甲狀腺腫下中醫研究論文
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1病因病機
現代醫家在總結古代醫家言論的基礎上對其病因病機有著進一步的理解。許芝銀認為本病早期多以心肝火旺，灼傷陰液為主，病久多致氣陰兩傷，雖病情雜，其病機當為本虛標實，本虛以陰虛為主，標實為郁火、痰濁與血瘀。[1]戴芳芳等[2]認為熱毒是本病發病的始動因素。王曉強[3]認為“心肝火旺、血分熱盛”是毒性彌漫性甲狀腺腫的主要病機。陳惠等[4]認為本病的基本病機為陰虛陽亢，甲亢初期，陰虛氣滯痰凝兼見；甲亢中期，虛實夾雜陽亢為本；甲亢后期，氣陰兩虛夾濕痰瘀。李英杰認為本病肝郁肝火只是甲亢的一過性表現，陰虛火旺才是甲亢的本質。[5]
2臨床治療
2.1分期治療
李賽美將本病分成3期論治，初期：實證為多，多屬陽明或陽明少陽合病，尤以陽明熱實證為多，治以清解陽明實熱，方選白虎湯、白虎加人參湯，或合以四逆散。中期：虛實夾雜為主，治以滌痰化瘀、軟堅散結為主，益氣養陰為輔，采用程國彭《醫學心悟》的“消瘰丸”加山慈姑、貓爪草、夏枯草作為基礎方，隨癥加減，佐以柴胡、白芍等疏肝之品，標本同治。或治以小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯加減。后期：病程遷延，損及脾胃，久病之傷，窮必入腎，脾腎兩虛，太少合病，治以柴芍六君湯或理中湯加減，匡扶正氣[6]。李彤寰等[7]根據病機的演變過程將其本病為3期。早期：邪盛癥重階段，臟腑氣機紊亂，心肝火旺，熱盛為毒，臨床表現一派火熱之象，辨證屬陽熱亢盛之實證。中期：毒邪深入臟腑、血分，正不勝邪的階段。熱毒、痰毒、瘀毒交互為患，互為病理因素，兼有氣陰不足，辨證屬虛實夾雜。晚期：毒邪蘊伏于內，正不勝邪，雖無明顯外候，實屬隱患階段。久病入絡，痰瘀熱毒，耗傷氣陰，使疾病遷延難已，反復發作，辨證屬本虛標實，以虛為主。因此對早期患者當以清熱解毒為主，可兼以苦寒、辛寒直折其火，以斷其蔓延之路；甲亢后期，則當以益氣養陰為主。路志正教授認為甲亢病機特點屬“本虛標實”，以“肝腎心脾虧虛”為本，“肝郁胃熱、化火生風、痰瘀停滯”為標。初期以肝郁胃熱為主，治宜理氣解郁、清肝瀉火，常用逍遙散、丹桅逍遙散、柴胡疏肝散、四逆散等。中期以心脾氣陰兩虛明顯，治以益氣養陰、軟堅散結，常用生脈散加減。后期多屬脾腎兩虛，痰瘀互結，治以健脾補腎、化痰祛瘀散結，健脾可選用參苓白術散、歸脾丸等加減。[8]
2.2辨證分型治療
崔秋環等[9]將本病分為2型論治。①肝火旺盛型，治以清肝瀉火、消癭散結，藥用：龍膽草、夏枯草、梔子、丹皮、柴胡、白芍、當歸、牛蒡子、射干、龍骨、牡蠣、浙貝、白芥子、玄參、甘草；②心肝陰虛型，治以滋陰降火、寧心柔肝，藥用：生地、沙參、玄參、麥冬、天冬、人參、茯苓、當歸、枸杞、丹參、炒棗仁、五味子、遠志、川楝子。吳旻[10]將本病分為8型治療。①肝郁氣滯證，治宜疏肝解郁、理氣消癭，方用柴胡疏肝散合小柴胡湯或消瘰散加減。②氣滯痰凝證，治宜理氣化痰、消癭散結，方用四海玉舒丸或海藻玉壺湯加減。③瘀血內結證，治宜理氣活血、化痰消癭，方用消瘰丸合海藻玉壺湯加減，若為寒痰氣滯，可用半夏厚樸湯加減；若為熱痰氣滯，則改為小陷胸湯加減。④肝火亢盛證，治宜清肝瀉火、散結消癭，方用龍膽瀉肝湯或珍珠母湯加減。⑤心肝陰虛證，治宜滋陰清熱、養心柔肝，方用天王補心丹或一貫煎加減。⑥肝腎陰虛證，治宜滋補肝腎、養陰散結，方用生脈散合六味地黃丸加減。⑦肝陰虛陽亢生風證，治宜平肝熄風、滋陰潛陽，方用天王補心丹加天麻鉤藤飲或大定風珠加減。⑧胃熱亢盛證，治宜清胃除熱、益氣養陰，方用白虎加人參湯合麥門冬湯或白虎加人參湯合四逆散加減。高益民將本病分為氣郁痰阻型、肝膽濕熱型、肝腎陰虛型、氣陰兩虛型，治宜理氣化痰、清利濕熱、滋養肝腎、益氣養陰，分別予疏肝化痰湯、茵陳蒿湯、二至丸、增液湯化裁。[11]
2.3經驗方治療
一些醫家使用經驗方治療本病。高天舒使用消癭散結湯加減（夏枯草、浙貝母、柴胡、郁金、莪術、法半夏、紫蘇子、鱉甲）治療肝火旺盛、痰氣互結型甲亢，療效顯著[12]。劉桂芳等[13]將80例甲亢患者隨機分為兩組：對照組30例采用甲巰咪唑治療，治療組50例采用夏枯草湯加減治療（夏枯草、酸棗仁、浙貝母、炒梔子、桃仁、紅花、生地），治療組總有效率為92.00％，對照組為93.33%，二者比較無顯著性差異（P>0.05），但治療組在改善甲狀腺腫大、突眼等方面明顯優于對照組。胡愛民強調在甲亢的早中期，選用疏肝健脾、泄熱除煩之丹梔逍遙散為主方進行加減，使肝氣調暢，脾得健運，陰液回復，郁火清瀉，則諸癥可解[14]。胡思榮常謂治療癭病氣不行則郁難開，痰不化則結難散，痰凝可以加重氣滯，氣滯又可以促進痰結，以痰之生成、致病為線索，以行氣化痰散結法貫穿整個治療始終，常用溫膽湯化裁，既有祛痰行氣之功，又有增補養心神之力，治標不忘本，臨床療效顯著[15]。劉倩[16]將60例心肝陰虛火旺型甲亢患者隨機分為治療組和對照組。治療組服用清熱抗甲片治療，對照組服用甲巰咪唑治療，治療組總有效率93.3%，對照組總有效率76.7%，治療組未出現白細胞下降及肝功能異常，對照組有1例病人出現白細胞下降，2例病人出現肝功能異常。
2.4針灸配合藥物治療
夏勇等[17]將52例患者隨機分為針藥組27例和西藥組25例。針藥組采用針刺足三里、內關、三陰交等聯合甲巰咪唑10mg/d和優甲樂25μg/d，西藥組僅予甲巰咪唑10mg/d和優甲樂25μg/d，連續治療3個月后發現針藥并用能更好地改善甲亢癥中所存在的高代謝綜合征、高循環癥候群、神經肌肉、消化系統等方面的相關癥狀。許偉明等[18]將45例甲亢突眼患者隨機分為針推組（25例）與西藥組（20例），針推組采用針灸配合穴位按摩，選擇睛明、球后、承泣等為針刺主穴，配合手法按摩頸后部及眶周局部各穴，西藥組靜脈點注地塞米松和氨甲蝶呤，口服潑尼松，結果發現針推組突眼度改善明顯優于西藥組。張娟等[19]將80例初發甲亢患者隨機分為治療組40例和對照組40例。對照組予丙硫氧嘧啶片口服配合禁碘飲食，治療組在丙硫氧嘧啶片口服的基礎上配合氣癭、腎俞、足三里等穴穴位埋線，結果顯示治療組總有效率92.5%，對照組總有效率82.5%。賈翠霞等[20]通過針刺合谷、太沖穴，甲狀腺腫大腺體圍針刺配合小劑量甲巰咪唑口服3月，治療1例反復發作甲亢患者，結果其甲狀腺大小恢復正常，甲狀腺功能亦恢復正常，隨診1年未復發。
2.5中西醫結合治療
毒性彌漫性甲狀腺腫的西醫治療方法主要包括抗甲狀腺藥物治療、放射性碘治療及手術治療。近年來，在毒性彌漫性甲狀腺腫的治療方面，各地學者也都進行了一些新的探索，如介入栓塞治療[21]、甲狀腺內局部注射地塞米松治療[22]、甲巰咪唑與糖皮質激素聯合治療[23]、經皮無水乙醇注射治療[24]、甲殼多糖治療[25]、生長抑素類藥物治療[26]，雖然取得了一定的療效，但缺乏大量病例的長期統計研究，無法確定其確切的遠期療效、復發率及安全性。而中醫藥在改善全身癥狀、調節免疫機制等方面有著一定的優勢。中西醫結合治療可大大縮短改善癥狀的時間，減少西藥的副作用及降低復發率。李彤寰等[27]將60例甲亢患者隨機分為治療組和對照組，治療組用小劑量甲巰咪唑聯合銀甲散（銀花、連翹、天花粉、夏枯草、山慈姑、浙貝等）治療，治療組控制率43.7%，總有效率93.3%；對照組控制率22.7%，總有效率86.3%，提示中西醫結合治療本病既可減少甲巰咪唑的治療劑量，又具有更好的臨床療效。查鏡雨等[28]用復方調癭合劑（夏枯草15g、太子參15g、炒白芍15g、玄參15g、浙貝母10g、炒梔子15g、牡丹皮10g）聯合甲巰咪唑治療甲亢，總有效率95%，高于西藥對照組的90%。王曉強[3]將55例初發甲狀腺功能亢進癥患者隨機分為治療組30例與對照組25例。兩組均采用西藥甲巰咪唑對癥處理，治療組加用中藥涼血抗甲湯（生地、丹皮、赤芍、夏枯草、玄參、浙貝、生牡蠣、梔子、連翹、生甘草等），兩個月后發現治療組總有效率86.7%，對照組總有效率76.0%。
3結語
綜上所述，中醫藥治療毒性彌漫性甲狀腺腫有著良好的療效，與單純西藥治療相比，中醫更強調辨證論治，通過全方位的調動身體機能，來改善全身癥狀以使甲狀腺功能趨于平衡，特別在調節人體免疫機制方面顯示出了獨特的優勢。而西藥僅單純側重抑制甲狀腺激素水平來達到治療目的，在改善全身癥狀方面缺乏優勢。在不良反應方面，中醫藥治療更能降低如白細胞減少、藥疹、肝臟損害等不良反應的發生率。但是，中醫藥治療也有不足之處，如辨證分型有很大的差異，療效判定缺乏科學統一的評判標準，一些含碘中藥的使用也存在爭議，而中藥煎服方法的不便更降低了患者的依從性，實驗研究也多為臨床試驗對照，基礎研究非常少。因此，制定統一的辨證分型標準與嚴格的基礎研究方案，才能對本病進行更深入的研究，以更好地繼承和發揚中醫精華，為更多的患者造福。
作者：王穎 戴芳芳 單位：南京中醫藥大學