中醫體質學說的運用研討

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“肥人多中風，瘦人多勞嗽”是從望形態外表推知臟腑的特點和氣血的盛衰;天未寒而重衣在身者體寒，天已涼而衣著單薄者體熱，是通過望其衣著判斷體質的寒熱。聞診包括了聽聲音和嗅氣味兩方面，是特殊的體質診察方法。聞診中通過辨別言語氣息之高低、強弱、清濁、緩急等以辨別體質寒熱虛實、臟腑的陰陽盛衰。如素來語聲高亢洪亮者多為陽熱壯實體質，素來語聲低微細弱者多為陰寒虛弱體質。通過嗅氣味也可以了解體質的寒熱虛實，一般氣味酸腐臭穢者，體質多實多熱;氣味偏淡或微有腥臭者，體質多屬虛屬寒。問診首先能達到確證體質的目的，如詢問現時的表現是一貫性的還是一時性可以判斷是否屬于體質原因，因為體質具有一定的穩定性;其次通過問診有助于查找病理體質形成的原因，如疾病、藥物等對體質的影響，從而采取適當的治療措施。切診包括脈診和觸診。《傷寒論》27條:“脈微弱者，此無陽也，不可發汗。”49條:“尺中脈微，此里虛……不可發汗”，50條:“假令尺中遲者，不可發汗，何以知?然，以榮氣不足，血少故也。”是從脈象上辨識人的體質。此外，一般肌膚寒冷發涼者，多為陽虛體質;肌膚灼熱者多為陽熱亢盛體質。可見望、聞、問、切四種診法中都貫穿有中醫的體質觀，是中醫辨證診斷的重要參考。

體質與疾病的易感性在辨證診斷中的指導作用

《素問•三部九候論》謂:“必先度其形之肥瘦，以調其氣之虛實”，已經意識到體質因素在診斷中的意義。不同體質之人有不同的體貌特征，以及不同疾病的易感性。如《醫原•濕氣論》中說:“金水之質，其人色白而肥，肌肉柔脆，素有寒濕，其體屬陰，濕邪不易化熱，多屬太陰脾土。”“若其人蒼赤而瘦，肌肉堅實，素有濕熱、肝熱，此木火之質，其體屬陽，濕邪最易化熱，多病陽明胃土。”分別闡述了金水之質易患寒濕，病在脾;木火之質易患濕熱，病在胃，兩種體質在體貌特征和疾病易感性上的差異對診斷的參考價值。正所謂“一方水土養一方人”，體質會受到長久而特殊的地域環境影響，不同地域的人群存在一定的體質類似性，而地域的差異性，又決定了其對疾病的易感性。這是體質在因地制宜辨證診斷中的應用。正如《素問•異法方宜論》中針對東、西、南、北中五方不同地域闡述了不同地域環境的人體體質與疾病易感性，以及如何因體施治。王琦教授［3］以973項目為支撐建立了“辨體－辨病－辨證診療模式”，并指出體質決定著個體對某種致病因子的易感性及其所產生的病變類型的傾向性，體質還決定著證候的形成與演變，影響疾病的發生、發展與轉歸，是病、證產生的背景和重要物質基礎。李氏等［4］提出疾病的發生是從“未病”到“欲病”到“已病”的演變，亦即常常呈現出“正常體質一病理體質一證候”的動態演變過程。病理體質狀態是與發病有密切關系的體質狀態，屬于體質的病理改變，一定的病理體質類型是相關疾病發生的主要物質基礎，是證形成和表現的病理基礎，具有發生相關疾病的傾向性，其中所包含的相對穩定的臟腑氣血陰陽偏頗則是疾病狀態時陰陽失調的內在因素和依據。因此，疾病的發展過程首先是從生理體質向病理體質過渡，再向病證發展的動態演變過程。這一認識強調了體質與疾病的易感性在辨證診斷中的指導作用。

體質學說在臨床治療中的應用

中醫診療疾病重視三因制宜，“因時制宜”“因地制宜”“因人制宜”，其中以“因人制宜”為核心，“因人”即包括人體體質的差異。正如朱丹溪在《格致余論•治病先觀形色然后察脈問證治》中論述道:“凡人之形，長不及短，大不及小，肥不及瘦……而況肥人濕多，瘦人火多……形色既殊，臟腑亦異，外證雖同，治法迥別。”

1體質一定程度上決定了疾病的發生與傳變

葉天士認為:“大凡六氣傷人，因人而化，陰虛者火旺，邪歸營分為多，陽虛者濕勝，邪傷氣分為多，一則耐清，一則耐溫，臟性之陰陽，由此可知也。”指出發病類型與傳變趨勢的傾向性與淫邪的性質和體質的類型密切相關。吳德漢在《醫理輯要錦囊覺后篇》中說:“要知易風為病者，表氣素虛;易寒為病者，陽氣素弱……易勞傷者，中氣必虛。須知發病之日，即正氣不足之時。”闡述了疾病的發生能大致地反映機體體質。現代醫家路志正［5］以外感表證為例，論述了體質與疾病轉歸的密切聯系。感冒多隨其體質、稟賦不同，而有從陽化熱，從陰化寒之變，亦多兼夾為患，故常可誘發咳嗽、哮喘、水腫、痹癥等疾病。年高體弱感冒，衛外不固，或病后未復，經常感冒者，則應扶正達邪;素體陰虛，津液不足患感冒者，宜生津增液以資汗源，液足汗自出……不僅說明了發病類型及傳變與體質關系密切，并針對不同體質感冒患者進行辨體施治。

2辨體－辨病－辨證三結合的辨證思維體現了中醫的整體觀

徐靈胎在《醫學源流論》中談到“夫七情六淫之感不殊，而受感之人各殊，或氣體有強弱，質性有陰陽，生長有南北，性情有剛柔，筋骨有堅脆，肢體有勞逸，年力有老少，奉養有膏粱藜藿之殊，心境有憂勞和樂之別，更加有天時有寒暖之不同，受病有深淺之各異，一概施治，則病情雖中而于人之氣體迥乎相反，則利害亦相反矣。故醫者必細審其人之種種不同，而后輕重、緩急、大小、先后之法因之而定。”其中強弱之氣、陰陽之性、地域南北、性情剛柔、筋骨堅脆皆為體質的內容，體質不同，雖感受同一邪氣，發生的病證則不同，其治則治法也迥然有別。國醫大師郭子光教授善治心血管疾病，在談到其診療經驗時提到，心血管疾病在針對疾病的共性病機氣虛血瘀進行補氣活血外，還要充分考慮到患者的體質特點:體質虛寒者加炮附子、北細辛散寒止痛;陰寒內熱之人常加酸寒的白芍益陰止痛;氣虛體質的人，則常重用炙甘草甘緩益氣止痛。歷代醫家在疾病診治中，都有意無意地應用了辨體施治的體質觀，辨體指導辨證，不辨體質誤投誤治會延誤病情甚至導致病情加重，重視辨體與辨病、辨證相結合，為臨床提供新的診療模式，即在臨床上突破單一“證”的認識層次，形成豐富多元的視角，充分發揮中醫學整體觀，達到更好的治療效果。

體質在養生保健中的應用

《靈樞．百病始生》說“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。”感受外邪能否發病決定于體質強弱。基于王琦教授提出的“體質可調”論，體質學說在中醫養生保健中的應用有獨特的意義。通過分析不同體質狀態及其分類特征，選擇相應的養生保健方法，對各類偏頗體質進行調節，使機體達到陰平陽秘，精神乃治，可有效預防各類疾病的發生發展，從而長生久視頤養天年。何炫在《何氏虛勞心傳》中說:“上工治未病，如勞神者常養其心，勞倦者常補其脾，多怒者常養其肝血，多飲者長清其肺熱……”對不同體質提出了不同的治未病的原則和方法，這可作為體質糾偏的治則治法。現代醫家黃海濤［6］在總結溫病體質學時講到王玉生探討葉天士“先安未病”的學術思想時，提出根據體質的虛實，實者可先行瀉法，驅邪以“先安”，虛者應先行補法，扶正以“先安”。即及時依據體質的偏差給予調治，治未病，達到強壯身體的效果，與何炫之說有異曲同工之妙。匡調元專篇中詳述了與體質相應的養生保健食療;王琦教授針對九種體質分型，概括了其各自的患病傾向、調養方式(包括飲食、生活起居、運動及藥物調節)，是針對體質開展中醫養生保健的重要參考。此外，國內臨床研究偏頗體質與糖尿病、糖耐量異常相關性［7］得出陰虛質、陽虛質、痰濕質3種偏頗體質在高血糖人群中的分布、變化規律與2型糖尿病(T2DM)的發生發展具有內在相關性。從中醫體質入手，通過調整高度相關的偏頗體質，早期干預高血糖，同時配合生活方式管理，將有助于提高T2DM的防控效果。

2009－04－09，中華醫學會正式了《中醫體質分類與判定》標準，并在全國范圍內進行了21948例流行病學調查，顯示出良好的適應性、可行性，為臨床診療中充分結合體質學說提高中醫藥療效提供了可能。在此基礎上，越來越多的學者醫家深入研究體質學說，應用了基因組學、蛋白組學及新近的代謝組學等系統生物學的策略與方法開展中醫體質研究。如譚從娥［8］等利用基因表達譜芯片技術發現免疫系統反應特別是MHC－1I類分子介導的抗原加工及提呈過程的異常可能是腎陽虛證發生的主要免疫機制。吳斌等［9］應用代謝組學技術研究生理性腎虛證，篩選了34個與生理性腎虛證密切相關的譜峰，并鑒定了13個代謝物，發現生理性腎虛進程中存在明顯的代謝差異，總黃酮(EF)能明顯地改變生理性腎虛進程中的代謝物軌跡。

展望

隨著科學技術與生物技術的不斷發展，會有更多學者在總結前人經驗基礎上應用先進的科學技術，進一步認識體質、研究體質，分析生理體質轉變為病理體質直至發病的動態演變規律，未來有望通過中醫對體質的調護與糾偏，達到"治未病"的養生目的，把中醫體質理論更好地繼承發揚。（本文作者：單位：）