中醫(yī)藥臨床研究中倫理的探討
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一、中醫(yī)藥研究方法學(xué)及療效評價
近年來中醫(yī)藥研究方法及療效評價問題一直困擾著中醫(yī)界，如中藥多成分研究、古典經(jīng)方驗證，這些研究是否只能采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)隨機對照試驗（RandomizedControlledTrial，RCT）方法進行嚴格統(tǒng)一標(biāo)準方案研究，還是可以采用體現(xiàn)個體化特點的“辨證施治”方案進行研究？療效評價方面，除了客觀指標(biāo)（實驗室指標(biāo)）之外，生存質(zhì)量、證候?qū)W改善是否能作為主要療效指標(biāo)？
二、中醫(yī)藥研究風(fēng)險與受益
中醫(yī)藥臨床治療過程中的臨床研究（基于真實世界的臨床研究），其中存在的問題有，如何判斷風(fēng)險與受益？應(yīng)當(dāng)遵循什么樣的倫理規(guī)范？例如，對慢性腹瀉中醫(yī)辨證，脾虛濕勝、腎陽不足是2種常見證型，在辨證準確的基礎(chǔ)上，采用健脾利濕及溫腎固澀法，往往收效甚佳。此種治療模式已沿用千年，成為中醫(yī)常規(guī)療法，也就是中醫(yī)標(biāo)準治療，而且是有效治療；然而在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢性腹瀉的“標(biāo)準治療”中，此種療法并未收錄，收錄的標(biāo)準治療只是針對病因的對癥治療。雖然國人公認中藥療效好，但國際上要求拿出循證醫(yī)學(xué)所要求的大樣本、雙盲、隨機臨床試驗證據(jù)，中醫(yī)界若沒有這些試驗證據(jù)，就不能得到承認。由此可能派生出“中醫(yī)藥辨證治療慢性腹瀉臨床研究”，思路將是：將病人隨機（其實很難做到）分為2組，1組為中藥辨證治療，1組為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對癥治療（得舒特、易蒙停、活菌制劑等），邀請符合入組標(biāo)準的受試者志愿參加；這樣設(shè)計符合“研究”的定義：采用受試者的數(shù)據(jù)，以解決某個特定的科學(xué)問題。此方案中中醫(yī)辨證治療是中醫(yī)學(xué)“標(biāo)準治療”，只要辨證用藥準確，也是“有效治療”，可是這并不是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的“標(biāo)準治療”。用現(xiàn)代生命倫理學(xué)觀念看來，只要是研究，就表明不確定性，可能帶來風(fēng)險，這種風(fēng)險可能來自研究藥物對人體的傷害，也可能來自于受試者隱私的保密、隨訪中帶來的不便，不涉及“未給予標(biāo)準治療的風(fēng)險”。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點還存在“未給予標(biāo)準治療的風(fēng)險”。因此，在倫理審查時就牽涉到方案設(shè)計方面，中藥治療組未采用所謂的“標(biāo)準治療”，是否符合倫理，以及如何判斷“風(fēng)險與受益”。
三、嚴重不良事件的上報及不良反應(yīng)的判斷
本研究對中醫(yī)藥倫理審查平臺評估中發(fā)現(xiàn)，各倫理委員會收到嚴重不良事件普遍偏少，有些倫理委員會甚至1年都沒有受理1例嚴重不良事件報告，這與項目數(shù)量、項目中受試者數(shù)量明顯不符；即使發(fā)生嚴重不良事件，中藥多成分混合物特性使不良事件與藥物之間的因果性難以判斷。在研究過程中，中藥組一旦發(fā)生不良事件，如何判斷“與研究藥物相關(guān)還是不相關(guān)”以及“損害與賠償”標(biāo)準如何界定，成為中醫(yī)藥倫理審查中的難點。中醫(yī)藥不良反應(yīng)一定存在，尤其近年多有報道中藥注射液不良反應(yīng)，但在研究實際操作過程中很難實現(xiàn)研究者自我監(jiān)督、按程序上報，這就造成潛在風(fēng)險，在臨床試驗過程中未被發(fā)現(xiàn)或上報的不良反應(yīng)在上市后再不斷被報道，加大了臨床用藥風(fēng)險。如何完善倫理審查的跟蹤審查環(huán)節(jié)，更多地促進嚴重不良事件上報，以便得出中藥安全性客觀結(jié)論，是對倫理審查制度的一個挑戰(zhàn)。
四、中醫(yī)藥研究倫理審查：內(nèi)行容易忽視的風(fēng)險盲點
例如晚期肝癌的臨床研究，對照組為標(biāo)準治療，治療組為標(biāo)準治療加中醫(yī)藥辨證施治，觀察2組患者生存期差異。有中醫(yī)背景的倫理審查委員普遍認可中醫(yī)藥在晚期惡性腫瘤方面“減毒增效”作用（減少放化療藥物毒副作用、延長患者生存期、提高患者生命質(zhì)量），對此項目的直觀印象為無大風(fēng)險，為中醫(yī)藥常規(guī)診療。因而很容易得出項目“有研究的科學(xué)依據(jù)，假設(shè)條件充分，設(shè)計科學(xué)，風(fēng)險與受益合理”，即“在科學(xué)性和倫理合理性方面可以接受”。可是若從未接觸過中醫(yī)的外行（LayPerson）或者西醫(yī)醫(yī)生看來，晚期癌癥病人長期服用具體成分不明中藥可能具有很大風(fēng)險。中醫(yī)藥有效性和安全性確實需要向世人提供證據(jù)，不能用籠而統(tǒng)之的“感覺”來代替，這就提醒倫理委員在審查時，不能用頭腦中固有觀念代替客觀思考，既避免“外行”夸大風(fēng)險，也要避免“內(nèi)行”審查時容易存在的風(fēng)險盲點，忽視可能的風(fēng)險研究。西太平洋地區(qū)倫理審查委員會（TheForumforEthicalReviewCommitteesintheAsianandWesternPacific，F(xiàn)ERCAP）評鑒時，在中醫(yī)藥研究的風(fēng)險方面，中醫(yī)背景評估專家與外籍專家之間常有爭議與探討，且很難說服對方。這種探討與爭議與視角不同有關(guān)，但有利于科學(xué)進步。因此在一個倫理審查團隊中存在不同背景人員、積極進行討論極其必要。
五、上市后中藥再評價研究：倫理審查標(biāo)準如何把握
目前在中醫(yī)藥倫理審查實際工作中對科學(xué)性研究的把握尺度遇到爭議，比如中藥上市藥物再評價研究，為了得到規(guī)范的研究結(jié)果，彌補當(dāng)年上市前的研究不足，研究設(shè)計按照國家要求，參照上市前2、3期研究進行設(shè)計，這種情況下，倫理審查標(biāo)準是否應(yīng)當(dāng)參照新藥審查的標(biāo)準，要求提供臨床前藥理毒理資料及上市后劑型藥效改進資料并對其進行規(guī)范性審查，目前的實際情況是申辦者可能很難提供符合要求的臨床前資料。因此，在審查研究時可能認為沒有充分的依據(jù)。目前中國已初步搭建了一批中醫(yī)藥倫理審查平臺，平臺的構(gòu)建借鑒了國際經(jīng)驗，又充分地考慮了中國的國情，具有很大的可操作性，但進一步的建設(shè)還很重要。如何更好進行中醫(yī)藥科研設(shè)計，既充分體現(xiàn)中醫(yī)藥整體觀、辨證論治的特色優(yōu)勢，又能拿出讓世人普遍接受的科學(xué)結(jié)論；在中醫(yī)藥科學(xué)研究中，倫理審查委員應(yīng)當(dāng)扮演什么樣的角色，用什么樣的標(biāo)準對不同類別的研究進行審查，既促進中醫(yī)藥研究進步，又維護中醫(yī)藥受試者的合法權(quán)利；針對這些問題，倫理平臺的建設(shè)核心為規(guī)范不同類別中醫(yī)藥研究的操作規(guī)程和審查標(biāo)準，對中醫(yī)藥科研倫理審查中的特殊倫理問題進行研究和解答，實實在在發(fā)揮審查作用，提高審查質(zhì)量。倫理審查平臺核心質(zhì)量的提高需要提升平臺中受試者保護“體系”作用，即在政府主導(dǎo)下，強化科研機構(gòu)對科研倫理重要性認識；倫理平臺在運行過程中應(yīng)當(dāng)進一步優(yōu)化審查流程，完善各項制度，建立倫理委員會、倫理委員會辦公室、科研管理部門、研究者間暢通的溝通協(xié)調(diào)機制；加強研究機構(gòu)的全員培訓(xùn)、分類培訓(xùn)（倫理委員會主任委員及委員培訓(xùn)、秘書培訓(xùn)，研究者培訓(xùn)）。通過中醫(yī)藥臨床研究倫理審查平臺建設(shè)，才能既促進倫理委員會的發(fā)展，又推動所在機構(gòu)醫(yī)療、教學(xué)和科研水平的全面提升。國內(nèi)有識之士發(fā)出呼吁：“創(chuàng)新驅(qū)動，倫理先行；科技支撐，倫理護航”，“在科學(xué)與倫理的完美結(jié)合中，讓我們與生命共享榮光”。重視生命倫理，不僅能實現(xiàn)對患者、受試者的保護，也能實現(xiàn)對合理科學(xué)研究的尊重和保護，更能實現(xiàn)對即將接受和使用科研成果的老百姓的尊重和保護＊。重視中醫(yī)藥研究倫理審查工作，解決中醫(yī)藥倫理審查過程中特殊倫理問題，制定中醫(yī)藥倫理審查標(biāo)準，提高倫理審查質(zhì)量，在推動中醫(yī)藥科研進步的同時維護中醫(yī)藥受試者的合法權(quán)利，是每一位中醫(yī)藥臨床研究倫理審查工作者的義務(wù)和使命。
作者：王春芳 李 艷 李 真 徐立然 郭新民 白 樺 單位：河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會
