中西醫(yī)聯(lián)合治療PVS的分析討論

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本文作者：田偉1,2 王征美1,2 孫嵐1,2 作者單位：1.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院 2.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院

近年來隨著社會救治體系、診斷技術和治療手段的發(fā)展，急診病人死亡率明顯降低，但同時也帶來了一個新的醫(yī)學和社會問題，出現(xiàn)大量持續(xù)性植物狀態(tài)(pvs)患者。據(jù)1998年的統(tǒng)計，我國PVS患者約7～10萬［1］，并且呈逐年遞增趨勢。此類患者死亡率高、致殘嚴重，而且目前還缺乏有效的治療方法，給社會及家庭帶來巨大的負擔，已成為國內(nèi)外嚴重關注的社會問題之一。PVS是一種不同于昏迷的特殊意識障礙，由Jennett［2］于1972年在首次提出。PVS特征是對自身和外界的認知完全喪失，存在睡眠－覺醒周期，不能執(zhí)行任何指令，下丘腦及腦干的功能基本保留。因此，如何促進PVS的意識恢復，提高其生活質(zhì)量，是近些年神經(jīng)康復研究的熱點。

1植物狀態(tài)的概念

植物狀態(tài)是指對自身及外界的認知功能完全喪失，呼之不應，不能與外界交流，有自發(fā)性或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視覺追蹤，可有自發(fā)、無意義哭笑，對疼痛刺激有回避動作，存在吮吸、咀嚼和吞咽等原始反射，大小便失禁，存在覺醒－睡眠周期。對于診斷PVS的最短時間，目前也未統(tǒng)一，日本學者主張植物狀態(tài)患者必須超過3個月才能診斷為PVS，有人主張傷后昏迷1年才能診斷為PVS，美國學者提出創(chuàng)傷或非創(chuàng)傷腦損傷后持續(xù)處于昏迷狀態(tài)1個月，即可診斷為PVS。

我國2001年南京《修訂的PVS診斷和療效評分標準》中，植物狀態(tài)持續(xù)1個月以上才能定為持續(xù)性植物狀態(tài)，而在吳江主編的《神經(jīng)病學》中持續(xù)植物狀態(tài)是指顱腦外傷后植物狀態(tài)持續(xù)12個月以上，非外傷性病因?qū)е碌闹参餇顟B(tài)持續(xù)3個月以上。在具體的臨床實踐中，我們主張摒棄是否是持續(xù)植物狀態(tài)的爭論，發(fā)揮中西醫(yī)結合的優(yōu)勢促醒存在意識障礙的患者。

2治療方法

2.1營養(yǎng)支持

PVS營養(yǎng)供給途徑分為腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩大類。根據(jù)患者的吞咽功能和胃動力情況、年齡、身高及營養(yǎng)狀況等確定喂養(yǎng)方式、熱能及食物供給量，選用普通勻漿飲食、營養(yǎng)餐(牛奶、纖維素、能全力、小米粥混合物)或腸內(nèi)全營養(yǎng)素［3］。如果胃腸功能良好，且無吞咽障礙者，可盡早開始經(jīng)口進食。一般在小腸吸收功能障礙或嚴重臟器衰竭時考慮使用腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)支持可增強機體抗損傷能力，減少并發(fā)癥及促進神經(jīng)功能恢復，營養(yǎng)支持是患者維持生命體征和基本體能的根本保證。

2.2藥物治療

2.2.1中醫(yī)中藥

早期患者常常伴有高熱，大便不通，中醫(yī)辨證為上焦熱盛，腑氣不通，可給予大承氣湯加減，意在通腑瀉熱，急下存陰。針對PVS病理關鍵是虛、瘀、痰三方面，可補虛、化瘀、化痰。(1)虛者，補腎益氣，腎主骨生髓，氣主動，氣行則血行，方用左歸丸加參芪。(2)瘀者，益氣活血化瘀，氣行則血行，方用補陽還五湯加蜈蚣、土鱉蟲等。(3)痰者，化痰開竅，方用溫膽湯加遠志、菖蒲等。(4)陰陽具虛，滋腎陰，補腎陽，開竅化痰，方用地黃飲子加減。中醫(yī)治療的特色:辨證施治，抓住事物的主要矛盾，虛則補之，實則瀉之。

2.2.2西藥治療

以改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、促進腦功能恢復的藥物為主:具體如下:口服甲鈷胺片，0.5mg，1日3次;奧拉西坦膠囊，0.8g，1日3次;鹽酸多奈哌齊，5mg，1日1次。馬來酸桂哌齊特，320mg靜脈點滴，1日1次;神經(jīng)節(jié)苷脂，100mg，靜脈點滴，1日1次。

2.3高壓氧治療

采用國產(chǎn)多人空氣加壓艙，治療壓力為0.2MPa，升壓20min，穩(wěn)壓吸氧80min(戴面罩吸氧，氧濃度99.2%～99.7%)，減壓20min，1/d，20次為1個療程，中間休息7天后再進人下1個療程，共3個療程。臨床實踐證實高壓氧可以:糾正腦缺氧，維持神經(jīng)細胞的能量供應;降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫;改善腦微循環(huán);改善腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能，促進患者覺醒。

2.4物理因子治療

2.4.1感官輸入性刺激治療

(1)視覺刺激:①早期患者臥位，可在其視野范圍內(nèi)放置靜止圖片或可移動聲光玩具等;②患者坐位，給患者強弱交替，色彩變化，位置變化的視覺刺激，以便患者能對視覺刺激更加敏感，不易產(chǎn)生視覺疲勞，同時可以活動相關的眼部、面部、頸部肌肉;③結合聽覺刺激選擇適宜的電視節(jié)目;④患者條件允許盡早安排適當?shù)膽敉饣顒?，接觸環(huán)境及大自然，使患者可以從視覺、聽覺、嗅覺等多條信號通路進行獲得信息，以便其早日康復。

(2)聽覺刺激:①醫(yī)務人員及家屬進入病房時，都要多與患者進行情感溝通，如呼喚他的名字或多進行鼓勵;②開放式的音樂刺激，播放患者平時最喜愛的音樂、電視或輕松的廣播節(jié)目，音量以常人能聽清楚為宜，音樂的節(jié)奏最好是比較舒緩的，避免節(jié)奏強烈導致患者緊張，時間可以根據(jù)患者的具體情況而定，一般15min/次，全天進行數(shù)次，不建議帶上耳機;③給予患者一定指令性語言，這對患者早期認知康復有一定作用。

(3)味覺刺激:①患者存在吞咽困難，可用棉簽蘸上不同食物刺激舌部味蕾開始味覺刺激;②患者無吞咽困難可以將含有各種味道液體少量經(jīng)口喂入;③在日常生活可進行口腔刺激，可用長棉簽刺激舌根部，誘導患者伸舌;④對嘴唇和口周進行刺激，當患者對刺激出現(xiàn)撅起、閉合嘴唇及逃避刺激的反應時，可逐漸增加刺激，降低防御反應，提高覺醒水平。注意在治療過程中切勿操之過急，以免患者誤吸造成肺部感染。一般3次/d。

(4)嗅覺刺激:定時將各種水果、鮮花、風油精及患者最喜歡的食物放到患者鼻旁，每天數(shù)次，刺激時間不易過長，一般為15s。減少刺激氣味的物品，以免造成患者緊張焦慮情緒，進而影響患者的康復。

(5)深淺感覺刺激:可以引起興奮反應(能得到想要的反應)和抑制反應(干擾興奮的反應)。①家屬不定時的撫摸、按摩;②四肢末端冷熱交替刺激;③如果患者可以保持坐位，可給予足部中藥泡洗和按摩;④早期不主張強刺激，以免患者過于緊張，從而導致肌張力增加。

2.4.2重復性經(jīng)顱磁刺激

以磁信號無衰減地透過顱骨而刺激到大腦神經(jīng)，隨著技術的發(fā)展，具有連續(xù)可調(diào)重復刺激的經(jīng)顱磁刺激(rTMS)出現(xiàn)，目前在臨床神經(jīng)康復領域獲得越來越多的認可。它主要通過不同的頻率來達到治療目的，早期肌張力低下時，可選用高頻(＞1Hz)主要是興奮的作用，而肌張力逐漸升高后，選用低頻(≤1Hz)則是抑制的作用。每次治療30min，每天1次，10次為1個療程。

2.5針灸治療

針灸采用醒腦開竅針法［4］與扶正補虛針刺法相結合對患者進行治療。醒腦開竅針法選取百會、四神聰、人中、印堂、攢竹、內(nèi)關、合谷、涌泉;扶正補虛針刺法選中脘、天樞、氣海、關元、足三里、三陰交等穴。以30號1寸或1.5寸毫針進行針刺。將攢竹、內(nèi)關、合谷、涌泉穴分別連接G－6805電針儀，頻率8～13Hz，疏密波，調(diào)整刺激強度，由小變大，瞬間到達最大，然后停頓1～3s，然后將強度變小，重復5～10次后，將刺激強度調(diào)整為“以局部可見肌肉隨脈沖頻率抽動”為度，再刺激30min其余各穴留針30min，每日針刺1次，10天為1個療程，休息3～5天后再進行下1個療程。

2.6運動療法(PT)

進入植物狀態(tài)后(甚至可以說意識喪失后)要積極進行早期功能訓練，預防并發(fā)癥和繼發(fā)性損害。一般每小于2h更換一次體位，以預防壓瘡、肺部感染及病理模式的發(fā)生。

2.6.1床上良姿位擺放

是早期抗痙攣治療的措施之一。良姿位能預防和減輕上肢屈肌、下肢伸肌的典型痙攣模式，為下一步運動功能的恢復奠定基礎。

2.6.2早期的肢體被動活動

如病情較穩(wěn)定，在生命征穩(wěn)定后第3～4日起患肢所有的關節(jié)都應做全范圍的關節(jié)被動運動，以防關節(jié)攣縮。每日2～3次，被動活動時，配合聲音“屈、伸、用力”等?；顒禹樞驈拇箨P節(jié)到小關節(jié)循序漸進，緩慢進行，切忌粗暴，直到主動運動恢復。如患者存在主動運動，應該促進其主動運動，同時避免病理模式形成。

2.6.3站立訓練

站立訓練是植物狀態(tài)患者不可缺少的康復內(nèi)容，對于保持血管調(diào)節(jié)功能、維持軀干、下肢負重肌群的張力、預防骨質(zhì)疏松、促進排便均有積極意義。站立訓練應遵循臥位→坐位→站立循序漸進的原則。每個角度的適應性訓練一般為1～2周，每次30min，每日2次。當患者已能在站立床上完全直立后，每日的站立訓練仍要堅持。

3機理探討

中醫(yī)學中沒有持續(xù)性植物狀態(tài)這一名詞，也沒有具體的描述，相關論述散見在中醫(yī)文獻“神昏”、“昏聵”、“昏迷”及“外感熱病”、“痰證”、“脫證”等論述中，將其歸屬于神昏范疇，認為是一種特殊類型的神昏，是繼發(fā)于中風、類中風、癡呆、顫證、腦外傷、外感熱病、毒邪犯腦等疾病后的一種特殊昏迷［5］。PVS總的病因病機是清竅失靈，神明失守［6］。導致神明失守的病理不外虛實兩大類，實證為邪蔽清竅，陰陽逆亂;虛證為正氣衰竭，神無所依。其病理關鍵在虛、瘀、痰三方面，多表現(xiàn)為虛實夾雜。因此，辨清虛實，虛則:益氣養(yǎng)血，充養(yǎng)腦髓;實則:滌痰祛瘀，開竅醒腦［7］?，F(xiàn)代研究表明，頭部針刺治療能引起大腦皮質(zhì)相應區(qū)域的興奮和調(diào)節(jié)，改善腦循環(huán)，有利于腦部病灶的修復和神經(jīng)系統(tǒng)中樞部位功能的重建［8］。運動區(qū)為大腦皮質(zhì)中央前回在頭皮上的投影，屬局部取穴，因而針刺運動區(qū)對大腦皮質(zhì)中央前回的功能－肢體運動功能和發(fā)音功能的恢復有良好的促進作用［9］。人中為督脈經(jīng)上的要穴，專治昏迷，針刺人中可開竅啟閉，促醒元神;針刺舌穴可以疏通經(jīng)絡、醒神開竅、調(diào)整臟腑功能［10］。四神針法取穴位于頭部百會穴四周。腦為神明之府，百會為諸陽之會，可督一身之正氣。針刺百會穴能較廣泛地調(diào)節(jié)腦功能［11］，通過針刺能改善頭部經(jīng)脈氣血，繼而統(tǒng)調(diào)全身氣血，使陰陽平衡，心神得安?？烧{(diào)節(jié)臟腑氣機，使陰陽平衡，可取安神之效。

目前，關于PVS患者蘇醒的可能性及可能的機理暫沒有統(tǒng)一的認識，也沒有準確的神經(jīng)系統(tǒng)定位。主要的學說有以下幾種:①神經(jīng)細胞修復和再生學說:目前認為，彌漫性軸索損傷是導致腦損傷后植物狀態(tài)或嚴重神經(jīng)功能障礙的最主要原因。嚴重腦損傷患者神經(jīng)細胞損傷后可以引起軸突的側(cè)支芽生，對于那些未完全受損和一些功能喪失、但結構完整的神經(jīng)元，經(jīng)過積極的治療和康復處理，這些神經(jīng)元的活性和功能完全可以恢復，使肢體功能再現(xiàn)。②腦循環(huán)血流增加［12］及再分配學說:外周感覺刺激、電刺激均可增加腦循環(huán)血流量，有利于神經(jīng)細胞代謝及功能恢復，促進意識恢復，同時可影響腦內(nèi)血流的分布，并不引起血流總體的絕對改變。③機體免疫及遞質(zhì)［13］和受體學說:各種刺激治療可使PVS患者腦組織神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)代謝發(fā)生變化，增強神經(jīng)細胞的代謝，促使神經(jīng)功能的恢復。④上行網(wǎng)狀激活學說［14－15］:外周各種刺激通過神經(jīng)反射激活直接激活上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，引起神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變，提高神經(jīng)細胞的興奮性，使處于抑制狀態(tài)的腦細胞重新蘇醒，并導致覺醒程度的增加，促使PVS患者意識的恢復。⑤神經(jīng)旁路學說:早期、長期治療，同時經(jīng)常幫助患者進行功能鍛煉;指導親屬在患者身旁多交流;反復播放病前喜愛的音樂等，有助于語言、運動的神經(jīng)環(huán)路的建立。

4小結

盡管持續(xù)植物狀態(tài)在診斷、治療、發(fā)病機理和倫理上存在諸多的爭議和困惑，但廣大醫(yī)務工作者從未停止對“植物狀態(tài)”的探索和研究。如何進行植物狀態(tài)的康復治療呢?經(jīng)過大量的臨床實踐和長期的摸索，綜合了傳統(tǒng)和現(xiàn)代康復技術，發(fā)揮中西醫(yī)結合優(yōu)勢，因時因地因人制宜，在持續(xù)狀態(tài)的促醒治療逐漸形成了一套行之有效，經(jīng)濟便捷的康復治療方案。該方案有助于PVS患者意識的恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高其生存、生活質(zhì)量，使其早日回歸社會，對減輕家庭和社會的負擔，降低致殘率、縮短住院時間具有重要現(xiàn)實意義。