潰瘍中醫(yī)醫(yī)治評價
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本文作者：李巖 王垂杰 作者單位：遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院消化科
遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院消化科作為國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點專科脾胃病協(xié)作組胃瘍(消化性潰瘍)協(xié)作分組組長單位，按照中管局要求，帶領(lǐng)9家組員單位，對各自胃瘍(消化性潰瘍)的中醫(yī)治療進行總結(jié)，并撰寫出各自單位的胃瘍(消化性潰瘍)的中醫(yī)診療方案。在此過程中，對全國各地的消化性潰瘍的中醫(yī)治療有了整體上的把握。中醫(yī)治療消化性潰瘍方法多樣，在提高潰瘍愈合質(zhì)量，減少潰瘍復發(fā)上具有優(yōu)勢。在此，對各地的消化性潰瘍中醫(yī)治療方法進行評價分析，以期對臨床治療起到指導作用。
1中醫(yī)治療方法評價分析
對于胃脘痛(消化性潰瘍)的治療，各協(xié)作組單位以中醫(yī)辨證分型，中藥湯劑口服治療為主(或協(xié)定方，或經(jīng)方)，或是隨證加減，或是隨癥加減，或是在治療過程中結(jié)合微觀辨證，根據(jù)胃鏡情況進行加減。匯總各單位分型，共有肝胃氣滯，寒熱夾雜，脾胃虛寒，胃陰虧虛，瘀血停滯，濕郁脾胃，肝胃郁熱，胃氣壅滯，濁毒內(nèi)蘊九型。其中以肝胃氣滯，脾胃虛寒(弱)，胃陰虧虛，瘀血停滯，脾胃濕熱五型最為多見，除中藥湯劑口服治療外，各單位均有中成藥配合各證型口服治療(或為院內(nèi)制劑，或為上市藥物)。
除了口服湯藥治療，各單位均積極采用外治法進行治療:(1)針灸治療，辨證取穴;(2)艾灸療法;(3)穴位注射:黃芪針1～2mL，雙足三里穴位注射每日1次;15天1個療程;(4)中藥穴位貼敷，(或辨證取穴，中藥穴位貼敷，15天1個療程，或春秋兩季穴位貼敷)。采用“冬病夏治，脾胃敷貼”:三伏天，中藥貼劑中脘、神闕、胃俞、腸俞、關(guān)元穴貼敷，預防冬季頻頻發(fā)病，緩解癥狀;胃寧貼膏穴位貼敷法:胃寧貼膏穴位貼敷法:每年春分和秋分前后3天，選取中脘、上脘、胃俞、脾俞四穴，應用健脾化瘀，行氣止痛中藥貼敷。(5)對于脾胃虛寒證，采用中藥熱奄包治療(中藥TDP離子導入)每日1次，15天1個療程。(注:熱奄包組成:花椒15g，肉歸15g，紅花10g，白芷30g，益母草30g，陳皮30g，細辛5g，霍香20g)。(6)對于濕熱重者，予中藥直腸滴入，或中藥結(jié)腸灌洗治療。(7)穴位埋線療法:主穴:第8～12胸椎棘突兩旁反射區(qū)為主(一般每側(cè)埋4個穴位)。配穴:(1)痰瘀阻滯，寒熱錯雜證:足三里，三陰交。(2)濕郁脾胃證:中脘、天樞、上巨虛。(3)肝氣犯胃證:期門、陽陵泉。(4)肝胃郁熱證:上巨虛、下巨虛。(5)瘀血停滯證:梁丘、下巨虛。(6)胃陰虧虛證:豐隆。(7)脾胃虛寒證:關(guān)元、氣海、中脘。療程:10天1次，一般治療4～5次。(8)拔罐治療。(9)直腸滴入，中藥結(jié)腸灌洗治療。(10)采用耳穴療法治療消化性潰瘍，用皮內(nèi)針或王不留行籽對準已選好的耳穴貼敷，然后稍加壓力按壓1～2min，一般為單耳取穴，兩耳輪換，每日自行按壓耳穴3～4次，留針3～5天，5次為1個療程，療程間隔3～5天，可繼續(xù)進行第2個療程。(11)足浴療法。(12)采用經(jīng)內(nèi)鏡噴灑錫類散凝膠治療消化性潰瘍，內(nèi)鏡下噴灑微米大黃炭凝膠劑治療上消化道出血。(13)采用中西醫(yī)結(jié)合經(jīng)內(nèi)鏡治療:通過內(nèi)鏡對潰瘍面進行清創(chuàng)、沖洗，即通過細胞刷刷除，清洗潰瘍表面的壞死組織，在潰瘍周圍分4～6個點，注射潰瘍1號(院內(nèi)制劑)，最后在清創(chuàng)后的潰瘍表面撒布具有祛腐生肌作用的中藥潰瘍2號(院內(nèi)制劑)，每周治療1次，連續(xù)2次。
在消化性潰瘍活動期進行積極治療外，更是提出了應積極進行抗復發(fā)治療:在潰瘍愈合，癥狀消失后，建議以中藥煎劑鞏固治療2周。之后，口服甘楞散(5g日2次口服)3～6個月，同時脾胃虛弱者可配健胃愈瘍片:4片，日3次口服;肝胃不和者配舒導片(5片日3次);肝胃郁熱者配消灼散(5g日2次口服)。同時，建議患者每年春分服用舒導片1～2個月，秋分服用甘楞散1～2個月。以提高潰瘍的愈合質(zhì)量，減少潰瘍復發(fā)。
2中西醫(yī)治療優(yōu)勢比較
隨著H2受體阻滯劑及質(zhì)子泵抑制劑的相繼問世，幽門螺桿菌(Hp)與消化性潰瘍關(guān)系的明確及抗Hp治療的普遍開展，使?jié)兊闹斡蚀鬄樘岣撸鲅?、穿孔、梗阻、癌變等并發(fā)癥顯著減少，但潰瘍的復發(fā)問題仍沒有得到根本解決，消化性潰瘍的自然復發(fā)率較高，經(jīng)成功Hp根治后，復發(fā)率可降為3%～7%;如Hp根治失敗，則潰瘍的復發(fā)率復發(fā)率依然很高?，F(xiàn)代醫(yī)學目前尚缺乏抗?jié)儚桶l(fā)的藥物，應用質(zhì)子泵抑制劑治療，潰瘍可以快速愈合，但潰瘍愈合質(zhì)量欠佳，僅達到“愈合”，未達到“治愈”，這也注定了消化性潰瘍的高復發(fā)率。而中醫(yī)藥從整體調(diào)節(jié)出發(fā)，利用復方多環(huán)節(jié)、多途徑的作用機制，在Hp的根除率、提高潰瘍愈合質(zhì)量和抗復發(fā)方面，有著較為明顯的優(yōu)勢。
所以，在胃脘痛(消化性潰瘍)的治療中，應該是中醫(yī)、西醫(yī)并重;中醫(yī)、西醫(yī)結(jié)合。采取辨病與辨證相結(jié)合，局部治療與整體調(diào)理并進，以中醫(yī)辨證論治為主體，并結(jié)合現(xiàn)代藥理學的研究成果來組方用藥。充分利用中醫(yī)藥整體多靶點調(diào)節(jié)與西藥快速強有力的單靶點調(diào)節(jié)等優(yōu)點，共同起到抑酸、抗Hp、提高潰瘍愈合質(zhì)量的效果，從而促進消化性潰瘍的愈合。
3治療難點分析
(1)如何預防潰瘍病的復發(fā)是目前治療的難點。隨著新型H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑應用于臨床，潰瘍病的近期愈合率大大提高，但潰瘍愈合質(zhì)量差，停藥后極易復發(fā)是其不足之處。消化性潰瘍的自然復發(fā)率較高，經(jīng)成功Hp根治后，復發(fā)率可降為3%～7%，如Hp根治失敗，則潰瘍的復發(fā)率可達到60%～95%［1－2］。對于消化性潰瘍的治療重點在于緩解癥狀、促進愈合、預防復發(fā)和防治并發(fā)癥。治療的手段不外是抵抗致潰瘍的攻擊因子和增強胃、十二指腸黏膜的保護因子。目前，西醫(yī)藥對緩解癥狀，促進愈合方面已有顯著的療效，但潰瘍的高復發(fā)率尚無有效手段加以控制。(2)幽門螺旋桿菌的根治是治療難點。近些年，西藥抗Hp治療的耐藥性問題和抗生素的聯(lián)合大量應用導致腸道正常菌群失調(diào)，從而導致的一系列臨床問題逐漸顯現(xiàn)出來。(3)中藥緩解疼痛雖有較好療效，但是存在著起效時間緩慢等等不足之處。質(zhì)子泵抑制劑等強效抑酸劑的應用使得胃內(nèi)PH值迅速升高，緩解疼痛的作用迅速，但是質(zhì)子泵抑制劑在使得胃內(nèi)PH值迅速升高的同時，亦是使過路菌大量繁殖的原因之一，以上原因致腸道微生態(tài)環(huán)境發(fā)生不良變化，出現(xiàn)腹脹、納差、腹瀉及便秘等一系列消化道癥狀。很多中藥制劑在抑酸止痛，緩解胃痛，解決納差、腹瀉等癥狀方面雖有較好療效，但存在著起效時間緩慢等不足之處。
4應對策略與思路
(1)中醫(yī)研究的主攻方向應在提高潰瘍愈合質(zhì)量，降低復發(fā)率上取得突破，應根據(jù)潰瘍病發(fā)病的季節(jié)特點和規(guī)律采取中醫(yī)外治療法，進行抗復發(fā)的預防治療，從而達到“治未病”目的。(2)針對幽門螺旋桿菌的根治困難這一難點，可以先期開展中藥復方的體外藥物篩選以優(yōu)化組方，運用均勻設計的方法通過體外實驗選出療效較好的藥物配比，在此基礎上進行相應復方的體內(nèi)藥效學及作用機制研究，從而找出療效確切、服用方便、無毒副作用的中藥制劑應用于臨床。(3)積極開展止痛中藥的臨床篩選，在正常治療消化性潰瘍的基礎上，加用這些可以止痛的中藥來緩解疼痛，是非常好的解決中藥緩解疼痛緩慢的方法。