心衰病中醫體質分布及并發癥相關性分析
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摘要:目的從心力衰竭常見并發癥角度探索心衰患者人群中醫體質分布傾向，從而為中醫從病因學角度切入心衰病防治提供理論依據。方法從2017年6月—2018年12月于遼寧中醫藥大學附屬醫院的住院患者中選取有效病例305例，采用王琦教授等編制的中醫體質量表，根據“體質九分法”判定的主要體質類型分類對305例心衰患者進行中醫體質調查，分別進行并發癥亞組、并發癥個數分組兩個維度與對照組進行比較，分析心衰人群體質分布情況;對并發癥亞組之間進行中醫體質特點的比較，并對慢性心衰中醫體質類型與并發癥的相關性以進行研究。結果①心衰患者人群中，陽虛質、痰濕質、氣虛質、血瘀質分布較多，且與冠心病、糖尿病、肥胖、血脂異常、慢性肺病等并發癥的體質分布具有一定相關性，差別有統計學意義(P＜0．05)。②并發癥個數與中醫體質類型無明顯相關性，差別無統計學意義(P＞0．05)。③觀察組陽虛質、氣虛質、瘀血質痰濕質分布較多，對照組瘀血質、痰濕質分布較多。結論心衰中醫體質類型以氣虛質、陽虛質、血瘀質、痰濕質多見，與健康人群相比氣虛質、陽虛質較多見是其重要特質。氣虛質、陽虛質與心衰病發病有關，針對氣虛質、陽虛質進行調控，可在一定程度上有助于心衰病的預防與治療。
關鍵詞:心衰病;中醫體質;并發癥
心衰病出現在各種心臟疾病的急性期或晚期階段，病死率和再住院率均較高。MosterdA等［1］研究發現發達國家的心衰患病率為1．5%～2．0%，大于等于70歲人群患病率≥10%。2003年的一項流行病學調查發現，我國35～74歲成人心衰發病率為0.9%［2］。隨著我國人口老齡化，冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病的發病也日漸增多，醫療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長，導致了我國的心衰患病率呈上升趨勢。對國內10714例住院心衰的調查顯示:1980、1990、2000年心衰患者住院期間病死率分別為15.4%、12．3%和6．2%［3］。China－HF研究顯示［4］，住院心衰患者的病死率為4．1%。兩千多年前老祖宗提出的“未病先治”、預防為主的思想重新得到人們的重視，“治未病”被賦予了新時代的內涵［5］。心衰患者常合并多種疾病，需盡早識別并進行評估，判斷其與心衰預后的相關性本研究從臨床實際出發對慢性心衰患者進行體質辨識，以期為將來加強慢性心衰的中醫藥康復管理提供參考依據，現將結果報道如下。
1資料與方法
1．1一般資料
選擇2017年1月—2018年12月期間，在遼寧中醫藥大學附屬醫院的符合調查納入標準的連續病例作為觀察組，對照組為同期于該醫院體檢的無基礎疾病的健康人群。發放中醫體質調查量表532份，共收回調查量表405份，觀察組305例，男169例，女136例;年齡26～85歲，平均(70．6±11．9)歲。對照組100例，男56例，女44例，各組年齡、性別比較，差別無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。見表1、表2。
1．2診斷與納入標準
1．2．1西醫診斷標準心力衰竭診斷標準參照中華醫學會心血管病學分會心力衰竭組、中國醫師協會心力衰竭專業委員會制訂的《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［6］。
1．2．2中醫體質分型標準本調查采用北京中醫藥大學王琦教授中醫體質類型與分類標準［7］。
1．3研究方法
1．3．1研究分組本研究分根據研究人群的病史以及實驗室檢查結果，參照診斷標準劃分心力衰竭并發癥組(包括冠心病、高血壓、2型糖尿病、血脂異常、心律失常，肥胖，腎功能不全，慢性肺病)，第二個維度，按照并發癥個數進行分組，分為無或1種危險組(A組)、2種并發癥組(B組)、3種并發癥組(C組)、4種及以上并發癥組(D組)。
1．3．2病例組納入標準心力衰竭并發癥組符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》心力衰竭的判定標準。
1．3．3排除標準(l)不符合上述納入標準者。(2)有意回避提問或不正確回答問題，或不配合者。(3)伴有嚴重精神性疾病。(4)除以上常見并發癥外還有其他并發癥者。
1．3．4研究方法收集心衰患者一般情況、健康情況、體檢信息以及中醫體質量表信息，分析心衰人群的中醫體質特征。中醫體質判定:采用2009年中華中醫藥學會頒布的《中醫體質分類判定標準》調查問卷，根據量表計分，并擬定實施方案，該量表由平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質9個亞量表組成。
1．3．5觀察指標(1)一般情況:受試者的年齡、性別、民族等。(2)患者既往病史、現在患病狀況。(3)實驗室檢查信息:心電圖，胸部CT，NT－proBNP，心臟彩超，最高血壓或診室血壓，糖化血紅蛋白，血脂，血常規，腎功能等實驗室檢查指標。(4)中醫體質量表調查、醫生接診記錄，包括生命體征、體態、主要癥狀、舌象、脈象，醫師主觀體質判定結果等。調查過程根據中華中醫藥協會頒布的《中醫體質分類與判定》標準，由患者現場填寫調查量表，以增強其客觀性。
1．4統計分析
數據分析采用SPSS20．0統計分析軟件。計量資料應用χ2檢驗和方差分析;計數治療應用卡方檢驗。
2結果
2．1體質分布
在305例受試對象中，合并并發癥最多的是高血壓、冠心病、糖尿病，分別具有占54.8%、44.6%、注:A、B、C、D組分別代表無或一種、兩種、三種、四種及以上并發癥組。“0”表示無此類患者33.8%，未合并并發癥的患者數量最少，僅占4.6%，樣本量較少而未列入對比。其中冠心病與慢性肺病組血瘀體質分布多于其他組(與各組比較P＜0.05，有統計學意義)，糖尿病組陰虛分布多于其他組(與各組比較P＜0．05，有統計學意義)，血脂異常組痰濕質分布多于其他組(與各組比較P＜0．05，有統計學意義)，肥胖組陽虛和氣虛體質分布多于其他組(與各組比較P＜0．05，有統計學意義)，腎功能不全組氣虛體質分布多于除肥胖組之外的其他組(與肥胖組比較無明顯差別，與各組比較P＜0．05，有統計學意義)，心律失常、高血壓與其他組比較無明顯分布較多的體質(與各組比較P＞0．05，有統計學意義)，比較各組體質分布差異，差異有統計學意義。見表3。
2．2并發癥
以并發癥個數為分組依據，分為A、B、C、D組，四組之間各組比較(P＞0．05，無統計學意義)，A、B、C、D各組與對照組比較各組陽虛質、氣虛質均多于對照組，具有明顯差異(與各組比較P＜0.05，有統計學意義)，觀察組陽虛質、氣虛質、瘀血質、特稟質分布較多，對照組瘀血質、痰濕質分布較多。見表4。
3討論
3．1中醫體質的心衰病病因與并發癥研究優勢
現代醫學認為，疾病的發生是遺傳與環境及多種并發癥共同作用的結果，除非是病因非常明確的病原體感染，否則往往難以決定致病原因［8］。心衰病合并多種并發癥，如果單一去分析，難免會導致信息的缺失及結果論證強度不高，做多因素分析可避免這一缺點，但是由于需要分層分析及照顧基線一致，需要的樣本量較大，本研究分析樣本305例，樣本量相對較少，因此本研究只分析常見并發癥，期待后繼研究的補充。
3．2心衰病的中醫體質分布
心衰病并發癥亞組之間相互對照比較發現冠心病組與慢性肺病組血瘀體質分布較多，糖尿病組陰虛體質分布較多，血脂異常組痰濕質分布較多，肥胖組陽虛和氣虛體質分布較多，腎功能不全組氣虛體質分布較多，心律失常、高血壓與其他組比較無明顯分布較多的體質。以并發癥個數為分組依據，并發癥個數組之間無體質分布無明顯差異，與對照組相比氣虛質、陽虛質分布較多。通過兩個維度的比較，發現:①心衰患者群中，陽虛質、痰濕質、氣虛質、血瘀質分布較多，且與冠心病、糖尿病、肥胖、血脂異常及慢性肺病等并發癥的體質分布具有一定相關性，心律失常、高血壓體質分布較其他并發癥體質分布不集中，因此對中醫體質分布影響較小。②心衰并發癥個數與中醫體質分布無明顯相關性。③心衰患者主要體質為氣虛質、陽虛質、痰濕質、瘀血質，其中氣虛質、陽虛質明顯多于健康人群。
3．3心衰病中醫體質分布與并發癥的相關性
本研究納入病例為具有常見并發癥的心衰患者，包括冠心病、高血壓、2型糖尿病、血脂異常、心律失常，肥胖，腎功能不全，肺部疾病。冠心病古稱“胸痹”。唐思云等［9］提出胸痹者瘀血痹阻脈道，其脈必澀，故血瘀體質者更易發生胸痹。賀玉姣等［10］認為肺臟長期受到外邪侵襲、肺失宣肅，以致氣體交換受阻，清氣無法濡養周身，濁氣無法排除，滯留胸中，肺虛日久，脾失健運，精微不化而成水濕、痰飲，上犯于肺，宗氣生化不足，無法推動血液，血行不暢，瘀血內生，因此慢性肺病亦多見血瘀質。糖尿病的基本病因是飲食失調，肥甘厚膩傷脾，化燥傷陰，內熱傷陰是糖尿病病機特點，內熱為壯火，“壯火食氣”，傷陰又耗氣［11］，消渴病常見陰虛質。血脂異常的病機主要認為脾失健運，痰濕內生而成。正如《證治匯補》中所言:“脾虛不分清濁，停留津液而痰生”［12］，故血脂異常患者常見痰濕體質。單純性肥胖的發生與個人體質、生活方式有關，氣虛質是肥胖的體質影響因素之一，約有62%的肥胖患者為氣虛或陽虛體質［13］。因腎功能不全患者多水濕不利，從體質因素講水濕不利多存在于氣虛與痰濕體質，所以腎功能不全多見氣虛與痰濕體質［14］。王琦教授認為［15］根據ACC/AHAStage心功能分期，B期患者中痰濕質最多，其次為血瘀質、氣虛質、陽虛質、平和質;C期患者中氣虛質最多，其次為痰濕質、血瘀質、陽虛質、平和質;D期患者中也是氣虛質最多，其次為陽虛質、血瘀質、陰虛質、痰濕質;不同心功能分期的中醫體質類型分布不同，差異有統計學意義(P＜0．05)。李磊等［16］也認為在心衰發病中，心氣虛是病理基礎，心陰虛是疾病發展的標志，心腎陽虛則是疾病發展的重篤階段。心衰病氣虛質、陽虛質、血瘀質、痰濕質較為多見，并隨著病情進展出現不同上述體質分布，但并發癥個數與中醫體質分布無明顯相關性。黃春林［17］教授認為，心力衰竭主要是心氣虛衰，病久殃及肺脾腎，而致水、濕、痰、瘀互結，后續發展可致心陽虛衰，甚者陽損及陰，導致陰陽兩虛，為本虛標實之證。因此，心衰病患者氣虛質、陽虛質分布多于健康人群。
4結論
中醫辨證論治是選擇中醫治療方法的重要依據，是通過四診合參對機體表達的病理生理變化及整體反應狀態的概括，體質與疾病證候有著密切的關系，是辨證論治的基礎。證候隨體質而轉化，體質是產生病癥異同的關鍵［18］。目前，中醫學關于體質中醫調攝的方案已較成熟［19］，通過藥物、日常習慣的改變或者某些治療方法，及早發現、干預體質的偏頗狀態，從而達到病因預防、臨床前期預防、實現調質拒邪、調質防病及調質防變的目的［20］。綜上所述，針對氣虛質、陽虛質、血瘀質進行調控，可在一定程度上有助于心衰病的預防及治療。
作者：謝房樂 侯平 單位：遼寧中醫藥大學