貴。世界各國欲建立惠及全民的醫療保險的，無不需要控制醫療費用的盲目、無限地增長，醫保局、保險公司固可做出硬性的規定，但生命是寶貴的、疾病是復雜的，要能控制得恰到好處，則非以全科醫生作“守門人”不可。我國政府對此十分理解，故十余年來大力提倡，使全科醫學在我國得到了長足發展。不過由于歷史的原因，我國民眾對于全科醫學、全科醫生并不十分理解。提到全科醫生，往往即刻聯想到“赤腳醫生”。在南方亦有稱之為“萬金油醫生”或“紅藥水醫生”的。反正認為這些醫生看不了大病。其實，人一生中真正生大病的機會并不多，民眾之所以有此等理解，我以為恐怕還是與我國現在對基層醫療衛生部門服務的醫務人員缺少培訓有關。我國過去的醫學教育，基本上是生物醫學教育。

我們教學生細胞、病毒、炎癥機制、藥物濃度但很少甚至沒教學生人的心理活動、社會影響。既使學生畢業分配在基層醫療衛生部門工作，他所向往的依然是高科技的生物醫學，因為我們的社會輿論重視的是高科技的生物醫學。晉升需要分子生物學的醫學論文、獲獎要看他研究的課題、報上介紹的是切除了一個多大多大的腫瘤。所以事實上他們也很茫然，不知道應該怎樣去做。全科醫生需要全科醫學的專科培訓當然現在情況有了變化。各項國家的衛生工作指導文件都明確指出“發展全科醫學、培養全科醫生”。雖說百年樹人，培養一個優秀的全科醫生的難度絕不亞于培養一個任何一科的專科醫生。不過相信只要持之以恒地努力，若干年后，我國必定會有一批優秀的全科醫生活躍在基層醫療衛生部門，他們的醫術、醫德也必將為廣大民眾所樂于接受。我國各地的全科醫學的發展很不平衡。其中固有經濟發展不平衡的因素，但人才的匱乏仍是重要原因之一。

故全科醫師的培訓仍需大力推進，此外還需注意培訓的方向。我國基層醫療衛生人員學歷較低，通過培訓提高學歷固然重要，但如果內、外、婦、兒復訓一遍，不過使他們成了高一級學歷的通科醫生而已。所以我以為全科醫生的培訓實在是應該強調全科醫學的“專科”培訓。一是要培養他們用盡可能簡單的辦法，在基層解決盡可能多的問題的能力。二是要讓他們理解，醫生不是修機噐的，醫學是為促進人的健康服務的。醫學應該是一門充滿人文關懷的學問，這在全科醫學服務中更顯得重要。生了腫瘤的病人要求腫瘤外科醫生的可能只是：“務望能盡可能地將腫瘤切除”、冠心病人指望心臟內科醫生的也許只是：“務請將支架放得準確”。但全科醫師處理的是尚未分化明確的疾病、心理層面或社會因素引發的健康問題或是慢性康復期的疾病，病人要求醫生的自然是全面的身心照顧。所以醫學的人文關懷在全科醫學中更應該有充分的體現。

【摘要】全科醫學人才培養一直是國家重點關注的問題，我國全科醫生培養的主要途徑為“5＋3”培養模式，即臨床醫學專業學生經過三年的規范化培訓，考核合格后成為全科醫生。故臨床醫學專業學生是未來全科醫生的主力軍。因此，臨床醫學專業學生對全科醫學的學習及認識是全科醫學隊伍未來能否壯大的關鍵點，而理論學習是基礎，實踐學習是關鍵，全面提升學生實踐課的教學質量，讓學生將課堂所學理論知識運用到實踐中，熟練解決醫學問題是全科教學的根本任務。因此，文章結合臨床醫學專業學生在全科醫學的社區見習課的帶教體會，全面分析目前該專業學生在全科醫學課程社區醫院實習中存在的問題，探索提高實習帶教質量的方法和途徑，為全面發展全科醫學人才提供思路。

【關鍵詞】臨床醫學；全科醫學；教學；見習；社區；體會

1臨床醫學專業學生學習全科醫學的現狀

隨著我國人口老齡化、疾病譜和死亡譜的變化、醫療費用等多種原因[4]，政府越來越認識到全科醫學發展的必要性，從1997年以來，中央制訂了多項關于全科醫師發展的決策，為此，我校也很早便開設了全科醫學課程，并將其列為臨床醫學專業的必修課。然而，教學場所多局限于大教室大課堂，理論教學內容多集中于全科醫學理論層面，而實習見習課程多局限在有限的幾學時內，因此臨床醫學專業學生對全科醫學的理解還較為片面，多局限在概念層面，更有學生認為全科就是各個科室知識的淺表組合，因此，讓學生進入社區基層醫院，深入了解全科醫生的工作內容和范疇，是讓臨床醫學專業學生加深對全科醫學了解的重要途徑[5]。

2臨床醫學專業學生的全科醫學的社區見習課過程中存在的問題

2.1學習內容繁多，學習課時數較少

全科醫學是一個獨立的二級學科，其大部分內容都在社區進行，內容繁多復雜，包括兒童保健，每個嬰兒每個階段的生長特點，該接種的疫苗，接種疫苗有哪些適應證、禁忌證，疫苗如何保存，婦女保健中孕前及孕期都有哪些檢查，社區中健康檔案如何建立，慢病如何管理等等，這些都是學生們之前所未曾接觸過的，也只有在社區實習中才能實踐掌握。另外，全科醫學是一個綜合性的學科，注重的是全科思維的培養，三甲醫院的實習使學生掌握的是每個學科的專業知識，然后三甲醫院科室間多半是分工明確，各司其職，依靠會診制度等，而全科醫學鍛煉的是學生能夠把各個器官和系統的疾病看成一個整體，從疾病譜出發，以人為中心，以癥狀為導向，體格檢查為關鍵，綜合的整體的去分析疾病，并堅持給予健康教育、心理疏導、康復評估及隨訪等。另外，社區有一些課程是比較耗時的，比如家庭隨訪等，要真正走進患者家庭，通過細心耐心詳盡的了解及溝通，與患者建立良好的信任關系，才能完成檔案的建立及隨訪工作等。然而，面對這么多的內容，目前大多數臨床醫學專業全科醫學的實習課程學時數僅為幾個學時，是遠遠不夠的。有調查表明，60.9%的帶教醫師認為臨床醫學專業的社區見習課程應當延長為4周[6]，可見，全科見習時間應該有所延長。