糖尿病神經病變中醫治療

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摘要：近年，隨著《糖尿病周圍神經病變中醫臨床診療指南（2016年版）》（以下簡稱《指南》）的推出，標志著中醫對該病的診療逐漸規范。在此基礎上，首先對該病的發生發展及瘀血、痰濕的產生進行了探討；并參考《指南》的辨證分型，進行治療用藥的整理，其中對氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、陽虛寒凝證、肝腎精虧證的治療，應用《指南》推薦方即取效顯著，且通過臨床觀察及實驗室研究，對影響推薦方療效的因素進行了探討，值得參考；對于痰瘀阻絡證、濕熱瘀阻證的治療，因其病機復雜，則以各家論治為主，多從脾腎論治，療效尚可；同時針對該病經絡阻滯的特點，臨床常合用通經活絡藥以達到治療效果，故將此類藥進行分類整理，為隨證用藥提供思路。

關鍵詞：糖尿病周圍神經病變；病因病機；中醫論治；臨床經驗

糖尿病周圍神經病變（DPN）屬中醫學“痹證”“痿證”范疇[1]。因周圍感覺和（或）運動神經受損，患者主要以涼、麻、痛或肢體痿弱無力為臨床表現。祖國醫學通過辨證施治，根據患者不同的臨床表現而處方用藥，前期根據中藥藥性及配伍的不同，對冷、熱、痛覺閾進行的初步研究[2-3]，為個性化治療方案的提出提供了依據。同時，隨著中醫對DPN診療方案的逐漸完善，中醫治療優勢也更加明顯，現結合本人的臨床經驗及跟師學習心得，整理內容如下，為臨床醫務工作者提供診療思路。

1DPN中醫病因病機

龐國明等[4]指出本病繼發于消渴，病在脈絡、筋肉，內及肝、腎、脾等臟，因氣血陰陽虧虛，脈絡血行不暢，致經脈痹阻而發病，其中陰血虧虛為本中之本，氣、陽不足為本中之變。林蘭[5]亦認為氣陰虧虛是發病基礎，多由陰虛內熱發展為氣陰兩虛終至陰陽兩虛，瘀血阻絡是導致DPN進展的重要因素。吳深濤[6]則認為該病以氣陰陽虧虛為本，病機關鍵在于陽不導氣、腎虛督弱，致痰瘀痹阻經絡而發病。總之，該病在氣、陰、陽之不足的基礎上，進一步產生標實之邪（以瘀血、痰濕為主），本虛標實互結，而致本病進展。其中瘀血的產生，多因本虛致經脈血行不暢而成瘀，又因痰濁阻滯而進一步加重。對于痰濕的產生，張蘭[7]認為當責之肝、脾、腎三臟，多因脾失運化，肝失疏泄，腎失封藏，日久而生痰、濕。許公平[8]從肺、脾、腎論治，認為多由肺失通調，脾失運化，腎失氣化而致痰濕內生，加之消渴陰虛、內熱灼津成瘀，痰瘀互結，阻滯脈絡而成本病。朱章志[9]則責之于脾腎陽虛，尤以腎陽不足為主，致津液運化輸布失常則生痰、濕。

2辨證論治

目前對該病多從《糖尿病周圍神經病變中醫臨床診療指南（2010年版）》（以下簡稱《指南》）所提出的證型進行論治，包括氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、痰瘀阻絡證、濕熱瘀阻證、肝腎虧虛證、陽虛寒凝證等6證。

2.1氣虛血瘀證

對氣虛血瘀證的治療，臨床常以補陽還五湯或黃芪桂枝五物湯作為基礎方進行加減，以益氣活血化瘀。對二者的使用，首先須注意黃芪的使用劑量，有研究顯示，補陽還五湯在黃芪大劑量使用的情況下，對大鼠神經氧化應激狀態的改善更佳[10]。臨床中，對黃芪的使用劑量也進行了研究，如宋鳳林等[11]將黃芪桂枝五物湯中的黃芪以1兩換算為9g，15g用于治療DPN，發現大劑量治療組療效更佳，且無不良反應發生。姚祈[12]、譚海燈等[13]在補陽還五湯治療DPN的臨床觀察中發現，黃芪用量則多在60~120g，療效更佳。同時常據瘀血阻絡的程度，配伍活血化瘀、通經活絡之品，常用藥有牛膝、雞血藤、蘇木等，以加強療效[14]。黃煌[15]常以黃芪桂枝五物湯配伍葛根、川芎、懷牛膝以活血化瘀，改善供血。孫伯欣等[16]以補陽還五湯加雞血藤，以助通經活絡，均取顯效。許晶晶等[17]以黃芪桂枝五物湯配伍蘇木、雞血藤為基礎用于DPN的治療，若麻木明顯則加當歸、桑枝；血瘀痛劇加桃紅、川芎，療效確切。若經絡阻滯較甚者，可配伍蟲類通經活絡藥，取其走竄剔絡之性，以通瘀滯，如裴強等[18]以補陽還五湯（黃芪30g）配伍雞血藤、天麻、僵蠶、土鱉蟲、水蛭、蜣螂，療效顯著，且減少了黃芪用量。

2.2陰虛血瘀證

對于陰虛血瘀證，臨床常在桃紅四物湯合（或）芍藥甘草湯的基礎上，配伍通經活絡之藥進行治療，如何明清[19]使用桃紅四物湯加懷牛膝、桑枝治療DPN，總有效率92%。梁品珍[20]以桃紅四物湯合芍藥甘草湯配伍雞血藤、丹參、地龍等治療DPN，患者癥狀明顯改善。若瘀滯較重，亦可配伍蟲類藥，以加強搜剔經絡邪氣之力，如劉喜明[21]使用四物湯合芍藥甘草湯為基礎，以補陰養血、緩急止痛，并配伍全蝎、地龍、地鱉蟲等，常有驗效。同時在芍藥甘草湯的使用中，應注意芍藥與甘草的配伍比例問題，有研究顯示二者比例越接近1∶1，抗炎鎮痛等活性物質含量越高[22-23]。

2.3肝腎虧虛證

肝腎虧虛證臨床常以六味地黃丸為基礎方進行加減治療，有研究顯示六味地黃丸可提高血液超氧化物歧化酶（SOD）活性，減少丙二醛（MDA）生成；并可促進神經組織分泌神經生長因子（NGF）、類胰島素一號增長因子（IGF-1）等神經生長因子，起到DPN的防治作用[24]。因瘀血阻絡可貫穿整個發病過程，故在臨床應用中常配伍活血化瘀、通經活絡之品以治標。如于一江[25]使用此方配伍桃紅四物湯治療DPN，療效明顯，無明顯不良反應。若病情進展而成肝腎精虧、陰虛化燥，可配伍滋陰降火之品，如凌湘力[26]以六味地黃丸配伍黃芪益氣、丹參活血養血、地骨皮滋陰降火、決明子清肝潤燥、桑葉清肺調氣，而成經驗方糖通飲，謝甦等[27]以糖通飲治療DPN，取效明顯。張宇律等[28]以六味地黃丸加減而成滋水清肝飲配伍豨簽草、雞血藤、牛膝治療DPN，臨床療效亦確切。

2.4陽虛寒凝證

陽虛寒凝證的治療重在溫通共進，臨床單用當歸四逆湯治療即取效明顯[29]。臨證可在此方基礎上，隨患者陽虛、血瘀的程度配伍用藥，以達到治療目的。若脈絡壅滯較甚者，可配伍通經活絡之品，如曹波[30]配伍雞血藤、地龍；楊柳[31]配伍絡石藤、黃芪，均取效明顯。若陽虛證重、疼痛明顯者可配伍附子、烏頭，如董惠潔等[32]使用扶陽通絡湯（附子、白術、忍冬藤、細辛、當歸、炙甘草）治療DPN，療效確切；簡小兵[33-34]則在此方基礎上，加減而成歸龍湯（當歸、桂枝、地龍、赤芍、銀杏葉、路路通、細辛）以溫、養、通共用，療效確切。

2.5痰瘀阻絡證，濕熱瘀阻證

痰瘀阻絡證，濕熱瘀阻證主要從脾腎二臟之氣、陽不足兩個方面進行論治；若脾腎氣虛、陽虛，水濕不得運化，則成痰濕之邪，與瘀互結阻滯經絡而致病情進展，故高天舒[35]從脾虛論治，認為脾虛為本，濕熱為標，并提出“濕熱致消，繼而致痹”理論；治以清熱利濕、益氣健脾、化痰通絡、活血止痛為法，自擬加味當歸拈痛湯加減進行治療，多有驗效。劉雪琴[36]亦從脾虛論治，以健脾滲濕通絡為法，自擬方（薏苡仁、葛根、生黃芪、茯苓、山藥、當歸、雞血藤、黨參、白術、陳皮、紅花、地龍、砂仁）治療DPN患者，取效明顯。朱章志[9]則從脾腎陽虛論治，常用理中湯、吳茱萸湯、附子湯三方合而化裁，以助津液運化輸布，起到除痰、濕、瘀的作用。

3討論

DPN作為本虛標實之證，其證型分布與病程、飲食結構及經濟條件有關。早期診治、病程較短的患者，病情較輕，病機也相對單一，以氣虛血瘀、陰虛血瘀證為主；若病情控制欠佳或診治不及時，損及臟腑功能，變生痰濕之邪，病機則較復雜，以痰瘀互結為主；若長期失治或缺乏自我管理，病情進一步加重，以肝腎精虧證、陽虛寒凝證為主[37]。故針對該病病機較單一的證型，如氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、陽虛寒凝證、肝腎精虧證的治療，可使用《指南》推薦方進行加減，但需注意相應方劑的藥物劑量、配伍比例等問題，以取得最佳療效。對于痰瘀互結證、濕熱瘀阻證的治療，因其發病與肺、脾、腎等臟受損相關，病機較復雜，且隨生活水平的提高、工作壓力的增加，此證型的患者呈現增多的趨勢，推薦方藥難以適合患者復雜的病情。目前治療則多從氣、陽兩個方面，去調理脾腎功能而用藥，以達到治療目的，因此筆者認為可結合各家論治經驗，以肺、脾、腎三臟為綱，氣、陽虛損為目，提出相應的基礎方，進一步完善對痰瘀互結證、濕熱瘀阻證的治療方案，指導臨床治療。同時絡脈瘀阻是該病發生發展的主要病機，故臨床常在基礎方的使用上，根據患者瘀血阻絡的輕重，配伍活血化瘀、通經活絡之品，以適合患者病情變化，達到治療目的。若病初期，病邪較淺，因瘀血而致經脈不通，常配伍活血化瘀藥，如桃仁、紅花、川芎等即取效明顯；若病日久，邪氣互結，經絡阻滯較甚則須配伍通經活絡之藥，以暢通經脈。常用藥據藥效可分為以下4類：①破瘀散結通絡：地鱉蟲、水蛭等；②搜風蠲痹通絡：全蝎、僵蠶、地龍、蜈蚣、烏梢蛇等；③化痰散結通絡：如白芥子、天南星等；④柔筋活血通絡：首烏藤、雞血藤、絡石藤、海風藤、忍冬藤、牛膝等。對通經活絡藥分類整理的意義在于，可據邪之不同或病情的變化而精準用藥，若臟腑虧損，不耐攻伐，可選藤類藥為用，如倪青[38]以四藤一仙湯為基礎方用于DPN的治療，多有驗效；若邪氣深固，須配用蟲類藥，取其辛散走竄之性，以取效迅捷。但蟲類藥易破氣傷陰，臨床須辨證合理選擇，同時還應注意不良反應的發生，如過敏、脾胃損傷等[39-40]，應權衡利弊并結合用藥經驗安全用藥。

作者：劉影哲 張洋 劉夢佳 賀丹 潘祥賓 單位：黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院