腎性血尿診斷及中醫(yī)治療方法分析

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血尿是腎臟病臨床常見癥狀之一，其發(fā)病原因各不相同，病情遷延難愈，為患者帶來難以排解的心理負(fù)擔(dān)。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腎性血尿缺乏有效的治療方法和控制措施，而中醫(yī)的治療顯示出較好的療效。本次論壇邀請國內(nèi)高水平專家圍繞腎性血尿的診斷以及中醫(yī)治療經(jīng)驗進(jìn)行專題討論，以期明確中醫(yī)治療血尿的優(yōu)勢，傳承和創(chuàng)新中醫(yī)治療腎單位血尿的方法，為提升血尿的中醫(yī)臨床療效開拓思路。

1血尿的診斷與鑒別診斷

目前，血尿是腎臟疾病經(jīng)常出現(xiàn)的臨床伴隨癥狀，在治療前首先要明確腎性血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)并與其他非腎性疾病導(dǎo)致血尿相鑒別。中醫(yī)在血尿的治療上其優(yōu)勢大于西醫(yī)，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在血尿的診斷方面更加直觀簡潔。在此次論壇中，謝院生教授圍繞血尿診斷提出以下三個方面:(1)明確血尿概念。血尿是指尿中紅細(xì)胞增多，包括鏡下血尿以及肉眼血尿，其中，鏡下血尿是指離心沉淀尿中每高倍鏡視野≥3個紅細(xì)胞;肉眼血尿指能肉眼觀察到的血尿(洗肉水樣、醬油色或血色)。(2)血尿的臨床表現(xiàn)，單純性血尿的主要臨床表現(xiàn)為肉眼血尿的反復(fù)發(fā)作，每次血尿時間一般不超過5d，每次發(fā)作的時間可以間隔數(shù)月或者數(shù)年不等，發(fā)作期間尿常規(guī)檢查正常或有紅細(xì)胞。通常在肉眼血尿發(fā)作前多有感染或劇烈運動的病史，少數(shù)患者發(fā)作時可伴有腰痛，而血尿的輕重程度也因人而異，可見洗肉水樣顏色、濃茶色甚至可有血絲或血塊出現(xiàn)。同時，血尿發(fā)生也可以有一些伴隨癥狀，如伴有尿頻、尿急、尿中斷，寒戰(zhàn)、高熱等。(3)血尿的診斷，按照血尿的來源，通常將其分為腎小球性血尿和非腎小球性血尿。腎小球性血尿多見于原發(fā)性腎小球疾病，如IgA腎病、系膜增生性腎炎等;非腎小球性血尿又稱為外科性血尿，主要由尿路感染、結(jié)石、腫瘤等引發(fā)。在臨床工作中，依靠尿常規(guī)、尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查、影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)以及內(nèi)鏡檢查等可明確診斷。謝院生教授特別強調(diào)關(guān)注“70%紅細(xì)胞平均體積”這一指標(biāo)，其升高有助于腎小球源性血尿診斷。腎小球源性血尿的尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查多顯示為畸形紅細(xì)胞，伴有白蛋白升高;而非腎小球性血尿其紅細(xì)胞均一，通過B超、X線、CT等檢查可進(jìn)一步明確診斷。腎性血尿復(fù)雜多變，為更加準(zhǔn)確診斷，謝院生教授強調(diào)真假血尿的鑒別，指出對于血尿不能拘泥于單一指標(biāo)或者癥狀，尿潛血陽性不等于血尿。雖然血尿時尿潛血指標(biāo)會顯示陽性，但尿潛血陽性不一定為尿血。同時尿液呈現(xiàn)紅色是并不一定都是血尿，例如女性經(jīng)期出現(xiàn)潛血假陽性，故在詢問女性病史時一定關(guān)注月經(jīng)史;食物、藥物也會影響尿液顏色，例如患者食用紅色食物，臨床上也發(fā)現(xiàn)服用中藥梔子、大黃、番瀉葉等尿液也可能呈現(xiàn)紅色，過量服用中藥斑蝥、西藥阿司匹林等會出現(xiàn)血尿，更甚者在誤服溴敵隆出現(xiàn)多臟器出血。因此為明確血尿的診斷與治療，應(yīng)仔細(xì)詢問患者病史，避免誤診漏診，明確診斷與鑒別診斷，為后續(xù)治療提供準(zhǔn)確的指導(dǎo)方向。

2血尿的中醫(yī)病因病機探討

余仁歡教授認(rèn)為“先病為本，后病為標(biāo)”，針對不同類型的血尿要強調(diào)病因治療。如先出現(xiàn)腸道或者咽部等癥狀，隨后出現(xiàn)血尿，那先病者即腸道或者咽部癥狀為“本”，后病者即血尿為“標(biāo)”，在治療上要以調(diào)理脾胃或解毒利咽為本，當(dāng)脾虛腹瀉或者咽部的癥狀減輕，血尿也隨之痊愈。此外，從風(fēng)邪角度談?wù)撗?，《諸病源候論》講“風(fēng)邪入少陰，則尿血”。這個風(fēng)邪不止是外風(fēng)，也有內(nèi)風(fēng)，如腸風(fēng)臟毒、或者是慢脾風(fēng)都屬于內(nèi)風(fēng)均可導(dǎo)致血尿。因此，對于血尿的治療，還是要從其病因入手進(jìn)行辨證論治?，F(xiàn)在有一種比較流行的說法叫做“IgA腎病從咽論治”，請問從咽如何論治，耳鼻喉科的教材慢性咽炎應(yīng)該辨證論治，有清熱解毒利咽，有養(yǎng)肺利咽，有滋腎利咽，從咽論治也是根據(jù)寒熱虛實、臟腑辨證，也是辨證論治具體體現(xiàn)。血尿從脾論治，也不是單純的補脾益氣，需要辨別寒熱虛實，或健脾益氣、或和胃化濕、或清熱利濕，或多種治法同用。魏連波教授認(rèn)為血尿的發(fā)生與風(fēng)邪密切相關(guān)，多數(shù)患者有明顯外感;同時也與濕邪密切相關(guān)，在隱匿性腎炎中，濕熱貫穿整個腎炎始終。此外，也與虛相關(guān)，包括腎氣和脾氣虛而不固等。張守琳教授認(rèn)為血尿的產(chǎn)生多由于火熱動血和氣虛不能攝血所致，誠如《景岳全書》所說:“血本陰精，不宜動也，而動則為病。血亦主營氣，不宜損也，而損者為病。蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行;損者多由于氣，氣傷則血無以存?！贝送?，離經(jīng)之血既是鮮血也是瘀血，血尿的產(chǎn)生也可由瘀血所致。李俠教授認(rèn)為心主血脈，脾主統(tǒng)血，肝主藏血，因此，血尿的形成與心、脾、肝均密切相關(guān)。此外風(fēng)邪也應(yīng)引起足夠重視，風(fēng)邪外襲，太陽首當(dāng)其沖，而少陰為太陽之底面，不論少陰腎之陰精還是陽氣虧虛，均可導(dǎo)致“風(fēng)邪入于少陰，則尿血”(《諸病源候論》)。在臨床上強調(diào)要運用六經(jīng)辨證結(jié)合臟腑辨證治療血尿。劉玉寧教授認(rèn)為腎性血尿又可稱為腎小球源性血尿。腎小球即西醫(yī)所說的毛細(xì)血管球，其結(jié)構(gòu)如同中醫(yī)的絡(luò)脈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，因此，中醫(yī)對腎性血尿發(fā)生機制的探討當(dāng)從腎絡(luò)病變加以認(rèn)識。仲景在論述絡(luò)脈病變時強調(diào)“絡(luò)脈空虛”是其病機關(guān)鍵。所以對于腎性血尿首當(dāng)強調(diào)是以虛為根本原因和始動因子。絡(luò)脈空虛既可使絡(luò)體失于溫煦、滋養(yǎng)，從而使絡(luò)脈失其為血之府之職;又可成為邪氣入侵、伏匿的重要條件。諸虛之中，以氣虛和陰虛與腎性血尿最為關(guān)切?！皻庵餍l(wèi)外”是機體屏障外邪，防邪深陷的關(guān)鍵;“氣主攝血”從而統(tǒng)領(lǐng)血液運營于血絡(luò)之中而不溢于絡(luò)外。而“陰主滋之”，對絡(luò)體有滋養(yǎng)、濡潤之功，故有維護(hù)絡(luò)體的完整，防止熱毒傷絡(luò)，體傷血出之功。而邪氣入侵，賊邪不泄，蘊郁化毒，以致毒損腎絡(luò)是血尿發(fā)生的病機要素。臨床上我們發(fā)現(xiàn)腎性血尿多見于免疫介導(dǎo)的腎小球疾病。免疫復(fù)合物沉積，補體活化，炎癥因子的釋放等諸多因素導(dǎo)致腎臟病理上的腎小球系膜細(xì)胞和(或)毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生，炎癥細(xì)胞浸潤，嗜復(fù)紅蛋白(電鏡下的電子致密物)沉積，毛細(xì)血管壁的纖維素樣壞死，由此所引起的紅細(xì)胞從毛細(xì)血管逸出是血尿發(fā)生的重要機制。這一血尿發(fā)生的過程，中醫(yī)認(rèn)為是由外感、內(nèi)生之邪混居絡(luò)中，化熱成毒，灼傷絡(luò)體，迫血妄行，輕者絡(luò)傷血滲，重則絡(luò)破血溢，從而導(dǎo)致血尿的發(fā)生。其外感之邪多由直接感受風(fēng)熱邪氣所致，或六淫之邪蘊郁化熱，侵襲咽喉或肺與肺系，循少陰經(jīng)脈下行竄入腎絡(luò);或脾虛腸弱，納化乏力，導(dǎo)致飲食不能化生精微而釀生濕熱，濕熱蘊腸，藉腸絡(luò)浸淫于腎;或稟賦不足，或勞傷腎之精氣，濕熱毒邪，竄入溺竅，上行及腎，損及腎絡(luò)，致使血滲絡(luò)外或絡(luò)破血溢而見血尿。而腎絡(luò)瘀阻是腎性血尿之病機中不可忽視的重要方面。由于入絡(luò)之邪日久蘊郁化毒，致使毒蘊腎絡(luò)，既可傷及絡(luò)體，又易燒煉絡(luò)血，血受燒煉，其血必凝，以致腎絡(luò)瘀阻，一者引起血不歸經(jīng)，溢于絡(luò)外;二者瘀與毒相搏，逼血外滲，皆可引發(fā)或加重血尿。綜上可見腎虛絡(luò)空，毒損腎絡(luò)和腎絡(luò)瘀阻是腎絡(luò)病變之血尿發(fā)生的重要病機。

3血尿的中醫(yī)治療思路與方法

張守琳教授強調(diào)有關(guān)IgA腎病文獻(xiàn)報道中，單純以血尿為主的IgA腎病患者有10%～20%患者在20年內(nèi)進(jìn)展為終末期腎病，可見血尿的治療不容忽視。血尿的本身預(yù)示腎臟的損傷，對于血尿應(yīng)該予以重視并進(jìn)行適當(dāng)治療。西醫(yī)治療血尿方法有限，而中醫(yī)顯示出獨特的優(yōu)勢，這要求中醫(yī)臨床醫(yī)生重視中醫(yī)，規(guī)范診療，形成系統(tǒng)的方案，推廣到大全國各地比如鄉(xiāng)鎮(zhèn)中醫(yī)院，造福廣大患者。部分血尿患者預(yù)后良好，因此，應(yīng)避免過度治療血尿，如低倍鏡紅細(xì)胞數(shù)＜100，應(yīng)與患者充分溝通，消除患者焦慮。張守琳教授強調(diào)血尿的治療首先應(yīng)積極治療病因，比如上呼吸道感染，皮膚感染或者消化道的感染等，或者對于腎外因素，如老年患者血尿忽然加重，應(yīng)結(jié)合患者年齡考慮是否腫瘤導(dǎo)致相關(guān)癥狀。血尿的中醫(yī)治療應(yīng)做到一治火，二治氣，三治瘀。對于火，有實火、虛火之分，實火多見于急性腎炎或者慢性腎炎的急性發(fā)作，治療宜清熱瀉火，涼血止血，選方用藥以清熱利濕，涼血止血為主，小薊飲子、八正散、二妙丸加減即可;虛火見于肝腎陰精不足，不能斂陽，以致虛火上炎，治療上以知柏地黃丸或大補陰丸加減治療。氣虛者，分為脾氣虛和腎氣虛，在臨床上脾氣虛多見于慢性腎病反復(fù)發(fā)作病久者，主要表現(xiàn)為食少便溏，倦怠懶言，失眠多夢，月經(jīng)延長等，治療應(yīng)該重視治本，健脾補氣，同時酌情加入化瘀藥物并搭配養(yǎng)血藥物使用;涉及腎氣虛者多采用參芪地黃湯、大補元煎等。對于活血藥的使用，強調(diào)應(yīng)該注重活血藥量的問題，如患者體壯，可酌情加量，或選用破血通經(jīng)藥物如土鱉蟲等;若患者氣虛較重，活血藥物應(yīng)該酌情減量，否則傷及元氣。另外，陽虛也會引起血尿，這樣的患者表現(xiàn)為畏寒肢冷、少腹冷痛等癥狀，應(yīng)采用溫陽止血方法治療，采用溫經(jīng)藥如艾草、炮姜炭等。在溫性藥的使用過程中，溫?zé)崴帒?yīng)該與清熱利濕藥聯(lián)合使用，并注意權(quán)衡輕重。

此外，對于無癥狀性血尿，治療上應(yīng)該注意以下幾點:(1)對于此類患者，反復(fù)發(fā)作往往存在脾虛或者氣虛，不能一味使用清熱涼血法;(2)為避免瘀血內(nèi)留，可選用止血而不留瘀的三七、蒲黃等;(3)血尿反復(fù)不愈與濕熱內(nèi)蘊有最大關(guān)系，濕熱會導(dǎo)致蛋白尿，同樣會引起血尿，醫(yī)者應(yīng)注意觀察患者是否有濕熱跡象，如口中黏膩、尿黃、失眠等，以祛濕化瘀通絡(luò)，提高療效。魏連波教授根據(jù)病因病機將血尿分為以下證型，具體為風(fēng)熱犯肺，證見發(fā)熱、咽痛、尿黃，舌紅苔黃脈浮數(shù)，主要見于急性腎小球腎炎或者慢性腎炎的急性發(fā)作，多伴有上感癥狀，采用銀翹散、小柴胡湯、小薊飲子加減，常用藥物有銀花、連翹、柴胡、黃芩、荊芥、紫蘇、魚腥草、小薊、白茅根等;脾不統(tǒng)血，證見面色萎黃，納差，便溏，舌胖大，多見于慢性腎炎，采用歸脾湯加減，常用藥為黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、柴胡、升麻等;陰虛火旺，證見腰膝酸軟、舌紅少苔，采用知柏地黃湯或二至丸加減，常用藥為梔子、黃柏、丹皮、旱蓮草、生地;腎氣不固，病情遷延不愈，尿的顏色淡紅，伴有腰膝酸軟、失眠、舌質(zhì)紅，采用無比山藥丸加減，常用藥為熟地、山藥、菟絲子、牛膝、茯苓以及收斂藥;下焦?jié)駸?，證見小便數(shù)熱，尿鮮紅，心煩口苦，便結(jié)，口舌生瘡，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，采用小薊飲子加減，常用藥有小薊、蒲黃、滑石、黃芩等;瘀血阻絡(luò)，常見于病久者，舌質(zhì)紫暗有瘀斑或者瘀點，或者尿中有血塊，或收斂藥、炭類藥過用導(dǎo)致血瘀者，常用藥為丹參、赤芍、牛膝、桃仁、紅花、琥珀、三七、蒲黃、茜草等。此外，魏連波教授強調(diào)補氣藥如黃芪等可能會引起尿蛋白升高，因此血尿患者不提倡重用黃芪，其用量建議控制30g以下;另外，活血藥的選擇要兼顧止血功效，采用活血止血藥，如茜草、蒲黃等效果較佳;對于腎性血尿久治不愈者用藥要加入免疫性藥物青風(fēng)藤、雷公藤等，伴有感染者要注意控制，小兒血尿應(yīng)避免劇烈運動。張寧教授指出血尿的常規(guī)分型有下焦?jié)駸?、熱傷血絡(luò)、腎陰虧虛、陰虛火旺以及氣陰兩虛等，此外還應(yīng)關(guān)注脾腎虧虛以及病情較輕、遷延不愈的脾氣虛患者。血尿的治療要在明確原發(fā)病的前提下，結(jié)合以上常規(guī)分型進(jìn)行治療，如下焦?jié)駸嵴卟捎眯∷E飲子涼血止血，清熱利濕。除此之外，還應(yīng)關(guān)注血尿所伴隨的癥狀，從而為臨床辨治提供思路，如臨床中我們發(fā)現(xiàn)鏡下血尿遷延不愈且伴隨五更瀉的患者，在服用溫補脾腎的四神丸之后，血尿得到好轉(zhuǎn)。張寧教授強調(diào)對于脾虛，腎虛患者應(yīng)固澀止血，滋陰益腎，選用知柏地黃丸加減，對于病情較輕，遷延不愈的脾氣虛患者采用歸脾湯加減，具體用藥有黃芪、黨參、太子參、黃精等益氣扶正。劉偉敬教授以30例重復(fù)腎活檢的IgA腎病患者為例，舉例論證IgA腎病血尿患者中西醫(yī)結(jié)合治療過程中應(yīng)突出中醫(yī)藥在血尿臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢。部分患者存在中氣不足，中下焦脾腎虧虛者采用補中益氣湯或四神丸加減效果可觀，尤其適用于婦女妊娠后尿頻或男子先天不足者。而部分患者雖無尿路感染卻伴有熱淋、氣淋的臨床表現(xiàn)，可加用沉香散、冬葵子、王不留行等藥，尿路刺激征緩解后血尿也隨之消退。對宿有血尿病史，遇外感易復(fù)發(fā)者，采用固衛(wèi)表、益腎氣可有利于固衛(wèi)抗邪。氣分熱盛者選用白虎加人參湯，其中人參味甘性溫，換以北沙參更為適宜。在臨床中，劉偉敬教授認(rèn)為半夏厚樸湯加減可用于治療痰氣互結(jié)之咽炎伴血尿者，從咽論治血尿尤應(yīng)加大半夏用量，且蘇葉同煎，值得深入開展研究。劉玉寧教授強調(diào)針對腎性血尿的治療應(yīng)抓住腎絡(luò)病變的腎虛絡(luò)空、毒損腎絡(luò)和腎絡(luò)瘀阻三大基本病機進(jìn)行治療。

臨床上腎絡(luò)空虛常有絡(luò)氣虛、絡(luò)陰虛和氣陰兩虛之分。絡(luò)氣虛治當(dāng)益氣充絡(luò)，藥用黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)等。絡(luò)陰虛治當(dāng)滋陰養(yǎng)絡(luò)，藥用生地、沙參、玄參、女貞子、旱蓮草等。氣陰兩虛治當(dāng)益氣養(yǎng)陰，可在益氣充絡(luò)和滋陰養(yǎng)絡(luò)的藥物中選藥。毒損腎絡(luò)應(yīng)以清熱解毒為首務(wù)，毒清則絡(luò)寧，絡(luò)寧則血止，則病可向愈?？蛇x用絡(luò)石藤、金銀花藤、大血藤、地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣等藥，諸藥善于通經(jīng)入絡(luò)以搜剔絡(luò)中伏邪，清解絡(luò)中毒火。此外，當(dāng)治病求因，若為上焦風(fēng)熱之邪陷入腎絡(luò)者，可伍以辛涼透散之品，如銀花、蟬蛻、薄荷、荊芥等以辛散涼清上焦之熱毒，從而收“火郁者發(fā)之”之功。如因濕熱蘊腸，浸淫腎絡(luò)者，可伍以黃連、黃芩、白頭翁、秦皮之類;因濕毒竄入溺竅傷及腎絡(luò)者，可選用黃柏、公英、苦參之屬以清中、下焦熱毒，二者皆可佐用淡滲利濕之土茯苓、車前子、萆薢、苡仁、六一散等藥，以收“濕去熱孤”，孤熱易除之效。臨床也可見到血尿日久，而出現(xiàn)毒火耗損陰液，陰虛火旺所致絡(luò)虧毒損者，治以生地、沙參、玄參、麥冬、知母等養(yǎng)陰解毒藥物，并在甘寒清降之中佐以少量辛熱之肉桂，取其引火歸元，導(dǎo)龍入海之意。如是則火息水不沸騰，絡(luò)寧血自靜守。腎絡(luò)瘀阻、瘀熱相搏所致之腎性血尿，治當(dāng)涼血化瘀，臨床上常用生蒲黃、生茜草、粉丹皮、赤芍藥、丹參等活血之中又有涼血之功的藥物，尤其要重視選蟲、藤類通絡(luò)藥物，俾瘀去絡(luò)通，則陰血歸經(jīng)而無滲溢之虞。

由于腎性血尿所涉及的絡(luò)病病理較為復(fù)雜，常出現(xiàn)腎虛絡(luò)空與毒損腎絡(luò)、絡(luò)脈瘀阻交互錯見之狀況，治療上應(yīng)以補虛充絡(luò)、解毒涼血、化瘀通絡(luò)等多法聯(lián)用。劉玉寧教授主張選用四妙勇安湯，該方長于治療多發(fā)性大動脈炎，對于毒損腎絡(luò)，陰虛絡(luò)瘀之腎性血尿較為適用。是方用大劑量銀花辛涼透散，兼去心火，玄參養(yǎng)陰解毒，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，甘草調(diào)和諸藥，又善解諸毒。如能以銀藥藤更銀花更可收入絡(luò)剔邪之功，可作為腎性血尿治療之基礎(chǔ)方。謝院生教授認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腎臟病的精準(zhǔn)診斷做了眾多深入研究，但在精準(zhǔn)治療方面存在諸多短板。而中醫(yī)在優(yōu)化治療方面在解決諸多腎臟病疑難問題上優(yōu)勢明顯，依據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論辨證論治，為血尿的臨床治療提供新思路與方法，但在遣方用藥上也應(yīng)謹(jǐn)而慎之，如黃芪為甘溫之劑，容易化火化熱，從而加重血尿，可選用涼性參類藥如黨參、太子參、西洋參等。此外，單純性血尿的隱匿性腎炎有發(fā)展為IgA腎病的可能，血尿的發(fā)現(xiàn)與治療極其必要，但過分追求指標(biāo)轉(zhuǎn)陰往往矯枉過正，要綜合評價治療成本，對無癥狀較輕血尿應(yīng)緩解患者焦慮，避免過度治療。本期論壇，諸位專家圍繞腎性血尿的診斷與鑒別診斷，血尿的中醫(yī)病因病機和治療方法做了見仁見智的發(fā)言，既體見了對中醫(yī)在血尿診治上的傳統(tǒng)精華的傳承，又有基于各自長期臨床實踐的諸多創(chuàng)新。對進(jìn)一步明確血尿的診斷與鑒別診斷方法，開拓中醫(yī)治療思路將產(chǎn)生較好的作用。

作者：張守琳 謝院生 魏連波 余仁歡 張寧 李俠 方敬愛 劉偉敬 劉玉寧 單位：長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院