中醫對急性痛風性關節炎的認識探析

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1中醫病名

祖國醫學中，關于“痛風”一名的最早描述可追溯到《靈樞》，其言：“賊風邪氣傷人也，令人病焉……有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去。”認為其病因為“賊風邪氣”藏于血脈筋肉之間，且不易治愈。痛風屬于中醫學“風濕病”范疇，《金匱要略》中雖并未見痛風之名，但已有“風濕”的病名，見于“病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。”將關節疼痛等相關病癥歸屬于風濕病的范疇，因此，《金匱要略》對后世包括痛風在內的風濕類疾病的辨證論治起到很好的引領作用。“痛風”一詞最早見于梁代陶弘景《名醫別錄》，其云“獨活，微溫，無毒。主治諸賊風，百節痛風無久新者。”此處僅是把痛風作為一種癥狀提出，而非真正意義上的病名。真正創立“痛風”病名的，是后世金元四大家之一的朱丹溪。朱丹溪認為痛風是一種人體骨與關節疼痛的疾病，在其《格致余論•痛風論》曰：“彼痛風者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風，寒涼外搏，熱血得寒，汗濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也。”正式確立了“痛風”這一病名，也較為詳細地論述了痛風的臨床癥狀、病因病機，并提出了診治方法。但是，縱觀歷代中醫文獻中，其“痛風”病名并不完全等同于現代醫學的“痛風”疾病。古代中醫對于疾病名稱，多以癥狀或者病機等來命名，故古籍中對于“痛風”的論述，主要指多關節腫痛的疾病，并不局限于現代醫學所指的因尿酸鹽結晶在組織中沉積而導致的“痛風”疾病；而現代醫學的“痛風”也屬于中醫學“痹證”、“歷節”、“白虎風”、“腳氣”等所言之病癥。以下對這些中醫病名作一簡要論述：

1.1痹證

《素問•痹論篇》中關于痹證之論述，是中醫學歷史上對于痹證病名的最早定義和闡釋。其以病機立名，即所謂“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”又依據風、寒、濕邪之不同側重，將痹證分為行痹，痛痹、著痹；依據發病部位之不同而將痹證分為五體痹，又言痹入臟腑可成五臟痹。《金匱要略》中還提出“濕痹”這一病名，《痙濕暍病脈證第二》曰：“太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹。”《景岳全書•風痹》中言：“風痹一證，即今人所謂痛風也。”此處所言之痛風，是癥見肢體腫痛，且與風寒等天氣因素有關，與現代醫學之痛風所講的天氣誘因極具相似之處。《醫宗金鑒》在論述痹證時言：“近世曰痛風，曰流火，曰歷節風，皆行痹之俗名也。”把痛風歸為行痹，以游走上下為名。

1.2歷節、歷節風

歷節病名，始見于《金匱要略》，張仲景在《內經》“風、寒、濕外邪致痹”理論的基礎上，認為本病與一般痹證有所區別，故以歷節命名。《金匱要略•中風歷節病脈證并治》言“病歷節不可屈伸疼痛，烏頭湯主之”。《諸病源候論•風病諸候》曰“歷節風之狀，歷節疼痛不可忍，屈身不得是也。”《景岳全書•風痹》言“歷節風痛，以其痛無定所，即行痹之屬也。”此處所言歷節風痛，屬局部關節游走性疼痛之癥，且以晝輕夜重為特點，與現代痛風疾病之特性頗為相似。此外，《圣濟總錄》言：“歷節風者，由血氣衰弱，為風寒所侵，血氣凝澀，不得流通關節……故為歷節風也”。

1.3白虎歷節、白虎風

明代醫家張石頑在所著《張氏醫通》中明確提出：“按痛風一癥，《靈樞》謂之賊風，《素問》謂之痹，《金匱要略》名曰歷節，后世更名曰白虎歷節。”清•喻嘉言《醫門法律》曰：“痛風，名白虎歷節風，實則痛痹也”，提出白虎歷節乃痛風之甚者。宋代《太平圣惠方》卷二十二有關“白虎風”的敘述，言“其疾晝靜而夜發，即徹骨髓酸疼，其痛如虎之嚙，故名曰白虎風病也。”形象生動地描述了痛風疼痛之甚。

1.4腳氣

《華佗神醫秘傳•論腳弱狀候不同》云：“人病腳氣與氣腳有異者，即邪毒從內而注入腳者，名曰腳氣”。提出“腳氣”之發展由下而上，與痛風初發多見于第一跖趾關節，后漸延伸至足踝、膝關節等較為類似。《景岳全書•腳氣》云：“自內而致者，以肥甘過度，酒醴無節，或多食乳酪濕熱等物，致令熱壅下焦，走注足脛，而日漸腫痛，或上連手節者，此內因也”。可見其所言“腳氣”之臨床癥狀特征為局部關節紅腫熱痛，與痛風性關節炎癥狀相似。

1.5濁瘀痹

國醫大師朱良春教授則認為，中醫學所言之痛風乃廣義之痹證，西醫學之痛風是嘌呤代謝紊亂引起的代謝性風濕病，所以雖然病名相同，實則概念有異，故而獨創“濁瘀痹”一名［1］。朱老把痛風病機概括為“濁毒瘀滯”，這既不同于西醫，又可統一于中醫學痹證之范疇，提出濁、瘀、痰內邪互為因果致痹的論點，補充了包括《內經》在內的歷代中醫文獻有關痹證分類的理論。

2中醫病因病機

對于痹證的病因病機，《素問•痹論篇》曰“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，并根據三種病邪的輕重分為“痛痹”、“著痹”與“行痹”，但該篇將致病因素主要歸于風、寒、濕等外邪，而對內因的認識不夠充分。漢代，張仲景《金匱要略•中風歷節病脈癥并治》謂：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝，汗出入水中，如水傷心，歷節黃汗出，故日歷節。”、“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致。”明確指出了內因在于肝腎氣血虛弱或素體肥胖、氣虛濕盛，外因是汗出入水或飲酒汗出當風而致感受風寒濕邪，風血相搏，流于關節筋骨，痹阻氣血經絡，日久化熱傷陰所致，本虛標實為其發病特點。同時，《金匱要略》提出了“濕痹”這一概念，《痙濕暍病脈證第二》曰：“太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹。”認為濕為陰邪，其性陰柔，重濁粘滯，并常與風寒雜合為患，纏綿難去，其致病或從外襲，或自內生。自隋唐至宋，《諸病源候論》曰“此由血氣虛弱，若受風寒濕毒，與血并行膚腠……故令痹弱也。”指出本病乃機體本有虛損、氣血不足，復受風寒濕毒之邪，濕毒互結，痹阻經脈而發病。宋代《太平圣惠方》卷二十二：“夫白虎風病者，是風寒暑濕之毒，因虛所起……或在四肢，肉色不變……故名曰白虎風病也。”亦持內因虧虛、外因風寒的病機觀點。金元時期，《格致余論》中指出“痛風者，四肢百節走痛，……大率因血受熱已自沸騰，其后或涉水或立濕地，或扇風取涼，或臥地當風，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝滯，所以作痛”。認為痛風的病因病機是血熱當風，遇濕受寒后，污濁凝澀經絡而發病，為后世醫家從痰、瘀認識痛風的病因病機奠定了基礎。此外，《類證治裁•痹證論治》曰：“痹久必有痰濕敗血瘀滯經絡。”也指出了痰濕、瘀血等病理產物久滯經絡可導致痹證的發生。明清時期，《景岳全書•腳氣》曰：“外是陰寒水濕，今濕邪襲人皮肉筋脈，內由平素肥甘過度，酒醴無節，或多食乳酪濕熱等物，致令熱壅下焦，寒與濕邪相結，郁而化熱，停留肌膚，病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕”。《景岳全書•風痹》曰：“陰陽俱病者命曰風痹。此所以風病在陽，而痹病在陰也。然則諸痹者，皆在陰分，亦總由真陰衰弱，精血虧損，故三氣得以乘之而為此諸證。”認為痹證病因內由平素嗜食肥甘厚膩、熱壅下焦，又受寒濕外襲，痹阻經絡關節，相與為病；或因勞倦病后氣血虧虛，或素體陰血不足，復為風寒濕熱邪氣痹阻經絡而發病。吳鞠通認為“寒痹勢重，而治反易，熱痹勢緩，而治反難”，痹證需以寒、熱、虛、實為辨證大綱，濕聚熱蒸，蘊于經絡為其基本病機，故配伍而成宣痹湯。《類證治裁》曰：“風寒濕合而為成痹，蕰邪化熱蒸于經絡，四肢不通，筋骨不舒。”指出風濕熱痹之形成，可因感受風濕熱邪外，亦可因寒濕郁久化熱所致。現代中醫學者對痛風病因病機的研究和認識亦不斷深入，大多醫者認為痛風的病因責之內、外二因。內因或是先天稟賦不足，或是嗜食膏粱厚味，或是素體熱盛等。先天稟賦不足，則易致肝腎虧虛，嗜食肥甘厚膩，久之脾失健運，濕熱內蘊；外因則為感受風、寒、濕、熱等邪氣，侵襲經絡。內外合邪，致氣血運行不暢，痰濕客于肌肉筋骨之間，郁而化熱，則臨床證見關節局部紅腫熱痛，嚴重者可致關節畸形及功能障礙。

3辨證論治

現代中醫界許多醫家學者根據自身臨床經驗、所處地域等不同，并結合臟腑辨證、氣血津液辨證等不同的辨證方法，對痛風辨證論治提出了各自的觀點：袁全興［2］將痛風辨證為寒濕型、濕熱型和痰瘀互阻型3種證型，分別對應羌活勝濕湯、四妙勇安湯及大黃蟄蟲丸加減治療；蔣唯強［3］臨床善于臟腑辨證，依據病者癥狀和體征的差異，分為肝膽濕熱、脾腎濕濁及脾腎虧虛等3型，分別治以清利濕熱、涼血止痛，健脾利濕、化瘀消腫及健脾補腎、泄濁化瘀。此外，由于痛風存在顯著的緩解期與急性發作期的階段性差異，且不同階段臨床表現存在很大差異，故而越來越多的醫家認為應對其進行分期辨證論治。此種分期辨證論治特點是條理清楚、針對性較強。如劉迪加等［4］依據痛風的不同階段，急性期以四妙丸或宣痹湯加減治之，而以獨活寄生湯化裁治其緩解期，取得了良好的臨床療效；王正雨［5］分析認為，此病急性期往往同風濕熱之邪相合，因而把急性期歸為痰瘀痹阻和風濕熱毒兩種證型，分別治以祛痰通絡和清熱解毒祛濕；而將間歇期歸為肝腎虧虛和脾腎兩虛證型，分別治以補益肝腎和健脾益腎。但目前在中醫學界最被臨床所廣泛應用的是由國家中管局于1994年所的行業標準《中醫病癥診斷療效標準》［6］，其中將痛風辨證分型為4種證型，分別為濕熱蘊結、痰濁阻滯、瘀熱阻滯和肝腎陰虛型，分別選擇方藥四妙散、涼血四物湯、六安煎、杞菊地黃湯加減以治療。其中，AGA發病的臨床表現，和濕熱蘊結證型最相符合，故該型是臨床痛風急性發作期的主要證型，占到痛風性關節炎的約60%［7］。

4治療方法

現代中醫學界多數醫家［8-9］認為需結合痛風急性期和間歇期的不同臨床特點，采用分期論治的方法。急性期患者可見關節紅腫熱痛，多由寒濕郁熱化毒、濕熱、痰瘀、濁毒為主，治療以清熱解毒、利濕化痰、活血化瘀為主；間歇期多為臟腑氣血不足導致痰、瘀等病理產物的產生，以補益肝腎、運脾化濕、舒筋通絡、祛瘀化痰等為主。而其具體治療方法多樣，有口服中藥為主的內治法，有針灸、中藥外敷、中藥熏洗等外治法，均獲得了較好的臨床療效。舉例如下：

4.1內治法

李小娟教授［10］認為痛風性關節炎當屬濕熱痹范疇，分為濕重于熱、熱重于濕、濕熱并重3型，治以調和營衛，佐以清熱利濕、通痹止痛，以桂枝芍藥知母湯為基礎方，濕重于熱者合薏苡仁湯加減；熱重于濕者合白虎加桂枝湯加減；濕熱并重者合四妙丸加減。周翠英教授［11］以薏苡仁、虎杖、土茯苓、大黃、山慈菇、赤芍等組方痛風飲，具有清熱解毒、祛濕通絡、活血化瘀功效，在治療濕熱瘀阻型痛風患者中取得了較好的療效。范永升教授［12］認為痛風與肝脾腎三臟關系密切，主要病機為津液代謝輸布異常，日久成“濕熱痰瘀互結”，治療上應遵循“清熱利濕”之法，組方“加味四妙丸”，靈活化裁，兼以祛風、解毒、活血、通絡。對28例急性痛風性關節炎臨床研究發現，“加味四妙丸”聯合雙氯芬酸鈉緩釋片療效顯著優于單純西藥治療組［13］。金相哲［14］認為急性痛風治療應以清熱解毒、通絡泄濁為主，方用五味消毒飲，五種清熱解毒的中藥為重，輔利濕涼血之薏苡仁、丹皮、土茯苓等。臨床觀察發現五味消毒飲對62例急性痛風患者具有緩解疼痛，降尿酸、血沉、C反應蛋白、白細胞數目的作用。崔曉軍［15］認為肝脾腎虧損為本，風寒痰濕瘀痹阻經絡為標，將本病分為濕熱痹阻型、風寒濕痹型、痰瘀阻滯型、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型等5型治療，方選四妙白虎湯、桂枝烏頭湯、二陳桃紅飲、附子理中湯、獨活寄生湯加減，均取得了良好的臨床療效。此外，近年來有學者在臨床使用“溫通法”治療痛風，認為痛風屬中醫“痹證”范疇，寒濕為陰邪，多乘虛侵襲，易傷人體的陽氣，陽氣功能失于宣達，則氣機阻滯，“不通則痛”，治療以宣達陽氣為首務，使郁陽得以宣通，則“通則不痛”。用藥當以辛溫為主，慎勿寒涼冰伏，腠理開則氣血和，痹痛自瘥。李清松［16］在臨床中運用“溫通法”配合“強通法”治療各類痛風患者60例，取得了較好的療效。

4.2外治法

中醫學外治法已有較長的應用歷史，積累了豐富的臨床經驗，包括針灸、刺絡放血、中藥外敷、中藥熏洗、拔罐、灌腸等，常能迅速緩解臨床癥狀，且安全可靠、又便于操作。

4.2.1針灸：邵紅巖等［17］以陰陵泉、太沖為主穴，并根據癥狀選取不同穴位治療痛風患者52例，急性發作期配合刺絡放血療法，治愈率80.8%，總有效率為96.2%。朱艷［18］采用刺血加溫針灸治療痛風性關節炎，治療組在對照組基礎上加用溫針灸（選阿是穴、腎俞、脾俞等）及刺血（阿是穴）治療，治療后比較發現治療組C反應蛋白與血尿酸水平均明顯下降，療效明顯優于對照組。許學猛教授［19］針藥結合分期治療痛風性關節炎：急性期以苦碟子行痛點穴位注射聯合四妙散加味，慢性期以參附針行痛點穴位注射聯合真武湯加味，均取得了較好的臨床療效。雷海燕［20］采用阿是穴刺絡放血加補母瀉子針法治療急性痛風性關節炎患者60例，總有效率為100%。

4.2.2中藥外敷：張晶瑩等［21］研究發現：采用雙柏散合四生散加減方外敷治療，能明顯緩解急性痛風性關節炎疼痛，鎮痛起效時間及鎮痛效果明顯優于單純西藥治療。宋彩霞［22］將48例急性痛風患者隨機分為兩組，治療組外敷自擬三黃散（大黃、黃連、黃柏、梔子、冰片），對照組服用新癀片治療。結果顯示外敷治療急性痛風性關節炎療效較好。趙巴根那等［23］采用納米技術將中藥粉碎后外敷局部病灶關節，以此可以增加藥物的透入性與吸收率，使藥物較快的發揮作用，迅速緩解關節疼痛。何進［24］運用“中藥冰療痛風膏”治療急性痛風性關節炎患者30例，總有效率為96.7%。具有明顯的清熱解毒，消腫止痛之效，且冰敷對急性發作期的患者有更好的解

4.2.3中藥熏洗：徐慧等［25］將40例急性痛風性關節炎濕熱痹阻型患者隨機分為2組，基礎治療相同，治療組20例給予熱痹熏洗劑熏洗治療，對照組20例給予扶他林乳膠劑外搽治療，療程均為10d。治療組治療后在關節疼痛、癥狀體征總積分、血尿酸下降方面，效果均明顯優于對照組。于莉［26］分期辨證運用中藥熏洗方法治療痛風性關節炎患者26例，急性期辨證為濕熱互結、氣血壅滯，用中藥熏洗1號（蒼術、黃柏、牛膝、忍冬藤等）；緩解期辨證為脾虛失健、濕濁內生，用中藥熏洗2號（黨參、白術、茯苓等）治療，取得較好療效。謝海芳等［27］將患者隨機分為治療組和對照組各30例，治療組口服清熱通痹湯聯合中藥熏洗（桃仁、紅花、生大黃、黃芩、黃柏、延胡索），對照組口服秋水仙堿或塞來昔布。結果示總有效率治療組為96.7%，對照組為90.0%，兩組相當，但治療組在緩解關節疼痛和腫脹方面明顯優于對照組。

5結語

縱觀中醫歷代文獻，對于急性痛風性關節炎具有深刻形象的認識，并且在臨床治療中積累了極為豐富的經驗，治療方法形式多樣，收到了良好的臨床療效。現代中醫對于急性痛風性關節炎的診治更是在前人基礎上取得了長足的發展，尤其在中西醫結合治療上發揮出了中醫藥的特色和優勢，進一步提高了臨床療效，造福患者。

作者：袁曉 陳夏涼 單位：浙江中醫藥大學附屬第一醫院內分泌科 浙江大學醫學院附屬第一醫院中醫科