醫(yī)療保障研究全文(5篇)

一、醫(yī)療保障基金財務監(jiān)督工作的概念

作為醫(yī)療保障的專項基金，醫(yī)療保障基金是我國醫(yī)療保障部門按照國家相關政策規(guī)定，向單位和個人籌集一定比例的資金。醫(yī)療保障基金根據(jù)籌集對象的不同，分為統(tǒng)籌基金賬戶和個人基金賬戶，統(tǒng)籌基金賬戶面向單位籌集資金，個人基金賬戶面向個人籌集資金。在監(jiān)督醫(yī)療保障基金的財務管理工作時，要重視醫(yī)療保障基金運轉是否合理、合法、安全，還需要注意醫(yī)療保障基金中隱藏的風險問題，采取風險防范措施，提高醫(yī)療保障基金監(jiān)督工作的質量。對于醫(yī)療保障基金運轉時出現(xiàn)的違法亂紀情況，財務監(jiān)督部門可以直接進行制裁和查處，提高了財務管理監(jiān)督的效率，促進監(jiān)督工作的順利進行。醫(yī)療保障基金財務監(jiān)督的重心是查驗專項基金的用途和流向，同時要監(jiān)督與醫(yī)保基金相關的經(jīng)濟活動，全方位、多角度的監(jiān)督醫(yī)療保障基金財務工作，避免貪污腐敗現(xiàn)象的發(fā)生。此外，監(jiān)督醫(yī)療保障基金的財務工作時，要嚴格按照三個原則進行管理。首先，作為基金的一個分支，醫(yī)療保障基金也應該保持收支平衡的狀態(tài)，減少資金赤字或者資金盈余情況的出現(xiàn)，避免因利益沖突而造成矛盾，提高資金利用率，減輕財務監(jiān)督部門的工作壓力。其次，我國的醫(yī)療保障基金是按照一定比例向單位或者個人籌集的，為了公平、公正的進行財務監(jiān)督，應當將分開管理基金賬戶和個人基金賬戶，有效使用醫(yī)療保障基金，提高資源利用率。最后，為了提高醫(yī)療保障基金財務監(jiān)督人員的工作積極性，促進監(jiān)督工作的順利進行，應當在監(jiān)督工作中采用市場競爭機制，公平高效的機制更能激發(fā)員工的責任心和進取心，著力培養(yǎng)工作能力突出、道德修養(yǎng)水平高的員工，提高監(jiān)督部門的工作效率和工作質量，推動醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

二、監(jiān)督醫(yī)療保障基金財務工作中存在的問題

（一）醫(yī)療保障基金財務監(jiān)督主體復雜

財政部門、勞動保障監(jiān)察部門和審計部門等是主要監(jiān)督我國醫(yī)療保障基金的主體機構，這些機構內部擁有專業(yè)的財務部門和財務人員，形成了內外結合的醫(yī)療保障基金監(jiān)督模式。盡管醫(yī)療保障基金監(jiān)督機構在逐漸發(fā)展和擴大，但是其中隱藏著一些風險問題，對醫(yī)療保障基金監(jiān)督工作產(chǎn)生了一定程度的威脅和阻礙。醫(yī)療保障基金監(jiān)督的外部主體較多，責任分散，造成監(jiān)督工作的分散，而且不同主體的權責相近，降低了醫(yī)療保障基金監(jiān)督工作的效率和質量，監(jiān)督機構不能最大限度地發(fā)揮自己的價值。同時，醫(yī)療保障基金監(jiān)督的內部主體具有領導人和責任人雙重身份，在自身利益和社會利益發(fā)生沖突時，醫(yī)療保障基金內部主體可能更傾向于經(jīng)紀人假設，重視自身利益，無法公平公正的進行監(jiān)督，造成醫(yī)療保障基金監(jiān)督工作的混亂和腐敗。

（二）醫(yī)療保障基金財務監(jiān)督法制體系尚未健全

現(xiàn)階段，我國缺乏有關醫(yī)療保障基金工作的法律法規(guī)，大部分監(jiān)督機構能按照《事業(yè)單位財務規(guī)則》《中華人民共和國會計法》等管理醫(yī)療保障基金中的財務工作。有關醫(yī)療保障基金監(jiān)督法律制度的缺失，導致監(jiān)督主體無法明確職責范圍，監(jiān)督工作受到極大阻礙。同時，現(xiàn)有的醫(yī)療保障基金監(jiān)督法規(guī)沒有系統(tǒng)的規(guī)定監(jiān)督權責，降低了法律法規(guī)的約束性和威懾性，違法亂紀行為屢屢發(fā)生，增加了醫(yī)療保障基金監(jiān)督工作的難度。比如，一些醫(yī)療保障基金監(jiān)督人員為了自身利益，利用權力挪用、貪污資金，極大地危害了醫(yī)療保障基金工作，降低了醫(yī)保基金業(yè)的公信力，阻礙了醫(yī)療保障基金監(jiān)督工作的開展。

摘要：農(nóng)民工的醫(yī)療保險法律制度的建立健全對于我國全面建成小康社會，以及全面依法治國都具有重大意義。雖然農(nóng)民工的醫(yī)療健康問題隨著國家醫(yī)療改革，在政策上不斷完善，但事實上現(xiàn)階段農(nóng)民工的醫(yī)療保障制度并不能夠切實保障農(nóng)民工的實際醫(yī)療權益。醫(yī)療保險制度主要的法律問題是法律位階低，多部門管理以及救濟不足，導致農(nóng)民工不能公平地享受醫(yī)療保障權益。通過對醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀以及制度執(zhí)行現(xiàn)狀的闡述，發(fā)現(xiàn)問題并進行分析，提出對策。

關鍵詞：農(nóng)民工；醫(yī)療保險；法律問題

人社部2018年統(tǒng)計公報顯示，2018年，我國農(nóng)民工總數(shù)28836萬人，比2017年增加184萬人，增長0.6%。其中，外出農(nóng)民工有17266萬人。農(nóng)民工為社會主義經(jīng)濟建設做出了巨大的貢獻，但是由于城鄉(xiāng)分化及戶籍限制，使得其不能享有與城市居民職工同等的權利，特別是醫(yī)療保險。十八大以來，在黨中央堅持以人民為中心的發(fā)展思想和全面推進社會保障體系建設的思想的指導下，為保障農(nóng)民工能夠平等地享受與城市居民職工同等的權益，制定了一系列的法規(guī)政策，以保障農(nóng)民工的醫(yī)療權益。雖然政府出臺了不少相關政策，但農(nóng)民工醫(yī)療權益仍然沒有得到有效的保護。從制度設計來看，城市實行職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險制度，而農(nóng)村則實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。從制度運行來看，各地依據(jù)具體經(jīng)濟發(fā)展實施適合該地區(qū)的醫(yī)療保險制度，這就造成各地區(qū)之間農(nóng)民工參保、繳費、費用支付、待遇給付、保障的范圍的不同，導致各地區(qū)之間的不平衡[1]。從制度現(xiàn)狀與制度實施情況來看，農(nóng)民工的醫(yī)療保險仍然面臨著較大的問題。

一、農(nóng)民工醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀

目前，我國農(nóng)民工參加的基本醫(yī)療保險主要有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險與農(nóng)民工專項醫(yī)療保險[2]。有關于農(nóng)民工的醫(yī)療保險制度的發(fā)展，經(jīng)過以下幾個階段。

1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。為解決“三農(nóng)”問題，解決農(nóng)民醫(yī)療保障問題，實現(xiàn)建設小康社會的目標。2002年中共中央、國務院的《關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》指出，要逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新農(nóng)合制度，到2010年，該制度要基本覆蓋農(nóng)村居民。

2.關于農(nóng)民工的醫(yī)療保險法律政策。由于大量農(nóng)民工涌入城市，為了保障農(nóng)民工醫(yī)療保障的需求，2004年人社部出臺的《關于推進混合所有制企業(yè)和非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員參加醫(yī)療保險的意見》，要求各地勞動保障部門把與用人單位擁有勞動關系的農(nóng)村進城務工人員納入醫(yī)療保險范圍。2006年《國務院關于解決農(nóng)民工問題的若干意見》指出，解決農(nóng)民工進城務工期間的住院醫(yī)療保障問題，并根據(jù)當?shù)貙嶋H合理確定繳費率。2006年勞動和社會保障部辦公廳《關于開展農(nóng)民工參加醫(yī)療保險專項擴面行動的通知》明確將農(nóng)民工納入醫(yī)療保險制度范圍，為貫徹該通知，各地政府前后出臺了地方性法規(guī)對此工作進行跟進，如《北京市異地農(nóng)民工參加醫(yī)療保險暫行辦法》《深圳市勞務工醫(yī)療保險暫行辦法》等。2010年《社會保險法》的頒布從法律的效力層級上確認了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度模式，并進一步將覆蓋范圍擴大至無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員。其中，第95條、第96條的明確，聘用農(nóng)民工的單位，將農(nóng)民工勞動者與單位職工一道納入與職業(yè)相關的社會保障制度，農(nóng)民工取得基本社會保險的主體資格。為保證不同醫(yī)保體系的參保人員流動就業(yè)時能夠連續(xù)參保，并且能夠順暢接續(xù)，人社部等三部委于2009年聯(lián)合下發(fā)了《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關系轉移接續(xù)暫行辦法》。2015年8月，人社部等四部委聯(lián)合了《關于做好進城落戶農(nóng)民參加基本醫(yī)療保險和關系轉移接續(xù)工作的辦法》。

【摘要】隨著我國社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，政府部門越來越重視城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療健康問題，為此，還建立了覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險體系。到目前為止，我國城鎮(zhèn)局面醫(yī)療保險工作的開展也的確取得了比較顯著的成效。但是通過深入研究調查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險的購買，使用等現(xiàn)狀卻并不樂觀，本文將對此展開淺析，并提出相應的完善對策。

【關鍵詞】醫(yī)院保險現(xiàn)狀；完善對策；展開

引言

2007年以來新醫(yī)改在全國范圍內全面推開，相對應的，我國新型城鎮(zhèn)醫(yī)療保險試點工作也在各大城市陸續(xù)開展。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險也逐漸暴露出一些體制機制性問題，如城鎮(zhèn)醫(yī)療保障覆蓋范圍過小，保障對象不明確，醫(yī)療保障力度不足等問題，部分城鎮(zhèn)居民“看病難、看病貴”問題依然嚴峻。這些現(xiàn)存問題會對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的繼續(xù)深入產(chǎn)生嚴重影響，各級政府應認真研究當前問題，尋求解決對策，保障醫(yī)療保險改革工作的深入開展。

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險當前的主要問題

1.城鎮(zhèn)醫(yī)療保障對象不明晰

我國是具有中國特色的社會主義國家，醫(yī)療保險制度應著重突出普惠性和公平性。此外，隨著我國城鎮(zhèn)化率的不斷提升，我國居民的就業(yè)狀態(tài)和生活狀態(tài)也呈現(xiàn)很多新的特點。當前我國下崗職工、農(nóng)民工和下崗失業(yè)人員等都被歸類于靈活就業(yè)人群。這類人群的組織關系和工作關系都處于極不穩(wěn)的的狀態(tài)，同時也具有很強的流動性。以建筑行業(yè)為例，為保障利益最大化施工單位往往僅以口頭方式同農(nóng)民工約定雙方的權益、義務，通常不會為雇傭的農(nóng)民工繳納社會保險。而由于工作地點的流動性，公民工也很少有主動繳納社會保險的意識。城鎮(zhèn)醫(yī)療保障對象不明晰的狀況在大學畢業(yè)生群體中同樣表現(xiàn)同樣明顯。同樣是出于降低人事負擔的考慮，用人企業(yè)往往會以給與健康保障承諾和增加月薪為誘惑引導新員工自費購買商業(yè)保險，而大學畢業(yè)生出于健康狀況較好、收入水平較低的考慮往往處于醫(yī)療保障體系的空白區(qū)。在這種狀況下，一旦出現(xiàn)重大疾病，將給大學生本人和其家庭造成沉重的負擔

城市居民基本醫(yī)療保險制度的提出具有其歷史的必然性，也是維護社會穩(wěn)定，體現(xiàn)社會主義優(yōu)越性的需要。它消除了我國原有醫(yī)療保險制度的盲點，解決了城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是中小學生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫(yī)的問題；緩解了群眾看病難、住院貴的問題；極大地緩解了城鎮(zhèn)居民的后顧之憂，為推動我國社會主義市場經(jīng)濟的健康發(fā)展發(fā)揮了積極作用。而我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，財政收入的不斷增加和廣大居民支付能力的不斷增強也能保障該項制度的普及和運行。

雖如此，我們卻又不能忽視現(xiàn)行城市居民基本醫(yī)療保險制度在實際運行中所顯現(xiàn)出來的一些問題。這些問題也是當前學術界所關心的熱點問題。目前已有的研究主要集中在探討城鎮(zhèn)居民的參保率不高、居民參保程序復雜、社會統(tǒng)籌基金剩余過大等等方面，這些研究都是從理論上對現(xiàn)行城市居民基本醫(yī)療保險制度所存在的問題展開論述，缺乏事實依據(jù)。本研究旨在實際調查的基礎上，總結城市居民對現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的看法和意見，以期發(fā)揮地方性知識的優(yōu)越性，推動民眾和政府之間的良性互動，不斷改善我國現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療體制。本研究以H市市區(qū)居民為調查對象，總結歸納現(xiàn)行城市居民基本醫(yī)療保險制度存在的問題，并提出相應的解決措施。根據(jù)調查，H市目前城市居民基本醫(yī)療保險制度存在以下問題。

（一）參保費用缺乏區(qū)隔化，總體參與意愿不高

《H市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記指南》規(guī)定，18周歲及其以下城鎮(zhèn)居民每人每年繳納保費40元；18周歲以上城鎮(zhèn)居民每人每年100元，城鎮(zhèn)低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人（一級）人員參保費用減半，其中18周歲及其以下者每人每年20元；18周歲以上人員每人每年50元；城鎮(zhèn)低保對象中的"三無"人員免繳參保費用。可以說，該規(guī)定考慮到了城市特殊人員的實際情況并在繳費政策上做出了一定的區(qū)隔化處理。但總體而言區(qū)隔力度不夠，沒有對18歲以上的健康人做出更為細致的區(qū)分，而恰恰是這部分人的參與意愿與參與程度，直接影響著整個醫(yī)療保障體系的融資能力和水平。在調查中對以年齡和參與偏好為主要考察變量的數(shù)據(jù)進行相互分類處理，也發(fā)現(xiàn)不同年齡的人群在參與意愿上存在著較為明顯的差異性。年齡因素再加上個人健康狀況、收入、性別等主客觀因素，使得參與意愿更加的復雜化。從理論上講，影響居民參與意愿的要素無外乎兩個方面：一是居民的個體特征，如年齡、婚姻狀況、工作狀況、健康狀況等；二是制度因素，如政府補貼水平、報銷比例等。為了考察這些變量和參與意愿之間的相關關系，我們對調查所獲數(shù)據(jù)進行了整理和統(tǒng)計分析，結果見表2。由表2可知，個人收入、年齡、身體健康狀況、學歷、是否已買其他保險、職業(yè)類型、報銷比例以及補貼水平等因素與參與意愿之間存在著較強的關系，其他因素與參與意愿之間的相關關系表現(xiàn)不明顯，系數(shù)小于0．5。其中，年齡、學歷、職業(yè)類型、政府補貼水平與參與意愿之間呈現(xiàn)正向相關，個人收入、身體健康狀況、子女數(shù)量和參與意愿之間存在著負向相關的關系。即身體好、收入高的人往往參與意愿不高。而這些人大多購買了商業(yè)性醫(yī)療保險，這就不可避免地造成了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障體系的逆向選擇問題（所謂逆向選擇即身體健康者不參加、參加者多為高患病風險人群的情況），從而進一步引起風險集中和利益規(guī)避等問題，容易導致因資金入不敷出而最終破產(chǎn)的境地。這種狀況的存在直接與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度設計所遵循的小概率原則相沖突，從而影響其持續(xù)發(fā)展的能力。

（二）最高保費過低，缺乏市場競爭力

而造就高收入者、身體健康者不愿意參與居民基本醫(yī)療保障體系的原因，最根本的在于相較于其他商業(yè)性質的醫(yī)療保障制度，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度在收益比上不具有競爭性。在經(jīng)濟學理性假設條件下，決定是否參與醫(yī)療保險是消費者在風險規(guī)避條件下最大化自身預期效用的結果。換句話說就是是否能夠利益的最大化。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度的設計原則是基于最小最大原則，即能夠給社會中最弱勢的群體帶來最大化的利益，體現(xiàn)了社會對公平、人道主義等理念的追求。這些原則的實現(xiàn)和貫徹前提是國家和地方政府財政的大力扶持和傾斜照顧，從政策的現(xiàn)實運行來看對這些已經(jīng)有所體現(xiàn)，但政府財政支持、推動這一制度建構的最終目的是為了實現(xiàn)其自我運行，如果不從各統(tǒng)籌地區(qū)生產(chǎn)力發(fā)展水平和各方面承受能力的現(xiàn)實情況出發(fā)而超前、超額度保障，必將使財政背上沉重的包袱。為了避免這種不利情況的發(fā)生從而維護城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度的延續(xù)性和可持續(xù)性，制度設計者在頂層設計之初就將風險規(guī)避通過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度的低水平來實現(xiàn)，并力爭實現(xiàn)保障的寬覆蓋。而要實現(xiàn)體系自我運轉和以上這些目標，吸引高收入人群的積極參與是體系維持的關鍵。但從實際運行情況來看，效果并不明顯。根據(jù)《H市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策問答》的規(guī)定，參保居民18周歲以下的每個參保年度最多可實際報銷10萬元，18周歲以上的可最多實際報銷5萬元，18周歲以上城鎮(zhèn)居民每人每年交納100元，各級財政補助100元。這種收入支出比與商業(yè)化的醫(yī)療保險制度相比較，并不占有優(yōu)勢。在政策制定上，我們可以遵循多支多得的原則，將基本醫(yī)療保障制度的個人支付金額部分劃定為幾個等級，根據(jù)個人繳費的金額多少設定不同的賠付金額，并相應提高賠付的最高保額，以提高相關階層參保的積極性和制度本身的吸引力、競爭力。

（三）沒有設立個人積累賬戶，缺乏吸引力

摘要：隨著我國農(nóng)村醫(yī)療改革進程的持續(xù)推進，其效果已經(jīng)初現(xiàn)端倪，但不得不提的是，目前我國農(nóng)村醫(yī)療保險制度在實施方面依然存在一些問題，這些問題成為阻礙農(nóng)村醫(yī)療保險制度發(fā)揮效用的主要障礙。韓國與中國同屬東亞國家之一，其在農(nóng)村醫(yī)療保險制度改革與實踐方面有諸多值得借鑒的成功經(jīng)驗，我國應充分總結與借鑒其經(jīng)驗，不斷突破目前我國農(nóng)村醫(yī)療保險改革的瓶頸，促進農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和諧發(fā)展。

關鍵詞：韓國；農(nóng)村；醫(yī)療保險制度；成功經(jīng)驗；啟示

韓國在醫(yī)療保險制度上取得了令人矚目的成就，其最突出，最值得稱贊的兩項成就體現(xiàn)在“全民醫(yī)療覆蓋”和“有效控制醫(yī)療成本”方面，在此背景下，韓國農(nóng)村醫(yī)療保險也得到了突飛猛進的發(fā)展。韓國對農(nóng)村醫(yī)療保險的全面重視，以及循序漸進采取的多種推動韓國農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的策略均值得我國效仿與借鑒。

一、韓國農(nóng)村醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀、成功經(jīng)驗

（一）現(xiàn)狀

韓國的農(nóng)村人口占據(jù)全國總人口的8%，是不可忽視的社會存在體，韓國政府特別重視韓國農(nóng)村人口質量的發(fā)展以及人口權益的保障。正是由于此方面原因，韓國政府經(jīng)過多種改革措施終于于1989年實現(xiàn)了全民醫(yī)療保險制度，為解決農(nóng)村人民“看病難、看病貴”提供了便利，奠定了基礎。就目前而言，韓國農(nóng)村醫(yī)療制度改革借鑒了其城市改革的經(jīng)驗，在模式上基本上與城市一致，即采用“保險社團”的形式。自實施到現(xiàn)在，這種社會團體管理模式確實為韓國農(nóng)村醫(yī)療改革貢獻了許多，極大推動了韓國農(nóng)村醫(yī)療制度發(fā)展。當下，韓國的農(nóng)村醫(yī)療“保險社團”至少有156個，這些社團有自己獨立的管理機構，實施自主經(jīng)營，其成效得到了韓國政府乃至其他國家的肯定和贊譽。但這種模式有著其自身的弊端，韓國政府正在積極進行進一步的改革以彌補缺陷，強化農(nóng)村醫(yī)療制度改革效果。

（二）成功經(jīng)驗