中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的路徑
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以中醫(yī)藥學(xué)為主體，融合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果與技術(shù)方法，創(chuàng)新中醫(yī)藥臨床診療模式，豐富中醫(yī)藥理論體系，是現(xiàn)階段中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展的一大重要方向。然而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下的中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新工作還存在中醫(yī)傳統(tǒng)辨治模式與現(xiàn)代疾病臨床診療難以有機融合、中醫(yī)宏觀辨治思路與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀理化指標(biāo)不能精準(zhǔn)對接兩個關(guān)鍵問題需要解決，據(jù)此提出“兩個重構(gòu)”（即重構(gòu)現(xiàn)代中醫(yī)診療體系與重構(gòu)現(xiàn)代中醫(yī)本草體系）理論框架并對其內(nèi)涵、目的、方法及意義進(jìn)行了系統(tǒng)闡釋。認(rèn)為通過借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病認(rèn)知，繼承傳統(tǒng)中醫(yī)審病思維，對現(xiàn)代疾病進(jìn)行中醫(yī)的分類分期分證，進(jìn)而可實現(xiàn)現(xiàn)代中醫(yī)診療體系的重構(gòu)；同時通過吸納現(xiàn)代藥理研究成果，融匯中藥傳統(tǒng)功效認(rèn)識，構(gòu)建方藥量效理論框架推動現(xiàn)代中醫(yī)本草體系的重構(gòu)。“兩個重構(gòu)”的實現(xiàn)可在繼承并發(fā)揚中醫(yī)調(diào)態(tài)優(yōu)勢的前提下，突破傳統(tǒng)辨證論治局限性，提高中醫(yī)對現(xiàn)代疾病臨床診療的精準(zhǔn)性，是推動中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的重要路徑。
［關(guān)鍵詞］診療體系；本草體系；重構(gòu)；中醫(yī)藥；傳承創(chuàng)新發(fā)展
現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步為中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展帶來了歷史性的機遇與挑戰(zhàn)。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下，基于診斷標(biāo)準(zhǔn)明確的現(xiàn)代疾病，面對患者改善疾病客觀指標(biāo)的迫切需求，如何在充分繼承和發(fā)揚中醫(yī)藥學(xué)傳統(tǒng)優(yōu)勢的前提下，走好現(xiàn)代中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展道路，實現(xiàn)中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的互融互通、協(xié)調(diào)發(fā)展，是當(dāng)代中醫(yī)人面臨的一道難題。為此我們創(chuàng)新性地提出了“兩個重構(gòu)”理論框架，即“重構(gòu)現(xiàn)代中醫(yī)診療體系”和“重構(gòu)現(xiàn)代中醫(yī)本草體系”［1］，在保留傳統(tǒng)中醫(yī)宏觀辨證與中藥性味功效認(rèn)知的基礎(chǔ)上，突破傳統(tǒng)辨證論治的局限性，提高中醫(yī)臨床辨治的精準(zhǔn)性，搭建“病證結(jié)合”與“宏觀微觀結(jié)合”的兩座中西醫(yī)融合匯通之橋。本文將通過分析現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下，中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展過程中面臨的問題，系統(tǒng)闡釋實現(xiàn)“兩個重構(gòu)”的目的、方法及意義，以期為現(xiàn)代中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展提供理論參考。
1中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展需要實現(xiàn)“兩個重構(gòu)”
1.1中醫(yī)傳統(tǒng)辨治模式與現(xiàn)代疾病臨床診療難以有機融合
“辨證論治”是中醫(yī)學(xué)的基本特點，它要求醫(yī)者在充分獲取四診信息的基礎(chǔ)上，運用八綱、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血等經(jīng)典辨證方法來構(gòu)建疾病某一階段的“證”，進(jìn)而確定治則治法并據(jù)此選方用藥。以辨證論治為核心的中醫(yī)疾病診療模式使中醫(yī)在調(diào)整患者整體功能狀態(tài)、改善臨床癥狀以及治療一些病因不明、難以診斷的疾病時具有顯著優(yōu)勢。但其突出的“刻下性”與“個體性”也在一定程度上限制了中醫(yī)學(xué)對疾病全周期發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識及群體化診治策略的制定。目前中醫(yī)學(xué)對許多現(xiàn)代疾病的認(rèn)識仍然不足，突出表現(xiàn)在中醫(yī)疾病命名方面規(guī)范性不夠。臨床上，“病”“證”“癥”互相通用、混雜不清的情況屢見不鮮，如“咳嗽”“頭痛”既可以是癥狀又可以是病名，這也使得中醫(yī)病名與西醫(yī)病名之間難以實現(xiàn)直接對接，最后導(dǎo)致一個中醫(yī)病名可以對應(yīng)多個西醫(yī)疾病、一個西醫(yī)疾病可隸屬多種中醫(yī)病名的情況［2］。因此，對于接受傳統(tǒng)中醫(yī)辨病辨證診療體系教育的中醫(yī)從業(yè)者而言，面對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)明確診斷的疾病，若不考慮西醫(yī)診斷，直接辨證論治，則只能著眼當(dāng)下患者表現(xiàn)的癥狀，而忽視對疾病發(fā)展的動態(tài)把握和整體防治；或雖考慮西醫(yī)疾病診斷，在傳統(tǒng)中醫(yī)疾病認(rèn)識體系中又難以找到能與現(xiàn)代疾病直接對應(yīng)的中醫(yī)藥防治方法。為了解決這一問題，部分醫(yī)者選擇直接將西醫(yī)臨床診斷機械套用中醫(yī)病名，如將“糖尿病”等同于“消渴”，將“冠心病心絞痛”等同于“胸痹”，從而試圖將傳統(tǒng)病名下中醫(yī)藥防治相關(guān)疾病的思路和方法移植到所對應(yīng)現(xiàn)代疾病的診療中，嘗試建立中西醫(yī)之間的對應(yīng)渠道。但因為只是截取了現(xiàn)代疾病某一發(fā)展階段來進(jìn)行中西醫(yī)的機械對應(yīng)，尚不能完全體現(xiàn)出疾病的整體發(fā)展規(guī)律和防治思路，因而難以系統(tǒng)化地指導(dǎo)現(xiàn)代疾病的中醫(yī)治療。因此，要想實現(xiàn)中醫(yī)學(xué)創(chuàng)新發(fā)展，使“古方”可以治“今病”，必須吸納現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病認(rèn)知，突破中醫(yī)傳統(tǒng)辨治模式的局限，運用中醫(yī)思維重新認(rèn)識現(xiàn)代疾病并建立新的現(xiàn)代中醫(yī)診療體系。
1.2中醫(yī)宏觀辨治思路與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀理化指標(biāo)難以精準(zhǔn)對接
“整體觀”是中醫(yī)理論的另一特點。一直以來，中醫(yī)學(xué)都強調(diào)將人體作為一個整體，利用藥物的偏性調(diào)整患病人體的偏態(tài)，通過調(diào)動人體的自調(diào)節(jié)、自修復(fù)、自平衡的能力，起到恢復(fù)機體正常生理功能的作用，此即“宏觀調(diào)態(tài)”［3］。這一理念也是中醫(yī)辨治的優(yōu)勢所在。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對機體結(jié)構(gòu)、功能和病理變化的認(rèn)識層面已逐漸由宏觀走向微觀，影像、生化、免疫、病理等微觀指標(biāo)逐漸替代宏觀的臨床癥狀，成為許多疾病診斷和療效判定的標(biāo)準(zhǔn)。單純從宏觀調(diào)態(tài)入手的中醫(yī)治療，往往不能對微觀指標(biāo)起到直接調(diào)整的作用，這也導(dǎo)致臨床中醫(yī)師在治療一些早期以指標(biāo)異常為突出表現(xiàn)的疾病或者面對疾病的典型病理指標(biāo)時，感到臨床選方用藥沒有抓手，宏觀辨證難以精準(zhǔn)起效。對此，沈自尹教授首先提出了“微觀與宏觀辨證結(jié)合模式”［4］，強調(diào)在臨床收集辨證素材的過程中引進(jìn)現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理化檢查、超聲、影像等檢查結(jié)果作為辨證的依據(jù)，進(jìn)而延伸傳統(tǒng)中醫(yī)四診的廣度和深度，進(jìn)一步豐富了中醫(yī)辨證的內(nèi)涵。辨證論治的最終目的在于尋求與治療相對應(yīng)的方藥［5］。目前傳統(tǒng)的中藥性味歸經(jīng)、功效主治等認(rèn)識仍然依托于宏觀的中醫(yī)辨證理論體系，以改善疾病的癥狀和證候為目標(biāo)，難以適配微觀理化指標(biāo)診療的臨床應(yīng)用場景，傳統(tǒng)方藥與現(xiàn)代指標(biāo)之間尚缺乏直接的藥理和藥效關(guān)系。故而需要重新構(gòu)建現(xiàn)代中醫(yī)本草體系，探索中藥的微觀治療靶點，豐富傳統(tǒng)本草認(rèn)知，以支持真正“宏觀與微觀”結(jié)合的“證-治-方-藥-效”一體化辨治。
2中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展如何實現(xiàn)“兩個重構(gòu)”
中醫(yī)藥擁有悠久的歷史和完備的理論體系，要打破傳統(tǒng)診療模式，推進(jìn)改革創(chuàng)新，絕非易事。應(yīng)在充分繼承和發(fā)揚傳統(tǒng)優(yōu)勢的同時實現(xiàn)診療體系和本草體系的重構(gòu)，推動中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展。
2.1重構(gòu)現(xiàn)代中醫(yī)診療體系，突破傳統(tǒng)疾病認(rèn)知
2.1.1借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病認(rèn)知，全面把握疾病發(fā)展規(guī)律
突破中醫(yī)傳統(tǒng)疾病認(rèn)識，需要借助先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)和研究手段。對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已研究的較為深入和成熟的疾病，應(yīng)充分借鑒吸納其臨床診斷方法與群體化研究成果，立足中醫(yī)思維方法，對疾病進(jìn)行全程、全面的再認(rèn)識，厘清疾病發(fā)展規(guī)律，深化中醫(yī)疾病認(rèn)識，以彌補中醫(yī)傳統(tǒng)診療模式的不足。以糖尿病為例，古人觀察到此類患者以多食、多飲、多尿、消瘦癥狀為特點，因此命名為“消渴”。然而，一方面，存在“消渴”癥狀的疾病還有甲狀腺功能亢進(jìn)、尿崩癥等，其治療方法與糖尿病截然不同；另一方面，現(xiàn)代糖尿病的診斷以血糖水平為準(zhǔn)，診療手段的進(jìn)步使現(xiàn)代糖尿病的確診時間較古代消渴大大提前。大樣本臨床流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)已證實，處在糖尿病早中期的患者多以實證的肥胖、超重為主［6］，而消渴病機多強調(diào)“氣陰虧虛”，故以消渴論治糖尿病僅能覆蓋糖尿病中晚期的病機特點。同時，現(xiàn)代病理研究已充分表明，糖尿病自發(fā)病起即存在對血管、神經(jīng)的損害，若沒有及時干預(yù)，久病入絡(luò)，絡(luò)損及脈，后期將出現(xiàn)糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病等多種神經(jīng)血管并發(fā)癥［7］，但目前中醫(yī)臨床仍主要將這一病變歸屬消渴之后的并病階段，使得中醫(yī)藥失去了早期干預(yù)的先機。因此，改變糖尿病與“消渴”直接對應(yīng)的機械認(rèn)識，借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對糖尿病的認(rèn)知，運用中醫(yī)思維，重新全面審視并把握糖尿病的中醫(yī)病變規(guī)律迫在眉睫。
2.1.2繼承傳統(tǒng)中醫(yī)審病思維，充分突出宏觀調(diào)態(tài)優(yōu)勢
借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，并不意味著拋棄中醫(yī)傳統(tǒng)思維方式；相反，更應(yīng)該在充分挖掘經(jīng)典古籍，傳承前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，守正創(chuàng)新，融匯新知，用中醫(yī)思維方式重新認(rèn)識現(xiàn)代疾病并用中醫(yī)藥術(shù)語重新進(jìn)行論述。如將傳染性非典型肺炎（severeacuterespiratorysyndrome，SARS）命名為“肺毒疫”［8］，將新型冠狀病毒感染（coronavirusdisease2019，COVID-19）命名為“寒濕疫”［9］，二者均屬烈性傳染病故以“疫”名之，前者強調(diào)了病位和病機，后者則突出了病邪性質(zhì)。又如將糖尿病命名為“糖絡(luò)病”，“糖”即血糖升高，“絡(luò)”即絡(luò)脈損傷，強調(diào)了糖尿病中醫(yī)治療當(dāng)全程貫穿降糖治絡(luò)的思想［10］。由此可見，通過對現(xiàn)代疾病重新進(jìn)行中醫(yī)賦名，不僅可以使其中醫(yī)病理病機一目了然，同時也有助于臨床工作者把握疾病的中醫(yī)辨治要點。此外，依據(jù)現(xiàn)代疾病病理演變規(guī)律對疾病重新進(jìn)行中醫(yī)的“分類分期分證”也是重構(gòu)中醫(yī)診療體系的重要途徑［11］。所謂分類，乃根據(jù)患者表現(xiàn)的不同臨床特點對疾病進(jìn)行橫向的亞型區(qū)分，這種區(qū)分可能來源于現(xiàn)代的臨床認(rèn)知，也可能啟發(fā)于古人的經(jīng)驗總結(jié)，其最終目的是區(qū)別不同病理特點的患者，使治療更具有針對性；所謂分期，則是對疾病全程的不同階段從時間軸上縱向區(qū)分，通過抽提疾病發(fā)展各階段的中醫(yī)核心病機要素，實現(xiàn)對疾病時空變化規(guī)律的把握。分類分期后，患者所處的階段及病因、預(yù)后已經(jīng)明了。以此為基礎(chǔ)，再進(jìn)行各階段的分證施治，在發(fā)揮中醫(yī)宏觀調(diào)態(tài)優(yōu)勢的同時“先安未受邪之地”，實現(xiàn)對疾病下一步演變的預(yù)防。如本團隊以《黃帝內(nèi)經(jīng)》脾癉、消癉作為理論依據(jù)，將“糖絡(luò)病”分為胖型（脾癉）和瘦型（消癉）兩類，并總結(jié)疾病核心病機演變規(guī)律，將糖尿病前期、早期、中期和并發(fā)癥期總結(jié)為郁、熱、虛、損四態(tài)，在“早期治絡(luò)、全程治絡(luò)”基礎(chǔ)上，分別總結(jié)各階段證候類型并予以辨證施治，以此為糖尿病重新構(gòu)建了一套完整的符合中醫(yī)理論的診療體系，從橫向（分類、分證）和縱向（疾病發(fā)展時間軸）把握全局，實現(xiàn)對疾病的全面認(rèn)識［12］。
2.2重構(gòu)現(xiàn)代中醫(yī)本草體系，實現(xiàn)中醫(yī)精準(zhǔn)打靶
2.2.1吸納現(xiàn)代藥理研究成果，融匯中藥傳統(tǒng)功效認(rèn)識
要提高中藥對微觀指標(biāo)如臨床理化檢查、影像學(xué)檢查等的靶向性，需要尋找“標(biāo)靶”藥，即可以針對性改善現(xiàn)代臨床指標(biāo)的中藥，這樣的藥物功效認(rèn)識，古籍難覓，唯向今求。新中國成立以來，我國組織開展了大量的中藥藥理研究，并取得了令人矚目的成績，隨著青蒿素等中藥單體被人們提取和認(rèn)知，許多中藥的現(xiàn)代藥理、藥效作用也逐漸明晰。這些現(xiàn)代藥理研究成果為尋找中醫(yī)臨床“標(biāo)靶”藥提供了巨大的資源。但是，中藥的使用首先應(yīng)當(dāng)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下進(jìn)行，因此重構(gòu)現(xiàn)代中醫(yī)本草體系強調(diào)要將中藥藥理研究成果回歸中醫(yī)思維，整合中藥藥理靶點與中醫(yī)傳統(tǒng)藥性理論，豐富并完善中藥的現(xiàn)代認(rèn)知，使本草同時擁有宏觀的藥性功效屬性與微觀的藥理靶點屬性（即態(tài)靶同調(diào)性），以便提高臨床選方用藥的靶向性和精準(zhǔn)度，同時也有助于驗證中藥藥理研究成果的可靠性。例如現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)桑葉、黃連、知母等中藥的主要成分均具有良好的降糖效果［13］，其中桑葉取自樹梢，為輕清之品，具有疏散風(fēng)熱、清肺潤燥、平抑肝陽等功效，恰合糖尿病“郁態(tài)”階段患者肝氣不舒、上焦郁熱的特點；而黃連歸肝、胃、大腸經(jīng)，可清熱燥濕、瀉火解毒，故尤適用于“熱態(tài)”階段辨證為肝胃郁熱、胃腸實熱、腸道濕熱證的患者；但若患者病程較長進(jìn)入糖尿病“虛態(tài)”階段，此時火熱耗傷津液，導(dǎo)致氣陰兩虛，臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)口渴多飲、多食、多尿的“三消”癥狀，則可選用知母、生地黃、天花粉等甘寒之品，在滋陰清熱的同時起到降糖止渴的作用［13］，如此便可實現(xiàn)中醫(yī)“態(tài)靶同調(diào)”的精準(zhǔn)治療。
2.2.2構(gòu)建方藥量效理論框架，實現(xiàn)臨床藥物精準(zhǔn)用量
王清任《醫(yī)林改錯》言：“藥味要緊，分量更要緊”。劑量是中醫(yī)臨床在確定理、法、方、藥后影響療效的關(guān)鍵因素。但目前中醫(yī)方藥量效理論缺乏系統(tǒng)研究、內(nèi)涵模糊，對臨床實踐的指導(dǎo)價值有限，也制約了方藥的有效開發(fā)及其產(chǎn)業(yè)化發(fā)展［14］。因此除了藥物功效靶點的精準(zhǔn)認(rèn)知外，“量-效”研究也是重構(gòu)本草體系過程中的一項重要課題，只有精準(zhǔn)的方藥劑量才能帶來精準(zhǔn)的療效。在這一點上，古人實則已積累了上千年的用藥經(jīng)驗，需要在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，總結(jié)分析歷代中醫(yī)臨床用藥經(jīng)驗，深入挖掘和考據(jù)經(jīng)典方劑的臨床劑量范圍和劑量使用特點，并通過現(xiàn)代臨床研究手段，結(jié)合藥理、藥效學(xué)等現(xiàn)代研究技術(shù)，探索中藥最佳劑量范圍，闡釋中藥量-效規(guī)律。例如，本團隊系統(tǒng)考證了《傷寒論》本源劑量，確證了經(jīng)方本源劑量為一兩等于13.8g［15］，并按此劑量分別選取代表性“急、危、重、難”四大類疾病開展臨床研究。通過文獻(xiàn)考據(jù)、藥物實測、重量比例、煎煮提取及臨床有效性及安全性分析等方法，最終提出經(jīng)方1兩在急危重難疾病中約折合9g，而在普通疾病治療中可折合6g，調(diào)理性或預(yù)防性用藥則可按3g折算，為中藥的臨床合理應(yīng)用提供了依據(jù)［16］。
3結(jié)語
受時代條件所限，古代中醫(yī)想要對一類疾病進(jìn)行幾十年的長期觀察非常困難，群體性的資料則更加匱乏。如今，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病發(fā)病規(guī)律的研究，以及中醫(yī)近半個世紀(jì)的現(xiàn)代內(nèi)科分科診療，讓中醫(yī)學(xué)能有條件對許多現(xiàn)代疾病尤其是慢性病進(jìn)行完整、系統(tǒng)的診療研究，為現(xiàn)代中醫(yī)診療體系的重構(gòu)提供了充足的條件。與此同時，先進(jìn)的現(xiàn)代科技手段帶來了對疾病和醫(yī)藥的微觀化認(rèn)識，中藥藥物成分、代謝過程和作用機制的揭示，也讓現(xiàn)代中醫(yī)本草體系的重構(gòu)成為了可能。時至今日，中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的碰撞交流已走過了百年歲月，中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展也翻開了嶄新的一頁。通過“兩個重構(gòu)”，我們可以在繼承和發(fā)揚傳統(tǒng)中醫(yī)優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，充分汲取現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)研究成果，從中醫(yī)藥角度，對現(xiàn)代疾病重新進(jìn)行系統(tǒng)的理法方藥量的認(rèn)知，為形成中國特色的中西醫(yī)融合的新醫(yī)學(xué)奠定基礎(chǔ)，開辟道路。
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作者：丁齊又 趙林華 宋斌 雷燁 楊映映 張博荀 張偉 胡詩宛 仝小林 單位：北京中醫(yī)藥大學(xué) 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 中日友好醫(yī)院 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)
