醫(yī)療保障機制全文(5篇)

摘要:在介紹和分析河南省困難群眾大病補充醫(yī)療保險制度內(nèi)容和效果的基礎(chǔ)上，探索困難群眾大病補充醫(yī)療保險制度的構(gòu)建:保險定位為政府主辦，針對困難群眾的補充醫(yī)療保險;整合各級財政資金，作為其穩(wěn)定資金來源;合理擴充保險目錄范圍，采取分段報銷;厘清政府和市場的邊界，充分發(fā)揮商業(yè)保險公司作用。

關(guān)鍵詞:健康扶貧;困難群眾;大病補充醫(yī)療保險;制度構(gòu)建

根據(jù)國務(wù)院扶貧辦統(tǒng)計，我國2016年因病致貧、因病返貧貧困戶占到建檔立卡總戶數(shù)的42%，涉及1200多萬個家庭，主要是罹患大病、重病和慢性病，成為了我國當前致貧的最主要原因。這部分人口貧困缺口較大，脫貧難度較高，脫貧后又極易返貧，成為今后脫貧攻堅的重點工作。2016年以來，國家衛(wèi)計委等部門相繼印發(fā)了《關(guān)于實施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》《健康扶貧工程“三個一批”行動計劃》等文件，為各地區(qū)實施健康扶貧工程提供了重要的指導(dǎo)方針和行動指南。黨的提出的“堅決打贏脫貧攻堅戰(zhàn)”和“實施健康中國戰(zhàn)略”的重要部署，要求把健康扶貧擺在更為突出的地位，集中力量攻堅克難，阻斷因病致貧返貧，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)，不斷滿足人民日益增長的美好生活需要。這些都為2020年之前貧困人口脫貧和全面建成小康社會提供了重要的保障，也反映出黨和政府對于困難人群的深度關(guān)切和健康扶貧工作的高度重視。各地區(qū)圍繞黨中央的部署，在精準健康扶貧的實踐中結(jié)合地方實際進行了許多卓有成效的探索，其基本思路都是通過城鄉(xiāng)基本醫(yī)保、大病保險向貧困人口傾斜，加大各類專項扶貧基金和社會資金的投入、分配，加強針對貧困人口的“特惠”制度安排等，有效地提高了貧困人口的醫(yī)療保障水平，減輕其就醫(yī)負擔［1］。本文在介紹和分析河南省困難群眾大病補充醫(yī)療保險制度的內(nèi)容、實施效果的基礎(chǔ)上，探討我國在創(chuàng)新健康扶貧機制和優(yōu)化扶貧路徑中，構(gòu)建困難群眾大病補充醫(yī)療保險制度的相關(guān)問題。

1河南省困難群眾大病補充醫(yī)療保險實踐

2014年以來，為了解決困難群眾因貧看不起病，因病致貧的問題，河南省焦作市率先開始了困難群眾大病補充醫(yī)療保險制度的試點，通過政府購買商業(yè)精準扶貧附加險的方式為困難群眾構(gòu)筑多層次健康保障機制［2］。2016年12月，河南省人民政府出臺了《關(guān)于開展困難群眾大病補充醫(yī)療保險工作的實施意見》，將這一有益實踐推向全省各市縣，成為全國健康扶貧的一種新機制。并且入選了當年全國深化改革的《改革案例選編》。

1.1主要內(nèi)容

大病補充醫(yī)療保險制度是在當前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險的基礎(chǔ)上，對罹患大病的困難群眾發(fā)生的醫(yī)療費用給予進一步保障的一項補充醫(yī)療保險制度，是現(xiàn)有醫(yī)保制度“普惠”的基礎(chǔ)上，對于貧困人口的一項“特惠”制度安排。大病補充醫(yī)療保險采取政府購買服務(wù)的方式，由商業(yè)保險公司承辦，實現(xiàn)政府主導(dǎo)、商業(yè)運作、管辦分開、政事分離。人社部門負責大病補充保險的政策制定、全面管理及組織實施，財政部門負責基金籌集與撥付，商業(yè)保險機構(gòu)負責具體基金運作與審核賠付。大病補充醫(yī)療保險的保障對象為滿足建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養(yǎng)對象和城鄉(xiāng)最低生活保障對象三個條件之一的河南省戶籍貧困人口，實行動態(tài)化管理。困難群眾大病補充醫(yī)療保險的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接，困難群眾患病發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，由大病補充醫(yī)療保險對個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用再次給予報銷。大病補充醫(yī)療保險由省財政建立財政專賬，專賬核算，專賬管理，實行省級統(tǒng)籌?；I資標準2017年實行每人60元/年標準，其中省、市、縣三級按照30%、30%、40%的比例分級承擔?；I資標準根據(jù)保障對象的數(shù)量、財政收入的增長率、社會衛(wèi)生費用增長率等指標的變化進行調(diào)整。其中焦作市作為率先試點城市，延續(xù)每人100元/年籌資標準，市縣財政按照30%、70%比例分擔，2018年開始并入省級統(tǒng)籌，執(zhí)行省級籌資標準。大病補充保險的報銷實行分段支付，原則上醫(yī)療費用越高，報銷比例越高。2017年全省困難群眾大病補充保險設(shè)置起付線3000元，3000～5000元(含5000元)部分按30%的比例報銷，5000～10000元(含10000元)部分按40%的比例報銷，10000～15000元(含15000元)部分按50%的比例報銷，15000～50000元(含50000元)部分按80%的比例報銷，50000元以上按90%的比例報銷，不設(shè)封頂線。以后年度根據(jù)籌資標準、保障對象、保障水平和醫(yī)療費用的變化進行動態(tài)調(diào)整。

摘要:本文介紹了醫(yī)療保險個人賬戶制度的作用、運行現(xiàn)狀和存在問題，對個人賬戶制度改革方向及與門診統(tǒng)籌、醫(yī)療保險籌資體制改革的關(guān)系和對未來醫(yī)療保險制度體系發(fā)展的影響進行多方面分析并提出對策建議。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險;制度改革;對策分析

個人賬戶制度，作為職工醫(yī)療保險體系中統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)合制度安排的重要組成部分，為原公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療向醫(yī)療保險制度平穩(wěn)過渡發(fā)揮了“安全閥”的作用。同時隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和多層次醫(yī)療保障體系不斷完善，其局限性日益明顯。2020年《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中提出“均衡各方繳費責任，加強統(tǒng)籌共濟，確保基金可持續(xù)發(fā)展”的目標及“改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”的要求。由此，應(yīng)結(jié)合開展門診統(tǒng)籌、均衡繳費責任等問題，研究論證個人賬戶改革，實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。

一、作用和運行情況

(一)激勵繳費積極性個人賬戶采用個人繳費全部計入，并由單位繳費部分中向個人賬戶劃入部分基金的模式。單位繳費劃入部分依據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)不同，分為兩大類型。一類以退休人員和在職職工不同年齡段為檔次區(qū)分劃入比例，以在職職工繳費工資或退休人員退休金為基數(shù)劃入。另一類以退休人員和在職職工各自不同年齡段為檔次，各檔定額劃入。因個人賬戶劃入金額和單位職工繳費基數(shù)掛鉤，用人單位效益好，工資高、繳費多，其職工個人賬戶儲存額就高，能夠體現(xiàn)多繳多得的公平原則，提高單位和職工繳費的積極性。

(二)實現(xiàn)費用自我保障個人賬戶金用于支付普通門診費用及住院費用中醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌支付部分以外的起負標準、個人負擔比例部分、政策范圍外的藥品醫(yī)療費用等，實現(xiàn)普通門診等小額醫(yī)療費用個人零負擔。

(三)積累資金應(yīng)對未來醫(yī)療費支付風險參保職工在身體健康時期，可以通過個人賬戶強制儲蓄功能，實現(xiàn)個人賬戶長期資金積累，作為對以后年老多病時應(yīng)對大額醫(yī)療費用的資金儲備。

摘要：目前，醫(yī)?；鹬鞴懿块T主要采用協(xié)議的方式對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)實施管理，定點醫(yī)療機構(gòu)常常會出現(xiàn)違規(guī)使用基金、分解住院等不合規(guī)方式報銷醫(yī)保基金的情況，這嚴重影響了醫(yī)?；鹪卺t(yī)療保障中的作用。本文對醫(yī)療保險基金監(jiān)管問題進行分析，并提出了個人的見解與建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)?；?；管理；監(jiān)管

醫(yī)?；鹗菂⒈Ｈ死U費和各級政府補助或企事業(yè)單位繳納參保費用所積累而成的基金，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織管理，并在執(zhí)行醫(yī)療費用賠付時，根據(jù)相關(guān)賠付辦法付給參保人的醫(yī)療費用。作為醫(yī)療保障體系中不可或缺的組成部分，醫(yī)保基金可以說是醫(yī)療保障的生命線，只有合理地使用，充分發(fā)揮醫(yī)保基金在醫(yī)療待遇支付中的作用，才能保證整個醫(yī)療保障體系的正常運轉(zhuǎn)。

一、醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞔嬖趩栴}及原因分析

（一）存在騙取、套取醫(yī)?；瓞F(xiàn)象

部門醫(yī)療機構(gòu)還存在逐利思想，且法制意識淡薄，在具體操作中，會利用政策死角，通過各種手段來騙取、套取醫(yī)?；稹＠玑t(yī)院通過掛床住院等形式，來惡意騙取醫(yī)療保險費用；更有甚者，故意延長住院時間，以便進行更多檢查和治療，浪費醫(yī)療資源的同時，也給醫(yī)?；鹪斐珊艽髶p失。以清流縣為例，2017年全縣稽核發(fā)現(xiàn)違規(guī)醫(yī)療行為2000余人次，下發(fā)整改指令書57份，涉及違規(guī)資金19.38萬元。

（二）醫(yī)?；鸸芾硗Ａ粲跇I(yè)務(wù)層面

摘要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度簡稱“新農(nóng)合”，政府起主導(dǎo)作用，廣大農(nóng)民自愿參與，“主要為農(nóng)村居民互助的大病統(tǒng)籌”。資金來源方式以個人繳納和集體出資為主，以政府稅收補貼為輔。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立，為保障農(nóng)村居民的健康起到了不可低估的作用。然而，受到諸多因素的制約，新農(nóng)合制度運行過程中日漸顯現(xiàn)出一些隱患，勢必會影響到新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療;問題;對策

隨著社會主義市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟時期的合作醫(yī)療已經(jīng)失去了其存在的經(jīng)濟基礎(chǔ)和社會基礎(chǔ)，從21世紀20年代開始，我國開始試點新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。在新農(nóng)合制度中，政府的主要職責是推動新農(nóng)村合作制度立法和構(gòu)建新農(nóng)合保險體系、監(jiān)督新農(nóng)合制度的運行、建立經(jīng)濟保障和服務(wù)保障機制、提供各種新農(nóng)合的幫助，解決農(nóng)村居民的基本疾病醫(yī)療負擔，縮小城鄉(xiāng)差距，促進整個社會的可持續(xù)健康發(fā)展。

一、我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度面臨的問題

1.“看病難、看病貴”的嚴峻現(xiàn)象依然嚴峻

目前，發(fā)達的醫(yī)療設(shè)備、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源以及高水平的醫(yī)療衛(wèi)生人員都集中在較發(fā)達城市，而落后的農(nóng)村地區(qū)則面臨“缺醫(yī)短藥”的問題。落后地區(qū)的農(nóng)民因當?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)水平低，距離優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)遠的實際情況難以滿足及時治療的需求。與此同時，較發(fā)達城市則集中了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，不同級別醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施和專業(yè)醫(yī)療人員的分配也不合理，不僅在農(nóng)村地區(qū)，在發(fā)達城市也出現(xiàn)“看病難”問題?！翱床≠F”是指農(nóng)村居民負擔的疾病治療費用急速增長，遠遠超過了農(nóng)村居民的生病成本，也影響農(nóng)村居民在改善生活質(zhì)量方面的支出。即使有一些風險分散機制，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的覆蓋范圍仍然不全，保障水平也低，使得不斷增長的醫(yī)療費用還是由農(nóng)村居民自己負擔。

2.制度過分分割不利于公平也損害效率

摘要:大病醫(yī)療保險制度的存在意義，就是輔助參保個體承擔醫(yī)療費用風險、減輕他們的醫(yī)療經(jīng)費負擔。縱觀我國大病醫(yī)療保險體制，可以細化為新農(nóng)合大病醫(yī)療保障、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險、商業(yè)大病補充醫(yī)療保險三類結(jié)構(gòu)單元。筆者的任務(wù)，則是在理清我國大病醫(yī)療保險的有關(guān)形式、具體屬性、各類保險模式對應(yīng)的政策和管理經(jīng)辦要點基礎(chǔ)上，結(jié)合實際探討日后該類保險體制整體合理性發(fā)展的策略。

關(guān)鍵詞:大病醫(yī)療;保險體制;屬性;經(jīng)辦要點;發(fā)展策略

自從我國大力調(diào)整醫(yī)藥衛(wèi)生體制過后，便努力基于城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險、新興農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助與商業(yè)保險等補充條件，建立起完善性的醫(yī)療保障制度。截止到2017年為止，該類體制已經(jīng)成功覆蓋到將近9．5成的人口，尤其是當中的城鄉(xiāng)參保人員數(shù)量已經(jīng)高達20多億，已然順利構(gòu)建國際范圍內(nèi)規(guī)模最大的基礎(chǔ)性醫(yī)療保障安全體系。而透過保障程度觀察，有關(guān)上述三類醫(yī)療保險最高支付數(shù)額都可以達到個體年平均收入的6倍以上，同時不會低于5萬元，這就令以往廣大居民看病難等問題得到很好地處理。不過群眾看病就醫(yī)的需求始終處于快速增長的趨勢，如若日后持續(xù)沿用以普惠報銷水平為基準的保障體制，勢必會和居民重大疾病醫(yī)療保障的需求產(chǎn)生強烈沖突。所以說，選擇盡快理清大病醫(yī)療保險制度日后科學性的發(fā)展策略，的確顯得十分關(guān)鍵。

一、我國大病醫(yī)療保險的有關(guān)形式

實際調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國現(xiàn)階段推行的大病醫(yī)療保險體制涉獵內(nèi)容相對豐富一些，包含新農(nóng)合保障、城鄉(xiāng)居民保險、商業(yè)大病補充保險等三種項目。

(一)新農(nóng)合大病醫(yī)療保障其要求不同

鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域的衛(wèi)生、民政、財政等機構(gòu)，在積極落實新農(nóng)合體制要求的前提下，利用按病種付費、提升報銷水平等途徑，來輔助參合個體處理特定重特大疾病的治療問題，屬于基礎(chǔ)性的醫(yī)療保障機制。