微血管心絞痛中醫研究進展

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［摘要］微血管性心絞痛（MVA）又稱心臟X綜合征（CXS），具有勞累性心絞痛發作、心電圖運動試驗陽性、冠狀動脈造影正常、麥角新堿激發試驗陰性等特征，在臨床上呈多發性。西醫主要從抗缺血、經皮電神經刺激、認知行為及心理方面治療。中醫根據其發病特點，認為氣滯血瘀者可從肝論治，用理氣寬胸活血法；絕經期婦女腎虛血瘀者可從腎論治，填精益腎、化瘀通絡；痰瘀互結者可從脾論治，用調脾護心法。參考文獻34篇。

［關鍵詞］微血管性心絞痛；辨證論治；綜述微血管性

心絞痛（MVA）又稱心臟X綜合征（CXS），是具有典型勞累性心絞痛發作、心電圖運動試驗陽性（ST段缺血性下移1mm）或動態心電圖檢測出現至少1次ST段缺血性下移0.1mm、冠狀動脈造影正常、麥角新堿激發試驗陰性（排除大冠狀動脈痙攣）的一類臨床綜合征［1］。1973年由Kemp［2］正式命名。Cannon等［3］于1988年提出，由于小的冠狀動脈血管（<500μm）功能障礙所致的心肌缺血而引起MVA患者的胸痛，建議稱之為MVA。1998年對117例冠脈造影示無阻塞的胸痛患者進行乙酰膽堿激發試驗，發現29例（25%）無心外膜大血管痙攣但出現了心絞痛樣胸痛和（或）缺血性心電圖改變，其中82%患者冠狀竇中可檢測到乳酸的產生，DiFD等［4］認為這是由于“微血管痙攣”造成的，以此區別于大血管痙攣性心絞痛。微血管性心絞痛臨床表現有胸悶、胸痛、心悸、神疲乏力，多在勞累后發作，伴見情志抑郁，煩躁易怒，活動后加劇。西醫發病機制研究不明，常規用藥效果一般，中醫注重辨證論治，在防治微血管性心絞痛方面有一定優勢，現將近年來中醫治療經驗綜述如下。

1西醫研究

目前研究認為微血管性心絞痛可能與冠狀動脈內皮功能不全、炎癥反應、雌激素不足、自主神經功能失調、冠狀動脈血管痙攣、冠狀動脈慢血流綜合征有關，有多個因素共同參與，并且不同的個體，發病機制不盡相同，心絞痛的表現形式也多種多樣。針對MVA的治療方法主要有抗缺血治療（硝酸酯類、腎上腺素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血栓調節蛋白與雌激素、曲美他嗪）［5］、經皮電神經刺激、認知行為及心理治療［6］。

2中醫證型分析

心絞痛屬于中醫學胸痹范疇，胸痹是以胸部悶痛，甚至胸痛徹背、喘息不得臥為主癥的一類疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背、背痛徹心。病因多與寒邪內侵、飲食失調、情志失節、勞倦內傷、年邁體虛等因素有關，其病機有虛實兩方面，實為寒凝、血瘀、氣滯、痰濁，虛為氣虛、陰傷、陽虛，病位在心，涉及肝脾肺腎，主要病機為心脈痹阻。胸痹總屬本虛標實之證，辨證首先辨別虛實，分清標本［7］。毛靜遠等［8］收集51例心臟X綜合征患者臨床資料，按證候診斷標準，分析中醫證候特點，表明心臟X綜合征多見胸悶、胸痛、脘悶腹脹、情志抑郁等實證表現，舌質多見紫暗或伴瘀斑，舌苔多膩，脈象以弦為主。氣滯血瘀痰阻證占34例（66.7%），屬單純實證；氣滯痰阻血瘀兼心氣虛、心陰虛合計17例（33.3%），屬虛實夾雜證。提示氣滯痰阻血瘀證是其基本證型，隨著病情的發展可出現心氣虛、心陰虛。雖然血瘀、痰阻屬主要癥狀，情志不遂亦起重要作用。畢穎婓等［9］運用Delphi法在全國范圍內對微血管性心絞痛的中醫癥候類型進行專家咨詢和調查，表明微血管性心絞痛中醫證候要素有血瘀、氣滯、氣虛、痰濁等（由高到低）。證候類型有心血瘀阻、氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰瘀互結等（有高到低）。齊峰等［10］分析150例長春地區微血管性心絞痛患者中醫證候要素在不同年齡、性別等方面的分布規律，其中醫證候為陰虛、氣滯、陽虛、氣虛、痰濁、血瘀。中青年主要以痰濁、血瘀為主，老年主要以氣虛、陰虛為主，女性以氣虛明顯比男性多，且本病女性多于男性。老年患者應以益氣養陰為主，年輕患者應以化痰祛瘀為主。葛炎良［11］認為因肝郁不舒、胸陽不振、血脈失和、脈絡阻滯而致胸悶心痛、心悸怔忡、胸脅脹痛。患者以女性居多，病情常因疲勞、心情不佳加重，具有氣滯血瘀痰濁以及氣虛多重病機。張敏州等［12］認為本虛標實證者居多。實者以瘀血多見，虛者以氣虛、陰虛為主。氣虛血行無主，停而為瘀，瘀血阻滯心脈，不通則痛而為胸痹，瘀血日久，血行不暢，必然會影響氣，而致氣虛或氣滯。另外水谷生化乏源，血不榮、氣不衛，榮衛失序而致血凝脈絡，發為胸痹。張廣平等［13］選取135例住院病例。治療組70例，對照組65例，治療組在對照組基礎上加用血府逐瘀湯，總有效率治療組98.5%，對照組81%。認為氣滯血瘀痰濁是本病的病機，氣滯血瘀始終貫穿疾病的始終。黨曉晶等［14］認為本病多為本虛標實之證，心脾氣虛是本病的內因，痰濁與瘀血是繼發因素，心脾相關，因痰致瘀是基本病機。心脾相關理論認為患者情志、飲食、勞倦等諸多因素影響脾時，多以脾虛為始動環節，因虛生痰，痰瘀互結，痹阻血脈而發為胸痹心痛病。治療應著重調脾護心、益氣除痰化瘀。朱曉紅等［15］認為本病多為情志不遂所致，病機以痰瘀交阻為主，兼有氣虛、陽虛及氣滯。

3中醫辨證論治

3.1從肝論治高愛愛［16］認為患MVA的更年期婦女天癸將竭，腎氣漸衰，沖任兩脈虛憊，陰陽平衡失調。肝體陰而用陽，肝腎陰虛、肝失柔養則肝陽上亢，肝失疏泄則氣機不暢，氣滯則血瘀，痹阻心絡則胸痛，故病因病機是陰血不足為本，氣滯血瘀為標。治療應滋陰養血、疏肝解郁、活血止痛，逍遙散為其代表方劑，從肝論治。臨床觀察63例患者，治療組以逍遙散加減，隨著治療時間的延長，治療組治療7，14，21，28d的總有效率分別為39.3%、73.3%、81.8%、96.9%，對照組總有效率分別為33.3%、51.5%、46.6%、63.6%，28d后兩組療效差異有統計學意義，治療組療效明顯優于對照組。王賢良等［17］認為本病病因在肝，病位在心，與脾臟功能失常有關。結合氣滯痰阻血瘀證的病機特點，理氣、寬胸、活血法為其治療原則。通過隨機對照研究進一步評價理氣寬胸活血法（柴胡、枳殼、川芎、瓜蔞、丹參、茯苓、白術、陳皮等）的臨床療效，結果表明其在改善心絞痛癥狀和中醫證候，提高患者運動耐量的同時，尚能抑制血管壁的炎癥反應，保護血管內皮功能。李月娟等［18］認為氣滯痰阻血瘀證是基本證型。擬方：柴胡12g、枳殼12g、陳皮12g、茯苓12g、當歸12g、川芎12g、黃連12g、瓜蔞皮15g、丹參15g、炒萊菔子12g、紅花15g、郁金15g、桂枝6g。趙習德［19］認為本病肝氣郁結為誘因，心肝陽虛為內因，兩者又可相互影響。治以溫心肝解郁通絡，方用桂枝加桂湯合四逆散（桂枝30g、白芍20g、枳實10g、柴胡10g、炙甘草15g、生姜10g、大棗5枚）。李登偉等［20］認為肝郁氣滯是本病的根本原因，氣滯則導致血瘀、痰濁等有形實邪痹阻心脈，終致胸痹心痛。治療應以理氣寬胸、活血通絡為法，方以四逆散合瓜蔞薤白半夏湯、丹參飲加減（柴胡、枳殼、檀香、甘松、紅花、川芎、水蛭、炙甘草各10g，赤芍、薤白各15g，丹參30g）。3.2從腎論治流行病學資料顯示微血管性心絞痛高發于絕經期婦女，雌激素可引起冠狀血管擴張，維持血管張力，保持血流穩定。因此雌激素缺乏可導致冠狀動脈張力增加，可能是絕經期婦女患MVA的原因之一［21］。2004年美國心臟協會（AHA）和美國國家心肺及血液研究院（NHLBI）報道，CXS中60%～70%是女性，其中60%為絕經后女性。Peters等［22］觀察了25例伴CXS的絕經后女性在經皮膚吸收17β-雌二醇后，胸痛癥狀明顯減輕。張玉芬等［23］認為本病病位在心，病本在腎，病機在于腎虛血瘀，所以確定填精益腎、化瘀通絡的治法。在二仙湯基礎上酌加葛根、香附、遠志。二仙湯原為調節陰陽、滋陰降火之方，由淫羊藿、仙茅、知母、黃柏、巴戟天、當歸組成，臨床用來治療圍絕經期綜合征及原發性高血壓等。方中淫羊藿、仙茅溫補腎陽，知母、黃柏滋腎陰清熱，巴戟天通沖任，當歸補血和血。臨床觀察選取符合MVA絕經后女性患者，二仙湯加味治療組心絞痛發作頻率明顯低于對照組，運動持續時間、運動平板試驗缺血性ST段壓低幅度明顯優于對照組，治療前后運動至ST段下移1mm的時間短于對照組。常規藥物合用二仙湯加味對絕經后女性微血管性心絞痛治療安全有效。汶醫寧等［24］臨床觀察68例MVA絕經患者，治療組予以常規西藥加服補腎活血顆粒（淫羊藿、仙茅、三七、川芎、檀香），治療組的總有效率明顯高于對照組，治療組能較好地減少心絞痛的發作次數，改善臨床癥狀，積極改善心電圖ST段與T波形態，顯著提高ET-1水平而抑制NO水平。3.3從脾論治已故名醫岳美中從痰瘀同治理論指出：“冠心病老人猶見，因年高者代謝失調，胸陽不振，津液不能蒸化，血行緩慢郁滯，易成痰濁、血瘀”。名醫冉雪峰認為冠心病心絞痛，辨證多為“痰熱內阻，夾有瘀血”。蘇天生等［25］認為胸痹的基本病機是胸陽不振，陰邪上乘或痰濁痹阻導致氣血運行不暢。吳煥林等［26］臨床選取56例患者（男27例、女29例），門診服用調脾護心中藥，應用冠心方隨證加減（法半夏15g、橘紅6g、茯苓15g、白術15g、蒼術15g、甘草5g、五爪龍25g、枳殼6g、竹茹10g、黨參30g、三七10g），水煎服，日1劑，3月為1療程。56例患者中，共隨訪21例，男8例（38%），女13例（62%），21例患者均存活。除2例長期西藥治療外，余19例（90%）均持續或間斷服用調脾護心中藥治療，結果4例心絞痛癥狀消失，15例心絞痛癥狀減輕，運動后氣短癥狀均明顯改善，心功能均有不同程度改善，未見患者發生心肌梗死，未見患者因心臟病原因再次入院。吳建萍等［27］認為氣滯、痰阻、血瘀致心脈痹阻是MVA的基本病機，復合型氣滯、痰阻、血瘀作為基本證型貫穿于病程始終。治療上以補法、通法為兩大法，通法以化痰、祛瘀為主，補法以益氣、養陰、溫陽為主。以溫膽湯為基礎方擬冠心方（橘紅6g、半夏10g、茯苓12g、甘草5g、枳殼6g、竹茹10g、黨參10g、三七12g）為主方隨證加減。林凱旋等［28］認為痰熱內蘊、風邪阻絡是微血管性心絞痛主要病機，擬清心化痰、祛風通絡的青靈湯（毛冬青、羌活、防風、威靈仙、半夏、橘紅等）。結果心絞痛發作頻率顯著減少，心電圖運動試驗缺血性ST段壓低幅度顯著改善，ET-1、CRP水平明顯下降。3.4從絡病論治《素問•繆刺論》云：“邪客于足少陰之絡，令人卒心痛，暴脹，胸脅支滿。”《醫學入門》認為：“厥心痛因內外邪犯心之包絡，或他臟犯心之支絡。”從病位上說明了心之絡脈滯澀、心失所養，是導致胸痹心痛發作的直接原因。梅瓊等［29］認為絡脈瘀滯是絡病（包括心之絡脈病變）的證候核心，痰瘀既是冠心病的主要證型，也是絡病病機的重要組成部分，通絡以改善微循環可以防治冠心病。杜海波等［30］認為，微血管心絞痛的病位在孫絡和纏絡，病機為絡脈壅塞、攣急或不通，治療原則應以通絡為主，如溫經通絡、解毒通絡、益氣通絡、豁痰通絡、理氣通絡、養血通絡等。中醫從整體（如臟腑、氣血、陰陽等）到局部（絡、纏絡、孫絡）進行辨證論治，治療效果覆蓋人體各個部位。氣虛絡瘀證，治法益氣活血、化瘀通絡，方以補陽還五湯加減，中成藥以麝香保心丸、芪參益氣滴丸、養心氏片、步長腦心通膠囊等。氣虛絡瘀、痰濁阻絡證，治法益氣化瘀、豁痰通絡，方以參紅通絡方加減。絡氣瘀滯證，治法以益氣養血、理氣通絡，方以養心湯和逍遙散加減，中藥通心絡膠囊。朱華剛等［31］加用益心舒膠囊可明顯改善MVA患者否認臨床癥狀及血管內皮功能。劉紫燕等［32］應用通心絡膠囊與對照組比較，治療組可顯著改善心臟X綜合征、心絞痛癥狀及心電圖運動試驗結果，并可降低血漿VWF水平。陳豐［33］聯合腦心通膠囊治療MVA具有協同增效作用。苗永國等［34］采用麝香保心丸治療明顯緩解了MVA臨床癥狀，提高了患者的運動耐力，縮短了運動時的心肌缺血時間。

4總結

西醫治療微血管心絞痛多以常規治療為主，缺乏特異性，中醫可根據患者證型特點予以辨證治療。氣滯血瘀者，可從肝論治，用理氣寬胸活血法；絕經期婦女腎虛血瘀者，可從腎論治，填精益腎、化瘀通絡；痰瘀互結者，可從脾論治，用調脾護心法。《醫醇賸義》云：“七情之傷，雖分五臟，而必歸于本心”，亦可從調養心神方面出發，予以夜交藤、炒酸棗仁、合歡皮、柏子仁等養心安神，或予以龍骨、牡蠣、珍珠母、磁石等重鎮安神，也可從針灸方面予以治療。微血管心絞痛患者應保持心情愉快、精神樂觀，避免情緒激動，注意生活起居，保持生活規律，堅持長期治療。然而目前對于微血管心絞痛治療方法仍未統一，仍需要進行大量的臨床研究以增強研究的科學性、規范性及嚴謹性。

［參考文獻］

［1］中華人民共和國衛生部醫政司.中國常見心腦血管疾病診治指南［M］.北京：科學出版社，2000：59.

［2］KempHG.Leftventricularfunctioninpatientswiththeanginalsyndromeandnormalcoronaryarteries［J］.AmJCardiol，1973，32（3）：375-376.

［3］CannonRO，EpsteinSE．“MicrovascularAngina”asacauseofchestpainwithangiographicallynormalcoronaryarteries［J］.AmJCardiol，1988，61（15）：1338-1343.

［4］DiFD，BeltrameJF.Chestpaininpatientswithnormalang-iography：coulditbecardiac？［J］.InternationalJournalofEvide-nce-basedHealthccare，2013，11（1）：56-68.

［5］張紹晨，陳巖.心臟X綜合征中醫與西醫藥物治療最新研究進展［J］.遼寧中醫藥大學學報，2016，18（1）：204-206.

［6］李一凡，李昭屏.微血管性心絞痛發病機制的研究進展［J］.心血管病學進展2014，35（3）：291-294.

［7］周仲瑛.中醫內科學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2007：135-138.

［8］毛靜遠，王恒和，葛永彬.51例心臟X綜合征患者證候分析［J］.中醫雜志，2007，48（12）：1111-1112.

作者:張冰睿 單位:山東中醫藥大學第一臨床醫學院