中西醫聯合治療PVS的分析討論

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本文作者：田偉1,2 王征美1,2 孫嵐1,2 作者單位：1.首都醫科大學康復醫學院 2.中國康復研究中心北京博愛醫院

近年來隨著社會救治體系、診斷技術和治療手段的發展，急診病人死亡率明顯降低，但同時也帶來了一個新的醫學和社會問題，出現大量持續性植物狀態(pvs)患者。據1998年的統計，我國PVS患者約7～10萬［1］，并且呈逐年遞增趨勢。此類患者死亡率高、致殘嚴重，而且目前還缺乏有效的治療方法，給社會及家庭帶來巨大的負擔，已成為國內外嚴重關注的社會問題之一。PVS是一種不同于昏迷的特殊意識障礙，由Jennett［2］于1972年在首次提出。PVS特征是對自身和外界的認知完全喪失，存在睡眠－覺醒周期，不能執行任何指令，下丘腦及腦干的功能基本保留。因此，如何促進PVS的意識恢復，提高其生活質量，是近些年神經康復研究的熱點。

1植物狀態的概念

植物狀態是指對自身及外界的認知功能完全喪失，呼之不應，不能與外界交流，有自發性或反射性睜眼，偶可發現視覺追蹤，可有自發、無意義哭笑，對疼痛刺激有回避動作，存在吮吸、咀嚼和吞咽等原始反射，大小便失禁，存在覺醒－睡眠周期。對于診斷PVS的最短時間，目前也未統一，日本學者主張植物狀態患者必須超過3個月才能診斷為PVS，有人主張傷后昏迷1年才能診斷為PVS，美國學者提出創傷或非創傷腦損傷后持續處于昏迷狀態1個月，即可診斷為PVS。

我國2001年南京《修訂的PVS診斷和療效評分標準》中，植物狀態持續1個月以上才能定為持續性植物狀態，而在吳江主編的《神經病學》中持續植物狀態是指顱腦外傷后植物狀態持續12個月以上，非外傷性病因導致的植物狀態持續3個月以上。在具體的臨床實踐中，我們主張摒棄是否是持續植物狀態的爭論，發揮中西醫結合的優勢促醒存在意識障礙的患者。

2治療方法

2.1營養支持

PVS營養供給途徑分為腸內營養和腸外營養兩大類。根據患者的吞咽功能和胃動力情況、年齡、身高及營養狀況等確定喂養方式、熱能及食物供給量，選用普通勻漿飲食、營養餐(牛奶、纖維素、能全力、小米粥混合物)或腸內全營養素［3］。如果胃腸功能良好，且無吞咽障礙者，可盡早開始經口進食。一般在小腸吸收功能障礙或嚴重臟器衰竭時考慮使用腸外營養。營養支持可增強機體抗損傷能力，減少并發癥及促進神經功能恢復，營養支持是患者維持生命體征和基本體能的根本保證。

2.2藥物治療

2.2.1中醫中藥

早期患者常常伴有高熱，大便不通，中醫辨證為上焦熱盛，腑氣不通，可給予大承氣湯加減，意在通腑瀉熱，急下存陰。針對PVS病理關鍵是虛、瘀、痰三方面，可補虛、化瘀、化痰。(1)虛者，補腎益氣，腎主骨生髓，氣主動，氣行則血行，方用左歸丸加參芪。(2)瘀者，益氣活血化瘀，氣行則血行，方用補陽還五湯加蜈蚣、土鱉蟲等。(3)痰者，化痰開竅，方用溫膽湯加遠志、菖蒲等。(4)陰陽具虛，滋腎陰，補腎陽，開竅化痰，方用地黃飲子加減。中醫治療的特色:辨證施治，抓住事物的主要矛盾，虛則補之，實則瀉之。

2.2.2西藥治療

以改善循環、營養神經、促進腦功能恢復的藥物為主:具體如下:口服甲鈷胺片，0.5mg，1日3次;奧拉西坦膠囊，0.8g，1日3次;鹽酸多奈哌齊，5mg，1日1次。馬來酸桂哌齊特，320mg靜脈點滴，1日1次;神經節苷脂，100mg，靜脈點滴，1日1次。

2.3高壓氧治療

采用國產多人空氣加壓艙，治療壓力為0.2MPa，升壓20min，穩壓吸氧80min(戴面罩吸氧，氧濃度99.2%～99.7%)，減壓20min，1/d，20次為1個療程，中間休息7天后再進人下1個療程，共3個療程。臨床實踐證實高壓氧可以:糾正腦缺氧，維持神經細胞的能量供應;降低顱內壓，減輕腦水腫;改善腦微循環;改善腦干網狀激活系統功能，促進患者覺醒。

2.4物理因子治療

2.4.1感官輸入性刺激治療

(1)視覺刺激:①早期患者臥位，可在其視野范圍內放置靜止圖片或可移動聲光玩具等;②患者坐位，給患者強弱交替，色彩變化，位置變化的視覺刺激，以便患者能對視覺刺激更加敏感，不易產生視覺疲勞，同時可以活動相關的眼部、面部、頸部肌肉;③結合聽覺刺激選擇適宜的電視節目;④患者條件允許盡早安排適當的戶外活動，接觸環境及大自然，使患者可以從視覺、聽覺、嗅覺等多條信號通路進行獲得信息，以便其早日康復。

(2)聽覺刺激:①醫務人員及家屬進入病房時，都要多與患者進行情感溝通，如呼喚他的名字或多進行鼓勵;②開放式的音樂刺激，播放患者平時最喜愛的音樂、電視或輕松的廣播節目，音量以常人能聽清楚為宜，音樂的節奏最好是比較舒緩的，避免節奏強烈導致患者緊張，時間可以根據患者的具體情況而定，一般15min/次，全天進行數次，不建議帶上耳機;③給予患者一定指令性語言，這對患者早期認知康復有一定作用。

(3)味覺刺激:①患者存在吞咽困難，可用棉簽蘸上不同食物刺激舌部味蕾開始味覺刺激;②患者無吞咽困難可以將含有各種味道液體少量經口喂入;③在日常生活可進行口腔刺激，可用長棉簽刺激舌根部，誘導患者伸舌;④對嘴唇和口周進行刺激，當患者對刺激出現撅起、閉合嘴唇及逃避刺激的反應時，可逐漸增加刺激，降低防御反應，提高覺醒水平。注意在治療過程中切勿操之過急，以免患者誤吸造成肺部感染。一般3次/d。

(4)嗅覺刺激:定時將各種水果、鮮花、風油精及患者最喜歡的食物放到患者鼻旁，每天數次，刺激時間不易過長，一般為15s。減少刺激氣味的物品，以免造成患者緊張焦慮情緒，進而影響患者的康復。

(5)深淺感覺刺激:可以引起興奮反應(能得到想要的反應)和抑制反應(干擾興奮的反應)。①家屬不定時的撫摸、按摩;②四肢末端冷熱交替刺激;③如果患者可以保持坐位，可給予足部中藥泡洗和按摩;④早期不主張強刺激，以免患者過于緊張，從而導致肌張力增加。

2.4.2重復性經顱磁刺激

以磁信號無衰減地透過顱骨而刺激到大腦神經，隨著技術的發展，具有連續可調重復刺激的經顱磁刺激(rTMS)出現，目前在臨床神經康復領域獲得越來越多的認可。它主要通過不同的頻率來達到治療目的，早期肌張力低下時，可選用高頻(＞1Hz)主要是興奮的作用，而肌張力逐漸升高后，選用低頻(≤1Hz)則是抑制的作用。每次治療30min，每天1次，10次為1個療程。

2.5針灸治療

針灸采用醒腦開竅針法［4］與扶正補虛針刺法相結合對患者進行治療。醒腦開竅針法選取百會、四神聰、人中、印堂、攢竹、內關、合谷、涌泉;扶正補虛針刺法選中脘、天樞、氣海、關元、足三里、三陰交等穴。以30號1寸或1.5寸毫針進行針刺。將攢竹、內關、合谷、涌泉穴分別連接G－6805電針儀，頻率8～13Hz，疏密波，調整刺激強度，由小變大，瞬間到達最大，然后停頓1～3s，然后將強度變小，重復5～10次后，將刺激強度調整為“以局部可見肌肉隨脈沖頻率抽動”為度，再刺激30min其余各穴留針30min，每日針刺1次，10天為1個療程，休息3～5天后再進行下1個療程。

2.6運動療法(PT)

進入植物狀態后(甚至可以說意識喪失后)要積極進行早期功能訓練，預防并發癥和繼發性損害。一般每小于2h更換一次體位，以預防壓瘡、肺部感染及病理模式的發生。

2.6.1床上良姿位擺放

是早期抗痙攣治療的措施之一。良姿位能預防和減輕上肢屈肌、下肢伸肌的典型痙攣模式，為下一步運動功能的恢復奠定基礎。

2.6.2早期的肢體被動活動

如病情較穩定，在生命征穩定后第3～4日起患肢所有的關節都應做全范圍的關節被動運動，以防關節攣縮。每日2～3次，被動活動時，配合聲音“屈、伸、用力”等?；顒禹樞驈拇箨P節到小關節循序漸進，緩慢進行，切忌粗暴，直到主動運動恢復。如患者存在主動運動，應該促進其主動運動，同時避免病理模式形成。

2.6.3站立訓練

站立訓練是植物狀態患者不可缺少的康復內容，對于保持血管調節功能、維持軀干、下肢負重肌群的張力、預防骨質疏松、促進排便均有積極意義。站立訓練應遵循臥位→坐位→站立循序漸進的原則。每個角度的適應性訓練一般為1～2周，每次30min，每日2次。當患者已能在站立床上完全直立后，每日的站立訓練仍要堅持。

3機理探討

中醫學中沒有持續性植物狀態這一名詞，也沒有具體的描述，相關論述散見在中醫文獻“神昏”、“昏聵”、“昏迷”及“外感熱病”、“痰證”、“脫證”等論述中，將其歸屬于神昏范疇，認為是一種特殊類型的神昏，是繼發于中風、類中風、癡呆、顫證、腦外傷、外感熱病、毒邪犯腦等疾病后的一種特殊昏迷［5］。PVS總的病因病機是清竅失靈，神明失守［6］。導致神明失守的病理不外虛實兩大類，實證為邪蔽清竅，陰陽逆亂;虛證為正氣衰竭，神無所依。其病理關鍵在虛、瘀、痰三方面，多表現為虛實夾雜。因此，辨清虛實，虛則:益氣養血，充養腦髓;實則:滌痰祛瘀，開竅醒腦［7］?，F代研究表明，頭部針刺治療能引起大腦皮質相應區域的興奮和調節，改善腦循環，有利于腦部病灶的修復和神經系統中樞部位功能的重建［8］。運動區為大腦皮質中央前回在頭皮上的投影，屬局部取穴，因而針刺運動區對大腦皮質中央前回的功能－肢體運動功能和發音功能的恢復有良好的促進作用［9］。人中為督脈經上的要穴，專治昏迷，針刺人中可開竅啟閉，促醒元神;針刺舌穴可以疏通經絡、醒神開竅、調整臟腑功能［10］。四神針法取穴位于頭部百會穴四周。腦為神明之府，百會為諸陽之會，可督一身之正氣。針刺百會穴能較廣泛地調節腦功能［11］，通過針刺能改善頭部經脈氣血，繼而統調全身氣血，使陰陽平衡，心神得安?？烧{節臟腑氣機，使陰陽平衡，可取安神之效。

目前，關于PVS患者蘇醒的可能性及可能的機理暫沒有統一的認識，也沒有準確的神經系統定位。主要的學說有以下幾種:①神經細胞修復和再生學說:目前認為，彌漫性軸索損傷是導致腦損傷后植物狀態或嚴重神經功能障礙的最主要原因。嚴重腦損傷患者神經細胞損傷后可以引起軸突的側支芽生，對于那些未完全受損和一些功能喪失、但結構完整的神經元，經過積極的治療和康復處理，這些神經元的活性和功能完全可以恢復，使肢體功能再現。②腦循環血流增加［12］及再分配學說:外周感覺刺激、電刺激均可增加腦循環血流量，有利于神經細胞代謝及功能恢復，促進意識恢復，同時可影響腦內血流的分布，并不引起血流總體的絕對改變。③機體免疫及遞質［13］和受體學說:各種刺激治療可使PVS患者腦組織神經遞質系統代謝發生變化，增強神經細胞的代謝，促使神經功能的恢復。④上行網狀激活學說［14－15］:外周各種刺激通過神經反射激活直接激活上行網狀激活系統，引起神經遞質發生改變，提高神經細胞的興奮性，使處于抑制狀態的腦細胞重新蘇醒，并導致覺醒程度的增加，促使PVS患者意識的恢復。⑤神經旁路學說:早期、長期治療，同時經常幫助患者進行功能鍛煉;指導親屬在患者身旁多交流;反復播放病前喜愛的音樂等，有助于語言、運動的神經環路的建立。

4小結

盡管持續植物狀態在診斷、治療、發病機理和倫理上存在諸多的爭議和困惑，但廣大醫務工作者從未停止對“植物狀態”的探索和研究。如何進行植物狀態的康復治療呢?經過大量的臨床實踐和長期的摸索，綜合了傳統和現代康復技術，發揮中西醫結合優勢，因時因地因人制宜，在持續狀態的促醒治療逐漸形成了一套行之有效，經濟便捷的康復治療方案。該方案有助于PVS患者意識的恢復，減少并發癥的發生，提高其生存、生活質量，使其早日回歸社會，對減輕家庭和社會的負擔，降低致殘率、縮短住院時間具有重要現實意義。