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摘要:2009年新醫改以來,國家對控費工作越來越重視,要求也更高,針對控制醫療費用不合理增長陸續出臺了一系列政策,這些政策的落地實施對控費起到了非常重要的作用,但控費效果仍無法達到預期。
關鍵詞:醫改;公立中醫醫院;控費
公立醫院進行醫療費用控制,可以切實減輕群眾的醫藥費負擔,提升群眾醫改“獲得感”,也是公立醫院可持續發展的重要保證。公立中醫醫院的發展與其他綜合性醫院略有差別,在公立醫院綜合改革背景下,中醫醫院應主動適應要求和變化,根據政策要求進行調整,讓業務發展符合政策導向,達到主動控費的效果。
一、控費的必要性
(一)政策要求2015年國務院辦公廳印發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》,《意見》要求城市公立醫院綜合改革試點到2017年要全面推開;同年,國家衛生計生委等部門制定的《關于印發控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知》要求,到2017年底全國公立醫院醫療費用平均增幅下降到10%以下。2019年1月國務院了《加強三級公立醫院績效考核工作的意見》,《意見》提出了一整套公立醫院績效考核指標體系,對照國家對公立醫院的政策要求,對公立醫院進行量化考核評價。以上改革政策的出臺,有效驅動了公立醫院醫療費用控制工作。
(二)公立中醫醫院自身發展要求公立醫院要實現高質量發展,就要為患者提供優秀的醫療技術、高效便捷的服務,這些發展要素的取得,來自醫院采取措施從人、財、物等各個方面提高醫院管理能力,這種發展的內生動力在公立醫院控制費用中起到了決定性和根本性的作用。醫學技術的迅猛發展導致中醫院的發展明顯滯后于西醫院,如何利用好國家發展中醫藥的扶持政策,發揮中醫藥原創優勢,增強民族自信和文化自信,促進中西醫協調發展,已經成為擺放在中醫院發展之路上亟待解決的首要問題。在解決發展問題的同時,找到適合中醫醫院的行之有效的控費方法,也是全國中醫醫院面臨的共同課題。
二、公立中醫醫院醫療費用控制的難點
(一)醫療控費方式過于簡單粗暴,缺乏科學性醫療控費形勢嚴峻,公立醫院控費壓力較大。有的醫院對控費政策理解不到位,高度不夠,不能正確認識控費對提高醫院管理能力、規范診療、提高服務效率的積極意義,反而看成簡單的“政治任務”,容易采取“一刀切”的做法強行控費,把控費執行為“指標管理”,醫院、科室、醫生之間層層分解控費指標,并制定了嚴格的處罰措施??剖液歪t生為了完成控費指標避免受處罰,會直接停用輔助用藥,拒絕使用必要的耗材,甚至存在推諉患者的情況,影響了正常的診療活動,診療效果無法得到保證。
(二)醫療控費進度緩慢,收入結構調整存在亂象一些醫院控費不理想,原因之一是醫院正處于快速發展期,醫療費用增長水平很容易突破同級醫院的平均增長水平;另一個原因是,醫生習慣了大量使用藥品和耗材來完成對患者的治療任務,隨著控費指標“藥占比”、“材占比”、“醫療服務收入”占比的剛性約束,醫生對收入結構的調節又調轉了方向,通過增加檢查和治療的種類和次數來逆轉指標走向,從指標的結果看,藥品和耗材的占比的確降低了,但只是按下葫蘆起了瓢,沒有從根本上改善醫療服務質量,損害的還是患者的利益,醫院的利益也無法得到可持續的保證。
(三)醫療控費任務分解片面,缺乏全流程控制醫療費用控制是一項系統性的任務,需要各個環節、各個部門互相配合,共同努力,不能把控費責任一股腦推給醫護人員,只是片面的要求醫生減少藥品、耗材的使用,規范醫務人員診療行為,忽視了其他部門、其他環節的控費責任。
三、公立中醫醫院醫療費用控制措施
(一)加強臨床路徑管理,規范診療行為臨床路徑作為醫院控費工作的抓手,可以與醫療質量管理、成本管理想結合,利用績效考核手段推進臨床路徑管理工作。中醫醫院應制定符合中醫特點的臨床路徑管理制度,運用現代管理理論提高路徑覆蓋率,加強各臨床科室相關工作的日常管理和考核,并對考核結果積極運用。
(二)引導次均費用合理增長、縮短平均住院日加大處方點評力度,對診療行為進行規范化考核,對次均費用出現大幅波動的科室進行分析、糾正,并通過績效考核予以獎懲。把平均住院日的控制指標,納入考核方案,分解到臨床各個科室。對不能按要求完成平均住院日指標的科室,依據完成情況進行處罰;根據業務量增長情況,及時增添檢查和治療所需的設備,加強對設備的維修保養,減少無效等候時間;完善醫院會診制度及會診流程,加強各類會診管理,在保證醫療質量、醫療安全的同時,縮短平均住院日。
(三)降低藥品、耗材采購成本,通過河南網上采購平臺采購衛生材料,在醫用耗材使用量和價值日益增大的今天,平臺采購大大提高價格透明度、規范臨床使用、減輕患者不合理的醫療費用、確保醫用耗材的質量,真正做到公開、公平、公正,具有十分積極的意義。通過4+7帶量采購模式采購藥品,實現以量換價,從而降低醫院的藥品采購成本,達到降低患者醫藥費用的目的。
(四)加強臨床中醫特色診療技術應用臨床中醫特色診療技術是經過臨床長期驗證的、療效確切的診療技術,能夠顯著提升中醫臨床療效,具有“簡、便、驗、廉”的特點,形式多樣,操作方便,推廣性強。醫院鼓勵不斷挖掘和繼承中醫藥精華,創新中醫適宜技術,不斷完善中醫特色診療技術目錄,優化治療手段和多場景應用,并在臨床科室廣泛推廣。
四、控費取得的主要成效
醫院通過細分考核指標、加強預算管理、加強臨床路徑管理以及加強中醫特色診療技術應用等多措并舉,按照“騰空間、調結構、保銜接”的醫療綜合改革路徑,優化收支結構,取得了一定的控費效果。
(一)相關指標趨向合理通過數據分析,醫院藥占比、耗材占比下降明顯,檢查費用和治療費用更加合理,每門急診人次平均收費水平和出院患者平均醫藥費用增長趨緩,平均住院日逐步降低。
(二)藥品和耗材使用更加規范醫院藥品使用更加規范,抗生素、輔助用藥使用量大幅下降,治療性用藥所占比例得到提升,高值耗材和輔助性耗材使用得到有效控制。
(三)中藥使用占比提高中藥收入占藥品收入的比、中藥飲片(含配方顆粒)占中藥收入的比逐步提高,滿足公立中醫醫院中藥使用控費指標的要求,利用中藥簡、廉、驗的優勢為患者節約了醫療費用,實現了醫療質量和經濟效益的平衡,很大程度上回避了醫院逐利性的弊端。
(四)藥品和耗材采購成本降低,增強了患者獲得感通過網上采購平臺采購衛生材料,為臨床提供了安全有效、品質優良、價格合理的高值醫用耗材,減少了患者使用高值耗材的部分疑慮。通過參加藥品4+7帶量采購,治療心腦血管疾病、高血壓、高血脂等疾病的藥品價格大幅降低,患者藥品費用負擔明顯減輕,尤其是慢性病和重病患者受益較多。
(五)控費促進學科發展以控費為契機,加強合理用藥管控、耗材應用管控、合理檢查管控和綜合指標管控,優化醫院收入機構,體現醫務人員勞務價值,從而激勵醫務人員進行技術創新、開展新技術新項目,深入挖掘優勢病種,將優勢病種做大做強,提升學科建設水平和臨床診療能力。
五、繼續改進的方向
(一)重視疾病預防,發揮好中醫藥在疾病預防方面的特色優勢中醫藥在預防、治療疾病方面具有得天獨厚的優勢,中醫院應該繼續突出中醫藥特色,利用好國家對中醫藥的扶持政策,抓住發展機遇。在Z醫院厚德精業,繼承創新的辦院理念指導下,深挖中醫之精髓、廣推中醫非藥物療法,積極探索新技術在中醫治療和中藥劑型改革方面的運用,利用中醫藥物美價廉的優勢,建立融合預防、養生、保健和康復為一體的,具有中醫要特色的綜合服務項目和模式。
(二)進一步調整醫藥費用結構,提升醫療服務質量目前,還普遍存在醫務人員人的價值體現不足,更多的價值體現在設備價值,藥品價值和耗材價值。醫務人員不能通過智力勞動取得合理的報酬,必須通過規范定價機制予以解決。降低藥品和耗材采購成本,騰出有效空間、在保持醫療費用總量穩定的情況下,調整醫藥費用結構,提升醫療技術服務價格、讓醫務人員的勞務價值得到充分體現。
(三)繼續推進“醫聯體”等合作形式的建設,積極推廣中醫中藥在基層醫療機構的運用公立中醫院要發揮自身優勢,通過“醫聯體”等方式積極推廣中醫中藥在基層醫療機構的運用。促進優質醫療資源下沉,扶持基層醫療單位醫療技術的提升,讓地方的老百姓在家門口就能享受到省級專家的優質醫療服務,真正做到便民、惠民、利民。對深化當地醫療體制改革、加快醫療衛生事業發展、有效解決廣大人民群眾就醫難、看病貴等問題,起到積極的推動作用?;痦椖浚汉幽鲜≈嗅t藥科學研究專項課題(TCM2019002)。
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作者:席明曉 張紅妹 邸雅哲 單位:河南中醫藥大學第一附屬醫院