非酒精性脂肪肝中醫研究淺析

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【摘要】通過分析中醫藥治療非酒精性脂肪性肝的相關文獻，總結了非酒精性脂肪肝的病因病機，并從辨證分型論治、單味中藥、中成藥及中醫外治等方面論述非酒精性脂肪肝的中醫藥研究情況，為中醫藥治療非酒精性脂肪肝提供一定的資料和依據。

【關鍵詞】非酒精性脂肪肝；中醫藥；研究概況

非酒精性脂肪肝（nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD）是一種由遺傳-環境-代謝應激相關因素所引起肝細胞脂肪變性為主的臨床病理綜合征[1]。流行病學調查研究表明，近年來，由于生活水平的提高，社會壓力增加，飲食結構和生活行為方式的改變等因素的影響，使其發病率明顯上升，且日益低齡化，在西方人群中，NAFLD的發病率為20%～30%，國內北京、上海和廣州等地區的患病率已達15%左右，是僅次于病毒性肝炎慢性肝病[2]。中華醫學中并無NAFLD的詳細描述，多是根據其特點歸屬于：“肝癖”“肝著”“肥胖”“肝痞”等疾病的范疇。筆者主要從病因病機、辨證論治、單味中藥、中成藥、中醫外治等方面對NAFLD的中醫藥治療展開論述。

1非酒精性脂肪肝病因病機的研究

對NAFLD病因病機的論述，眾多醫家都是在結合該病“脅痛”、“痞滿”、“積聚”、“肝癖（痞）”等病名及前任研究基礎上并根據臨床表現總結得出。陳福來[3]認為NAFLD的病因病機主要脂肪肝多為長期飲食不節，嗜食肥甘厚味，嗜酒無度，或勞逸失常等，損傷脾胃，水谷精微運化失常，脂濁痰濕內生，相互交結，留滯于肝；同時，肝失疏泄，木不疏土，肝病傳脾，進一步影響水谷精微的運化輸布，兩者互為因果,進一步加重病情的進展。符思[4]認為導致非酒精性脂肪肝的病因病機主要為情志不暢，肝失疏泄，氣機運行不暢，而痰濕內蘊，痰濁郁結；或嗜食肥甘厚味，體胖痰盛，或久坐久臥，脾虛失運，生濕生痰，而痰濕困阻脾氣，脾臟運化不及，膏脂留貯于肝而形成脂肪肝。張云鵬[5]將NAFLD病因病機歸納為飲食失調、肝郁氣滯、肝失疏泄、脾不健運、痰濕內蘊、沖任失調、氣血不和、瘀阻肝絡,其病機可簡要概括為“痰瘀互阻、脂濁積聚、肝絡不和”。綜合上述研究對NAFLD的病因病機論述，總結其病因病機不外乎以下三點：（1）飲食、情志、正氣虧虛導致脾失健運，痰濕內生。《素問²痹癥》提出：“飲食自倍，腸胃乃傷”；《證治準繩》曰:“脾虛不分清濁,停留津液而痰生”。脾主運化，為水液升降輸布的樞紐，維持人體津液輸布代謝平衡。若飲食不節，勞逸失常，情志失常，正氣虧虛，或肝疏泄、氣機不暢等影響脾之運化功能，脾運化乏力，水液代謝輸布失常，聚生痰濕；脾胃運化功能失常，升降失調，濁陰不降，聚為痰濕，積于肝臟發為脂肪肝。（2）情志不暢、腎水不滋養、它病失養所致肝氣郁結，肝失疏泄。《素問²寶命全形論》:“土得木而達之”。肝屬木，喜調達，氣機的調暢依賴于肝疏泄功能的正常,肝主疏泄的功能正常，則氣機順暢，氣血津液運行通暢，經絡通利，臟腑、器官等的活動也就正常，痰瘀無從化生；如情志不暢、正氣虧虛等引起肝氣郁結，肝疏泄失職，脾運失常，氣機不暢則推動無力，津液輸布代謝障礙，血行不暢，出現痰濕、瘀血等病理產物積聚，痰瘀互結，阻滯肝脈；病情遷延不愈，日久化火，劫傷肝血，肝陰不足，血脈不充，血液運行不暢則進一步加劇血瘀，痰濁、瘀血停積于肝而形成脂肪肝[6]。（3）飲食不節、嗜食肥甘、內生濕熱，導致濕熱蘊結。臨證指南醫案》有“而但濕從內生者，必其人膏梁酒醴過度”，認識到本病與濕熱有關。《諸病源候論²積聚云》:“諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚。”飲食不節，脾胃受損運化無力；勞逸失常亦不利于氣機暢通，情志抑郁，肝失疏泄，進一步加重氣機不暢，導致水液停聚，日久化生濕熱、瘀血，濕濁日久凝聚而成痰，痰阻氣滯，漸致血行不暢，脈絡壅塞，痰濁與氣血交結于肝膽，形成脂肪肝。（4）情志不暢，肝失疏泄，氣不行血，加之痰濕阻滯氣機，形成痰瘀交結。痰于血皆源于人體津液，痰濕、瘀血分別是津液和血液代謝障礙的病理產物，可相互轉化，故痰濕、瘀血的形成與津液的運化輸布密切相關，飲食不節、勞逸失常損傷脾胃，情志抑郁、肝失疏泄，正氣虧虛、臟腑虛損都可引起津液運化輸布障礙，津液運化失常，聚生痰濕，氣機不暢，則血行收阻，瘀從中生。痰濕阻滯氣機，進一步加劇瘀血形成，瘀血形成亦可影響氣機順暢，繼而影響津液的輸布，由痰致瘀或由瘀致痰，痰瘀互結，痰瘀交阻于肝臟而形成脂肪肝。綜上所述,NAFLD的病因病機可歸納為由飲食不節、勞逸失常、情志失調、正氣虧虛而致早期脾失健運,肝郁氣滯,繼而痰濕內生,濕熱蘊結,瘀血阻滯,痹阻于肝臟脈絡,氣血痰瘀互結于脅下為基本病機，病位在肝,與脾、腎、胃等臟腑密切相關。肝脾腎虧虛為本,痰濕瘀為標。

2非酒精性脂肪肝的治療的研究

NAFLD的治療根據患者的病因病機，辨證論治選取中藥湯劑、單味藥物、中成藥及中醫外治等治療方法。各項臨床觀察顯示，采用中醫治療本病，具有顯著的減少脂肪沉積，調節脂質代謝紊亂，改善肝功能等作用，在NAFLD患者的治療中充分展示了祖國醫學的療效優勢。

2.1辨證分型治療

辯證分型是確立治法及方藥的前提，對NAFLD的證型的研究，蔣小敏[7]教授將非酒精性脂肪肝分為肝郁脾虛型，治以疏肝健脾，理氣化濁，方用疏肝降脂湯；痰濕內蘊型，治宜健脾化痰，利濕化濁、兼以活血，方用消脂益肝湯；痰瘀互結型，治宜化痰散結、活血化瘀，方用導痰湯合血府逐瘀湯加減；脾腎不足型，治宜溫補脾腎、化氣利水，方用溫腎健脾消脂湯。劉吉善[8]將非酒精性脂肪肝分為肝郁氣滯型，方選丹梔逍遙散加玄胡、葶藶子、浙貝母、砂仁、萊菔子、蒲公英等；膽胃濕熱型:三仁湯加溫膽湯加減；肝胃陰虛型:一貫煎加減(麥冬、條參、生地、川連、枸杞、石斛、當歸、白芍、栝樓仁、薤白、百合、烏藥等)；肝脾血瘀型:調營飲加減(川芎、赤芍、酒大黃、莪術、延胡索、當歸、參三七、穿山甲、水蛭、桃仁、紅花、桔梗、枳殼等)。趙文霞教授[9]將非酒精性脂肪肝分為肝郁氣滯證，治以疏肝理氣,活血止痛，方用柴胡疏肝散加減；痰濕內阻證，治以健脾化濕祛痰，方選二陳湯加減；痕血阻絡證，治以活血祛痕通絡止痛，方選膈下逐瘀湯或復元活血湯加減；肝膽濕熱證，治以清利肝膽濕熱，予龍膽瀉肝湯加減；肝腎陰虧證，治以滋補肝腎,養陰柔肝，方選一貫煎加減。劉曉平[10]將非酒精性脂肪肝分為4型。肝郁氣滯型：治以疏肝理氣法，方選柴胡疏肝散加減；肝腎陰虛型：治以滋補肝腎法，方用左歸丸加減；痰濕阻絡型：治以健脾祛濕化痰法，方用導痰湯加減；氣血瘀滯型：采用行氣活血法，方用血府逐瘀湯。結合諸多研究可以看出，對NAFLD的分型論治主要從病位肝脾腎入手分虛實辯證分型論治，實證多為肝郁氣滯、痰濕內蘊、氣滯血瘀；虛證多為肝腎虧虛。治法上多采用疏肝解郁、健脾祛濕、祛痰化瘀、滋補肝腎為主。

2.2單味藥及有效成分的研究

目前越來越多的學者將研究集中在單味藥物的降血脂作用及成分提取的研究方面。王思源［11］等通過研究山楂葉提取物（HLE）對脂肪肝大鼠的療效，證實HLE可通過加強肝細胞的抗氧化作用和清除自由基及其代謝產物的能力，進而降低血清天門冬氨酸氨基轉移酶（AST），丙氨酸轉氨酶(ALT)和谷酰轉肽酶（GGT），改善肝細胞的損傷程度。諸多實驗研究證明丹參具有活血祛瘀、涼血消癰、養血安神之功效，藥理學研究發現其具有改善肝臟微循環、增加血流量的作用［12-13］，可增快脂肪在肝內的氧化作用，降低肝內脂肪沉積，從而改善NAFLD患者的血脂、肝功能。澤瀉提取物澤瀉總類物質可通過影響肝臟內源性膽固醇代謝，進而抑制甘油三酯的肝內合成，改善肝臟的脂肪代謝。沙苑子醇提物、沙苑子總黃酮均有較好的降脂作用[14]，二者配伍使用可有效的降低肝臟脂肪沉積。由此可知，中醫藥治療NAFLD有廣闊的應用前景，但其發揮作用的具體成分及作用機制仍有待進一步研究。

2.3中成藥的臨床研究

中成藥因其方便有效，深受廣大患者喜愛，眾多醫家用中成藥治療非酒精性脂肪肝，療效顯著。李朝敏［15］等通過對113例患者的臨床療效觀察，評價當飛利肝寧膠囊治療NAFLD患者的有效性和安全性。研究表明，當飛利肝寧膠囊具有清熱解毒，化濕利膽的作用。藥理學研究表明，當飛利肝寧膠囊的主要成分水飛薊素具有清除體內氧自由基、抗氧化及促進肝細胞修復的作用[16]，可作為肝細胞膜保護劑，改善血脂、肝功能指標。陳鵬［17］等通過研究膽寧片對膽寧片對大兔脂肪肝的防治作用，從而評估膽寧片的臨床療效。實驗表明：膽寧片可以通過改善脂質代謝，降低脂質的過氧化反應，防止膽固醇沉積，從而保護肝細胞的功能既結構，改善肝臟損傷及脂肪變性的程度。盛慶壽[18]用枳實消痞丸治療非酒精性脂肪肝脾虛氣滯型，結果顯示總有效率為89.3%，枳實消痞丸可顯著改善中醫癥狀、降低體重指數、改善肝功能、改善血脂指標，效果令人滿意。

2.4中醫外治治療

外治是傳統中醫學重要的的治療方法，包括針灸、推拿、穴位埋線等，對于緩解臨床癥狀、改善體質有良好的作用，許多學者采用外治法治療非酒精性脂肪肝，效果令人滿意，諸多研究表明，針灸有較好的降脂作用,并能起到調節血脂水平的作用。錢靜娟［19］等將65例脂肪肝患者隨機分為治療組（針灸組）30例，對照25例，治療組（取穴：關元、足三里、中脘、合谷、豐隆、太沖、內關）總有效率為90%，對照組為64%，2組相比有顯著差異性(P＜0.05)，研究表明，針灸可提高體內脂肪運轉、代謝及降解，從而減少體內脂肪沉積，達到治療目的。張毅明［20］等采取針藥并治的方法對脂肪肝患者的臨床療效進行評估。在口服中藥山楂、決明子、虎杖的基礎上，選取足厥陰肝經、足太陰脾經、足陽明胃經及足少陰腎經上的穴位，結果表明針藥并治具有健脾利濕,疏肝利膽,泄腎濁以降肝濁的作用，在脂肪性肝病的治療中是一種有效的治療手段。龔秀杭［21］通過選取中脘穴、氣海穴、雙天樞穴、雙脾俞穴埋線治療NAFLD患者12周，觀察患者血脂、肝功能及體重的變化。研究結果表明，穴位埋線可通過降低血清AST、ALT水平，調節脂質代謝紊亂，從而改善肝臟組織脂肪變性和炎性程度，對NAFLD患者有較好的臨床療效。王艷[22]用針灸療法（取穴:章門、中脘、肝俞、脾腧、胃腧、太沖、足三里、陰陵泉、三陰交、豐隆、膈腧，平補平瀉法，針刺后留針30min），結合康復療法治療非酒精性脂肪肝，同時設立對照組，予辛伐他汀片、非諾貝特片治療，結果：治療組總有效率87.6%，對照組總有效率68.4%，治療組各項指標下降均優于對照組，療效顯著。

3結語

綜上所述，NAFLD的病因病機可歸納為由飲食不節、勞逸失常、情志失調、正氣虧虛而致早期脾失健運,肝郁氣滯,繼而痰濕內生,濕熱蘊結,瘀血阻滯,痹阻于肝臟脈絡,氣血痰瘀互結于脅下為基本病機。中醫治療方式較多，根據不同患者、不同證型，辨證論治采取針對性治療，從而提高療效。單味中藥及中成藥、中醫外治治療NAFLD具有調節脂質代謝，減少脂質沉積，改善肝脂肪變程度，改善肝功能的作用，臨床研究證實均對NAFLD有良好的治療作用，但亦有許多不足之處，如中醫辯證分型難以形成規范化研究，單味中藥的研究較少等均限制了本病的研究，中醫藥的具體作用機制扔需更多的基礎實驗去驗證，因此，NAFLD的中醫藥規范化及中醫藥治療的具體作用機制扔值得廣大中醫學者進一步探索。

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作者:張夏 羅偉生 寧碧泉 張揚武 王仕衍 禤傳鳳 陳姍 單位:廣西中醫藥大學