帕金森病合并功能性便秘的中醫(yī)特征
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［摘要］目的探討帕金森病合并功能性便秘的中醫(yī)證候特征。方法296例帕金森病患者依據(jù)功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)分為便秘組123例和非便秘組173例。應(yīng)用帕金森病證候量表(PD-PES-13)對(duì)兩組受試者進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分。比較兩組中醫(yī)證候積分和各證候分布頻率，并用Logistic回歸法分析中醫(yī)證候?qū)ε两鹕『喜⒐δ苄员忝匕l(fā)病的危險(xiǎn)度。結(jié)果便秘組腎虛、氣虛、陰虛、髓減、陽(yáng)亢、內(nèi)熱、肝風(fēng)的積分顯著高于非便秘組(P＜0.05)，腎虛、陰虛、陽(yáng)亢、內(nèi)熱、肝風(fēng)的分布頻率顯著高于非便秘組(P＜0.05)。中醫(yī)證候?qū)ε两鹕”忝匚ｋU(xiǎn)度的分析顯示，帕金森病合并功能性便秘的發(fā)生與陰虛(r=1.006，P=0.001)、陽(yáng)亢(r=0.748，P=0.003)、內(nèi)熱(r=0.747，P=0.003)、肝風(fēng)(r=0.733，P=0.008)、腎虛(r=0.516，P=0.031)具有正相關(guān)性。結(jié)論帕金森病合并功能性便秘患者的中醫(yī)證候以陰虛、陽(yáng)亢、內(nèi)熱、腎虛、肝風(fēng)、氣虛、髓減為主。
［關(guān)鍵詞］帕金森病;功能性便秘;證候特征;危險(xiǎn)度
1臨床資料
1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)
PD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2009年英國(guó)腦庫(kù)制定的原發(fā)性PD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(UKPDC)［6］。第一步:診斷帕金森綜合征:1)運(yùn)動(dòng)遲緩;2)至少有以下癥狀之一:(1)肌肉強(qiáng)直;(2)靜止性震顫;(3)直立不穩(wěn)(非原發(fā)性視覺(jué)，前庭功能，小腦基本體感覺(jué)功能障礙造成)。第二步:PD排除標(biāo)準(zhǔn):1)反復(fù)的腦卒中病史，伴階梯式進(jìn)展的帕金森癥狀;2)反復(fù)的腦損傷病史;3)確切的腦炎病史;4)動(dòng)眼神經(jīng)危象;5)在癥狀出現(xiàn)時(shí)，正在接受神經(jīng)安定劑的治療;6)1個(gè)以上的家屬患病;7)病情持續(xù)性緩解;8)發(fā)病3年后仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累;9)核上性凝視麻痹;10)小腦征;11)早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累;12)早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力，語(yǔ)言和行為障礙;13)影像學(xué)檢查可見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水;14)用大劑量左旋多巴治療無(wú)效(除外吸收障礙);15)四氫吡啶(MPTP)接觸史。第三步:PD的支持診斷標(biāo)準(zhǔn):1)單側(cè)起病;2)存在靜止性震顫;3)疾病逐漸進(jìn)展;4)癥狀持續(xù)的不對(duì)稱(chēng)，首發(fā)側(cè)較重;5)對(duì)左旋多巴的治療反應(yīng)非常好(70%～100%);6)應(yīng)用左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重異動(dòng)癥;7)左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上(含5年);8)臨床病程10年以上(含10年)。符合第一步帕金森綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，若不具備第二步中的任何1項(xiàng)，同時(shí)滿足第三步中3項(xiàng)及以上者即可臨床診斷為帕金森病。依據(jù)功能性胃腸疾病羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］:1)必須滿足以下2條或多條:(1)排便費(fèi)力(至少每4次排便中有1次);(2)排便為塊狀或硬便(至少每4次排便中有1次);(3)有排便不盡感(至少每4次排便中有1次);(4)有肛門(mén)直腸梗阻和(或)阻塞感(至少每4次排便中有1次);(5)需要用手操作(如手指輔助排便、盆底支撐排便)以促進(jìn)排便(至少每4次排便中有1次);(6)排便少于每周3次。2)不用緩瀉藥幾乎沒(méi)有松散大便。3)診斷腸易激綜合征的條件不充分。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。
1.2納入標(biāo)準(zhǔn)
1)符合PD診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡35～90歲;2)H＆Y分期［8］＜5期;3)自愿作為受試對(duì)象，簽署知情同意書(shū)。
1.3排除標(biāo)準(zhǔn)
1)合并急性感染性疾病或慢性疾病急性發(fā)作期者;2)合并PD以外慢性疾病且影響日常生活質(zhì)量者;3)有精神行為異常且不能配合完成量表測(cè)評(píng);4)具有癲癇或外傷后癲癇病史;5)妊娠或哺乳期女性。
1.4一般資料
收集2013年11月至2017年3月就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院、北京醫(yī)院和北京大學(xué)第三醫(yī)院的PD患者296例。按功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)分為便秘組123例，其中男71例，女52例，年齡(68.02±8.64)歲，病程(5.56±4.60)年;非便秘組173例，其中男96例，女77例，年齡(66.75±9.78)歲，病程(5.58±4.87)年。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)(批件號(hào):ECSL-BDY-2014-36)。
2方法
2.1觀察中醫(yī)證候
課題組基于文獻(xiàn)研究及前期研究結(jié)果［9］制定的帕金森病證候量表(PD-PES-13)，由經(jīng)過(guò)一致性培訓(xùn)的研究人員根據(jù)該量表采集患者癥狀、體征及舌脈信息并進(jìn)行證候辨別。該量表包括13個(gè)中醫(yī)證型:腎虛、脾虛、氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛、髓減、血瘀、陽(yáng)亢、內(nèi)熱、痰濁、氣滯和肝風(fēng)。每個(gè)證型包含7個(gè)條目，每個(gè)條目對(duì)應(yīng)不同的積分值。將患者癥狀及舌脈所對(duì)應(yīng)的積分值相加，得分即為證型積分，若積分≥7分則該證候成立。通過(guò)比較便秘組和非便秘組證候分布比率和積分的差異，歸納PD便秘的中醫(yī)證候特征，并計(jì)算中醫(yī)證候?qū)D便秘發(fā)病的危險(xiǎn)度。
2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。便秘組和非便秘組的中醫(yī)證候積分經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)顯示兩組均不服從正態(tài)分布，用中位數(shù)和四分位間距即M(Q25～Q75)進(jìn)行描述，組間比較采用非參數(shù)檢(Mann-Whit-neyU檢驗(yàn));兩組中醫(yī)證候要素比率以頻數(shù)、百分率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以中醫(yī)證候?yàn)樽宰兞?，以有無(wú)便秘(1=有，0=無(wú))為因變量，采用Logistic回歸計(jì)算中醫(yī)證候PD便秘發(fā)病的危險(xiǎn)度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3結(jié)果
3.1兩組患者中醫(yī)證候積分比較
因兩組中氣滯積分過(guò)低，故不列入本研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)果中。便秘組腎虛、氣虛、陰虛、髓減、陽(yáng)亢、內(nèi)熱、肝風(fēng)的積分顯著高于非便秘組(P＜0.05)。
3.2兩組患者中醫(yī)證侯分布比較
因兩組中氣滯分布頻率過(guò)低，故不列入本研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)果中。便秘組中腎虛、陰虛、陽(yáng)亢、內(nèi)熱、肝風(fēng)分布頻率顯著高于非便秘組(P＜0.05)。
3.3中醫(yī)證候?qū)?/p>
PD便秘危險(xiǎn)度的分析結(jié)果采用Logistic回歸法計(jì)算中醫(yī)證候?qū)τ赑D便秘的危險(xiǎn)度。PD便秘的發(fā)生與腎虛、陰虛、陽(yáng)亢、內(nèi)熱、肝風(fēng)具有正相關(guān)性，提示若PD患者具備5項(xiàng)證候中任何1項(xiàng)，則發(fā)生便秘的可能性大;OR值分別為1.68、2.74、2.11、2.11和2.08，提示具備這5項(xiàng)證候的PD患者發(fā)生便秘的危險(xiǎn)性分別增加1.68、2.74、2.11、2.11和2.08倍
4討論
本研究納入296例PD患者，其中123例合并便秘，發(fā)病率為41.55%，較國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道［3］中的結(jié)果低，考慮可能與納入患者年齡、性別比例或PD嚴(yán)重程度的差異相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，便秘的嚴(yán)重程度與PD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，且顯示隨年齡的增長(zhǎng)有上升趨勢(shì)［10］。女性的排便頻率往往低于男性，性別對(duì)其發(fā)病率有影響［11］。再者本研究病例均來(lái)自就診于北京市三級(jí)甲等醫(yī)院的PD患者，并未深入社區(qū)，故所收集病例疾病嚴(yán)重程度較文獻(xiàn)報(bào)道可能尚輕，考慮或與此也相關(guān)。PD便秘屬于“顫證”和“便秘”的合病，其病因病機(jī)較便秘應(yīng)有不同。PD便秘患者在辨證論治過(guò)程中應(yīng)將其看做一個(gè)整體，病證結(jié)合治療。《醫(yī)宗必讀•大便不通》云:“更有年老津液干枯，……皆能秘結(jié)”，即陰精虧虛，腸道干澀，導(dǎo)致大便干結(jié)，排出困難。此外，腎主五液，司二便，腎陰虧耗則腸道干澀，傳導(dǎo)失常形成便秘。《雜病源流犀燭•大便秘結(jié)源流》曰:“大便秘結(jié)，腎病也?！蹦I虛，陰精虧虛，腦失所養(yǎng)，髓海不足，疾病逐漸進(jìn)展，以致髓減越重。靳昭輝等［12］指出髓減貫穿PD疾病的全過(guò)程，故而PD便秘患者陰虛、腎虛、髓減多見(jiàn)。肝屬厥陰風(fēng)木之臟，體陰用陽(yáng)，陰不潛陽(yáng)致陽(yáng)亢，陽(yáng)亢日久，化內(nèi)熱生風(fēng)而致震顫。陽(yáng)亢內(nèi)熱，亦可致使腸胃積熱，耗傷津液，致腸道干澀燥結(jié)，形成便秘?！毒霸廊珪?shū)•雜病謨•秘結(jié)》曰:“陽(yáng)結(jié)證，必因邪火有余，以致津液干燥”，故PD便秘患者陽(yáng)亢、內(nèi)熱多見(jiàn)。《景岳全書(shū)》大便秘結(jié)一證中提及“風(fēng)秘”。《臨證指南醫(yī)案•便閉》記載:“吳脈右如昨，左略小動(dòng)，肝風(fēng)震動(dòng)，里氣大燥，更議鎮(zhèn)重苦滑，以通火腑，逾六時(shí)便通濁行，亦肝喜疏泄之一助，更衣丸一錢(qián)五分”，論述了肝風(fēng)起而津散，內(nèi)燥腸道失潤(rùn)，致使大便干燥不易排出，為PD便秘肝風(fēng)多見(jiàn)提供依據(jù)。本研究還發(fā)現(xiàn)氣虛的積分便秘組顯著高于非便秘組。究其原因PD為慢性病，疾病日久，身體機(jī)能下降，氣虛逐漸形成。孫一奎《赤水玄珠•顫振門(mén)》［13］提出，氣虛可引起顫證，治法為“氣虛顫振，用參術(shù)湯”。年老體虛，病久氣虛，氣虛傳送無(wú)力，大腸傳導(dǎo)失常，進(jìn)而出現(xiàn)便秘。綜上所述，本研究認(rèn)為PD便秘的中醫(yī)證候分布以腎虛、陰虛、陽(yáng)亢、內(nèi)熱、肝風(fēng)、氣虛、髓減為主，且前5種證候可能是PD便秘發(fā)病的危險(xiǎn)因素。與單純性便秘的病機(jī)有所不同，為PD便秘的臨床預(yù)防和治療提供了辨證思路。但PD的臨床癥狀表現(xiàn)具有復(fù)雜而多樣化的特點(diǎn)，故對(duì)其中醫(yī)證候的研究涉及范圍甚廣，今后要努力拓寬研究范圍，以利于更加明確PD及其非運(yùn)動(dòng)癥狀在中醫(yī)證候方面的特征，進(jìn)一步更好地指導(dǎo)臨床辨證施治。
作者：張?zhí)烨?時(shí)晶 李婷 秦斌 樊東升 李小剛 劉娜 李雨濛 周滬方 田浩林 紀(jì)顯玥 賈冬冬 田金洲 單位：北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院 北京醫(yī)院 北京大學(xué)第三醫(yī)院