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摘要:隨著生活條件及習(xí)慣的改變,非酒精性脂肪性肝病作為非感染性肝病,發(fā)病率呈逐年上升趨勢,本病臨床癥狀少且無明顯特異性,給中醫(yī)四診信息收集、病機(jī)分析及證型判定帶來困難,中醫(yī)診治建立在準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上,本文通過探討非酒精性脂肪性肝病中濕、熱、痰、濁、瘀等病理因素特點(diǎn)、聯(lián)系及鑒別要點(diǎn),分析本病正虛與邪實(shí)的階段性特征及病理性質(zhì)演變,理清病位臟腑,尤其是本病中肝與脾、腎、肺的關(guān)系,系統(tǒng)闡述本病病機(jī)特點(diǎn),以期優(yōu)化非酒精性脂肪性肝病的中醫(yī)辨治思路。
關(guān)鍵詞:非酒精性脂肪性肝病;中醫(yī)辨治;肝癖
1病理因素多
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識到非酒精性脂肪性肝病和代謝紊亂、胰島素抵抗、炎癥反應(yīng)相關(guān),該論點(diǎn)與本病的中醫(yī)學(xué)多從內(nèi)傷立論相一致。非酒精性脂肪性肝病病理因素繁多,可細(xì)分為濕、熱、火、風(fēng)、寒、痰、飲、水、濁、瘀、毒、虛等,其中濕、熱、痰、濁、瘀尤為常見,而虛主要表現(xiàn)為脾虛。本病多種病理因素可相互夾雜,尤其是陰陽屬性相似或相反的病理因素之間,存在相互膠結(jié),相互孳生的特點(diǎn)。
1.1濕與熱
肝膽濕熱作為非酒精性脂肪性肝病,尤其是非酒精性脂肪性肝炎的常見證型,其臨床表現(xiàn)為形體偏胖、脅肋不適、灼熱、口苦,可合并惡心欲吐、小便短赤或黃、大便或干或溏,可伴有頭身困重、心煩不安,甚則身目發(fā)黃、舌紅苔黃厚而膩、脈弦數(shù)或濡數(shù)。從病邪的陰陽屬性分析可知,濕為陰邪,熱為陽邪,陰陽有互根互用,對立統(tǒng)一的特性,因此濕熱相合,形成一個相對穩(wěn)定的陰陽小系統(tǒng),故有“如油入面”之語。治療上單純應(yīng)用祛濕、燥濕、化濕、利濕之法,有傷陰助熱之虞,而單純清熱、瀉熱,應(yīng)用苦寒、甘寒、咸寒之品,與濕皆屬陰性,又有同氣相求之弊,導(dǎo)致治療棘手。
1.2痰與濁
巢元方所著《諸病源候論》曰:“諸痰者,此由血脈壅塞,飲水積聚而不消散,故成痰也”。中醫(yī)之痰有狹義和廣義之分,狹義之痰多為有形之痰,可經(jīng)咳吐而出,或見壅結(jié)成窠,多有形可征。廣義之痰,泛指體內(nèi)由于水、濕、津、液代謝異常而成的病理產(chǎn)物,可停留或隨氣升降,見于機(jī)體任何部位,一般無形質(zhì)可見,不易察覺且變化多端。非酒精性脂肪性肝病中痰的特點(diǎn),疾病早期以無形之痰為主,此時(shí)多為單純性脂肪肝前后,機(jī)體因水谷精微攝納過度,傷及脾胃,或過于安逸少動,久坐傷肉、久臥傷氣,脾陽失展,氣血津液運(yùn)化失常,膏脂厚膩開始逐漸形成;及至本病中期,多為非酒精性脂肪性肝炎階段,痰呈有形之質(zhì),結(jié)于皮里膜外,蘊(yùn)結(jié)中焦,進(jìn)一步阻礙脾胃運(yùn)化,促進(jìn)病情進(jìn)展。濁之本義為飽含泥沙雜物的污水。廣義的濁泛指體內(nèi)一切穢濁當(dāng)除之物;狹義的濁為機(jī)體代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物,與痰、濕有相似之處,但濁更側(cè)重在氣血津液中的膏脂厚膩過剩,氣血充養(yǎng)作用、津液的濡潤作用不能有效發(fā)揮。常表現(xiàn)為上腹部B超見膽囊及膽管無明顯異常,但脅肋似脹非脹、似痛非痛,隱隱不適,為肝區(qū)絡(luò)脈失于氣血津液充養(yǎng)濡潤,滯澀不通所致,同時(shí)可伴有腹圍增大、大便黏膩不爽等癥狀。筆者認(rèn)為,痰、濁皆由內(nèi)生,其鑒別要點(diǎn)在于,內(nèi)生之痰形成后,或壅塞氣機(jī)運(yùn)行,或結(jié)聚皮里膜外;濁則與氣血津液相并,循行脈絡(luò)之間,灌溉臟腑四旁,現(xiàn)代檢查手段可見血脂、尿酸、血糖升高,都可納入濁的范疇。在本病而言,痰多表現(xiàn)為形體肥胖,腹圍增加,肢倦乏力,周身困頓,舌苔白膩或罩黃;濁之征象則多為脂膜壅盛,肌膚豐盈,脂絡(luò)油膩,滯澀絡(luò)脈,氣機(jī)不能暢行,此“尊榮人骨弱而肌膚盛”之謂也;濁蘊(yùn)日久可化熱,則見有面色紅潤油膩,肌膚為蘊(yùn)濁之氣血充養(yǎng),見有腠理豐厚,毛囊臃腫,皮膚粗糙等表現(xiàn)。痰、濁之間關(guān)系密切,病程中時(shí)有兼夾,如濁蘊(yùn)甚者可出現(xiàn)脂瘤的局部沉著,當(dāng)辨為濁甚析痰。究其根本,痰濁均為陰邪,其產(chǎn)生均與脾運(yùn)化功能相關(guān),均為水谷精微不歸正化,釀生而來。不外飲食自倍或勞逸失當(dāng),致脾虛或脾困,不能運(yùn)化,首先成濁,漸次成痰,痰之與濁,有時(shí)難以截然分開,治療上可痰濁并提,如本病常用治法化痰泄?jié)?,就是痰濁并治之例?/p>
1.3痰與瘀
瘀之為義,《說文解字》言“積血也”,有凝滯之意,即瘀滯不行,“瘀血不去,新血不生”之謂也。瘀之形成,就非酒精性脂肪性肝病而言,多與“久病入絡(luò)、久病入血”相關(guān),病程多遷延較長時(shí)間。先以氣血運(yùn)行不暢、肝絡(luò)阻滯致瘀;后有血熱蒸迫、不循常道、妄行脈外致瘀之變;另有脾氣虧虛不能攝血,中陽受損、寒凝血脈所致血行瘀滯者。痰乃津液之變,瘀乃血液澀行,津血同源異歧,故痰瘀可互相滲透,互相轉(zhuǎn)化,其性同屬陰邪,皆有難祛難化的特點(diǎn),痰瘀相互搏結(jié)這種病理狀態(tài)持續(xù)存在,日久膠結(jié)不解,導(dǎo)致疾病持續(xù)進(jìn)展。痰瘀搏結(jié),非辛熱開破之品難以化解,然肝病常見濕熱,且痰瘀日久,壅滯伏陽,性味辛熱之品有助熱動血之虞,故而臨床掣肘,治療棘手,多宜緩圖,難期速效。另外,肝病之“毒”也非鮮見,毒之來源細(xì)分兩端,一為感受疫毒之邪,如各類病毒性肝炎,不在本文非酒精性脂肪性肝病討論范疇;一為諸多病理因素蘊(yùn)結(jié)化毒。毒之特點(diǎn),多與他因相合。如外感疫毒可合并濕熱之邪;而濕熱、瘀血、寒濕、氣滯、風(fēng)火等病理因素蘊(yùn)結(jié)日久,根據(jù)機(jī)體氣血盈虧,釀生內(nèi)毒,最突出的表現(xiàn)可為面色晦暗或垢膩,其成也漸,其消也緩。其他病理因素有風(fēng)與熱并,風(fēng)與痰并,熱與痰并,熱與瘀并,瘀與毒并,不一而足。
2病理性質(zhì)雜
非酒精性脂肪性肝病不僅病理因素多,其病理性質(zhì)隨著病情演變,也多兼夾。臨證常表現(xiàn)為虛實(shí)兩端,虛實(shí)互見,虛實(shí)相因??梢员憩F(xiàn)為虛中夾實(shí),以虛為主;或以實(shí)為主,兼有正虛。虛證可有陰陽氣血虧虛之別,初見虛證,多在氣血,可表現(xiàn)為氣虛,又可細(xì)分為肝氣虛、脾氣虛、肺氣虛、心氣虛,尤以脾氣虧虛為最常見,也可出現(xiàn)肝脾氣虛,心脾氣虛,肺脾氣虛,日久可見腎氣不足,但凡涉及腎氣,多已現(xiàn)陽虛端倪;肝為藏血之臟,用陽而體陰,故肝病日久多可致血虛。此種血虛,多兼陰虛,與本病飲食膏粱厚味郁熱于內(nèi),長期熬夜不寐生活節(jié)律紊亂,導(dǎo)致陰血內(nèi)耗,肝血燥結(jié)、絡(luò)脈滯澀有關(guān),臨證未必見到面色白、或面黃無華、唇甲色淡這些典型血虛表現(xiàn),而以肝體失養(yǎng),肝絡(luò)失養(yǎng)見癥為主。心肝兩虛,心脾血虛等多臟同病也不少見。非酒精性脂肪性肝病發(fā)病有著顯著的時(shí)代特征,與現(xiàn)代生活條件的改善、飲食過度、能量剩余、勞逸適度密切相關(guān),與營養(yǎng)不足、氣血生化乏源導(dǎo)致的氣血、血虛之虛證有較大區(qū)別,臨證更多見虛實(shí)夾雜,或以實(shí)證為主,兼有肝脾腎虧虛。本病實(shí)證根據(jù)病理因素之異而呈不同表現(xiàn),如濕性黏滯重濁,可見乏力納呆、肢體經(jīng)絡(luò)、頭身困重、舌苔白膩或黃膩、脈象弦或滑等。熱性祗張,可見面色紅赤、急躁易怒、肝區(qū)灼灼不適、心煩不安、唇舌焮紅,脈象多弦數(shù)、滑數(shù)等。瘀性阻滯,血行不暢,典型者可見肝區(qū)刺痛,午后或入夜尤重,痛處不移,唇甲紫暗,舌質(zhì)可見瘀斑,舌下經(jīng)脈瘀曲;又有瘀之不典型者,多從肝病易傷及血分,易于入絡(luò)立論,瘀血癥狀可不如前述典型,甚者邪正之間無明顯偏盛偏衰,亦無突出陰陽消長不平征象,可僅見脅肋刺痛不舒、舌質(zhì)偏紅,隱透紫氣,容易為臨證忽視。
3涉及臟腑廣
非酒精性脂肪性肝病存在代謝紊亂的根本發(fā)病機(jī)制,是一種涉及多系統(tǒng)的疾病。中醫(yī)理論認(rèn)為肝五行屬木,將軍之官,喜條達(dá)惡抑郁,調(diào)暢一身之氣機(jī),又為藏血之臟,與其他臟腑關(guān)系密切,其中脾臟最為突出。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識到食物經(jīng)口咽等消化道上部器官攝入后,經(jīng)胃機(jī)械性和化學(xué)性消化后形成食糜,通過小腸微絨毛吸收入血,由門靜脈進(jìn)入肝臟,肝臟發(fā)揮營養(yǎng)吸收、轉(zhuǎn)化、利用的功能?!端貑?#8226;經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精……”,中醫(yī)脾臟為水谷運(yùn)化的重要臟器,在功能上涵蓋了解剖學(xué)肝臟的部分作用。非酒精性脂肪性肝病的肝細(xì)胞脂肪沉積,必然會影響到中醫(yī)脾的運(yùn)化功能。在生理結(jié)構(gòu)上,因脾胃為中州,與肝相倚,脾主升清,胃主降濁,脾胃升降功能有賴于肝氣的正常疏泄,仲景言:“見肝之病,知肝傳脾”,故非酒精性脂肪性肝病患者最常見波及臟腑多為脾胃,甚至為首發(fā)癥狀,如納差、乏力、厭油、大便干結(jié)或便溏、口干口苦或口中黏膩不爽或口甜。另一方面,肝為五臟之賊,五臟相因,其中肝腎關(guān)系密切,中醫(yī)理論認(rèn)為肝腎同源,腎氣虧虛,清濁不分,精血不生,使痰濕、瘀血蓄積于肝,形成脂肪肝,或是腎陽不足,精微失于輸布,脂濁郁積于肝。故而有學(xué)者認(rèn)為本病根本在于腎虛,腎水不能涵木,腎陽不能暖土,而致肝失疏泄、脾失健運(yùn),血脂失于正常運(yùn)化,阻于肝則形成脂肪肝[6,7]。肝和肺存在五行生克關(guān)系,其一體現(xiàn)為金能制木,肝為甲木,內(nèi)寄相火,本病中濕、痰、濁、瘀等病理因素,郁結(jié)日久,從而化火,易出現(xiàn)木火刑金,故清金可以制木;其二體現(xiàn)本病脾虛土不足無以生金,當(dāng)培土生金以制木。另外,肝膽互為表里易致肝膽失疏,而肝胃郁熱之吞酸嘈雜,心肝火旺之性急易怒,肝陽上亢、甚則擾動內(nèi)風(fēng)之眩暈頭痛,均可見于非酒精性脂肪性肝病的病程中。綜上所述,非酒精性脂肪性肝病作為非感染性肝病之一大類,發(fā)病率高,在我國呈逐年上升和年輕化趨勢。中醫(yī)診治本病有其自身優(yōu)勢,從病因病機(jī)切入,把握本病常見病理因素,如濕、熱、痰、濁、瘀等及各自鑒別要點(diǎn),掌握以脾氣虧虛、腎氣不足為主的正虛特點(diǎn),圍繞正虛邪實(shí)主次,厘清病位臟腑,是取得較好療效的重要前提和基礎(chǔ)。
參考文獻(xiàn)
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[3]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.非酒精性脂肪性肝病的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,31(2):155-158.
作者:方南元 孫曉琦 沈佳 陳廣梅 萬凌峰 單位:南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院感染科 南京森林警察學(xué)院校醫(yī)院 江蘇省第二中醫(yī)院治未病科