中醫(yī)專科醫(yī)師培訓(xùn)模式探析

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摘要：文章通過(guò)分析國(guó)外專科醫(yī)師制度的建立及實(shí)行，關(guān)注世界醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，并對(duì)他們?cè)趯？漆t(yī)師的培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)過(guò)程、培養(yǎng)內(nèi)容、培養(yǎng)形式進(jìn)行分析。借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中醫(yī)教育自身實(shí)際情況，對(duì)我國(guó)中醫(yī)專科醫(yī)師培訓(xùn)工作進(jìn)行完善。發(fā)揮專業(yè)學(xué)會(huì)和學(xué)術(shù)團(tuán)體的作用，規(guī)范中醫(yī)專科醫(yī)師培訓(xùn)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，合理制定培訓(xùn)方案，切實(shí)促進(jìn)醫(yī)生的終身學(xué)習(xí)。

關(guān)鍵詞：專科醫(yī)師；中醫(yī)教育；規(guī)范化培訓(xùn)

1專科醫(yī)師培訓(xùn)概述

1．1培訓(xùn)內(nèi)涵

專科醫(yī)師培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后，在被認(rèn)可的培訓(xùn)醫(yī)院以住院醫(yī)生的身份參加的臨床專業(yè)訓(xùn)練，是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分［3］。專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，簡(jiǎn)稱“專培”，主要目的是通過(guò)專培后使受訓(xùn)者能掌握某一專科的臨床技能和理論知識(shí)，從而能夠獨(dú)立的處理臨床常見(jiàn)疾病，并具有一定的科研、教學(xué)能力。培訓(xùn)對(duì)象以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)應(yīng)屆本科、碩士及博士學(xué)位研究生的畢業(yè)生為主，專培包括普通專科培訓(xùn)和亞專科培訓(xùn)。

1．2專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與住院醫(yī)師培訓(xùn)的關(guān)系

從醫(yī)學(xué)終身教育體系看，住院醫(yī)師培訓(xùn)屬于醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育范疇，是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)具有高素質(zhì)臨床醫(yī)師的必然途徑。醫(yī)學(xué)畢業(yè)生從進(jìn)入被認(rèn)可指定的醫(yī)院參加住院醫(yī)師培訓(xùn)，到完成各個(gè)階段的訓(xùn)練與考核，其整個(gè)過(guò)程為住院醫(yī)師培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)果是合格的專科醫(yī)師［4］。

1．3專科醫(yī)師培養(yǎng)的過(guò)程

專科醫(yī)師的培養(yǎng)基本可以概括為三個(gè)部分：前期階段、中期階段和后期階段。其中，前期階段是針對(duì)本科學(xué)習(xí)期間及低年資住院醫(yī)師；中期階段是住院醫(yī)師第三年開始的，以職業(yè)化訓(xùn)練為主的二級(jí)學(xué)科培訓(xùn)；后期階段是住院醫(yī)師第五年以專業(yè)化訓(xùn)練為主的三級(jí)學(xué)科培訓(xùn)。

2我國(guó)中醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀及臨床醫(yī)師培訓(xùn)面臨的問(wèn)題

2．1中醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀：學(xué)制多樣化

在我國(guó)中醫(yī)學(xué)教育學(xué)制的復(fù)雜化也造成了畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育、培訓(xùn)對(duì)象多樣化，難以制定統(tǒng)一、規(guī)范的制度。3年制、5年制、7年制不同層次的中醫(yī)學(xué)教育，造成了一部分僅接受了中等醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)生在臨床崗位上，使臨床一線醫(yī)師的醫(yī)療水平與廣大群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求不相適應(yīng)。2005年，我國(guó)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的學(xué)歷構(gòu)成為博士占0．8％，碩士占2．8％，大學(xué)本科占29．1％，大專占32．1％，其他占61．2％［5］，這表明我國(guó)醫(yī)生隊(duì)伍數(shù)量雖多，但整體素質(zhì)不高。近幾年隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對(duì)醫(yī)療人才綜合素質(zhì)要求的不斷提高，醫(yī)療人才隊(duì)伍整體水平在上升，但在制定規(guī)培方案時(shí)很難做到面面俱到。

2．2畢業(yè)后教育的制度尚不完善

我國(guó)中醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的教育培訓(xùn)制度尚不完善。學(xué)生畢業(yè)后如何培養(yǎng)，培訓(xùn)的時(shí)間安排、內(nèi)容覆蓋、考核標(biāo)準(zhǔn)和資格認(rèn)證都缺乏一整套規(guī)范的培訓(xùn)制度。畢業(yè)生畢業(yè)后通常不經(jīng)過(guò)二級(jí)學(xué)科訓(xùn)練，直接分配到醫(yī)院從事臨床工作。現(xiàn)行的專科醫(yī)師職稱、職務(wù)認(rèn)定和管理基本沿用行業(yè)慣例。

2．3不同地區(qū)的中醫(yī)師所得到的培訓(xùn)存在差異

我國(guó)不同地區(qū)的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平差別較大，就是在同一個(gè)地區(qū)，不同的醫(yī)院之間也存在著一定的差距。在北京、上海、廣州、江蘇、浙江經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的大中型城市，擁有較強(qiáng)的中醫(yī)學(xué)技術(shù)力量、豐富的衛(wèi)生資源，住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)開展規(guī)范，醫(yī)師面臨的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)、實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)就較多，而在一些經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)薄弱地區(qū)工作的中醫(yī)師訓(xùn)練機(jī)會(huì)則相對(duì)較少。

3與發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)專科醫(yī)師培訓(xùn)模式比較

美國(guó)、英國(guó)、新加坡等發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的專科醫(yī)師培訓(xùn)已有一百多年的歷史，無(wú)論在專科醫(yī)師培訓(xùn)管理體制和培訓(xùn)模式都有相同之處，而且他們的管理體制和運(yùn)行機(jī)制都非常完善和成熟。如美國(guó)模式，專科醫(yī)師培訓(xùn)是由醫(yī)學(xué)行業(yè)學(xué)會(huì)來(lái)組織，在學(xué)會(huì)的指導(dǎo)下來(lái)開展，經(jīng)費(fèi)來(lái)源主要靠政府。根據(jù)規(guī)定，只有在學(xué)會(huì)認(rèn)定的醫(yī)院經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并通過(guò)各項(xiàng)考核后，才能獲得國(guó)家認(rèn)可的從業(yè)資格。在我國(guó)，中醫(yī)專科醫(yī)師培訓(xùn)的開展相比國(guó)外的專科醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)間要晚，受經(jīng)濟(jì)等多種因素的影響，中醫(yī)專科醫(yī)師培訓(xùn)在不同地區(qū)表現(xiàn)出發(fā)展的不平衡性。從國(guó)家層面來(lái)看，一方面缺少固定經(jīng)費(fèi)支持，另一方面缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，基本都由各地政府自行組織制定方案。對(duì)此試圖從培訓(xùn)管理模式、培訓(xùn)特點(diǎn)等方面進(jìn)行比較。

3．1中醫(yī)學(xué)生與美國(guó)醫(yī)學(xué)生教育過(guò)程比較

美國(guó)醫(yī)生的整個(gè)培養(yǎng)過(guò)程包括學(xué)校教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育、專科培訓(xùn)、亞專科培訓(xùn)、再認(rèn)證5個(gè)階段。從不同課程和教育形式的時(shí)間長(zhǎng)短這一角度對(duì)二者進(jìn)行了比較。我們發(fā)現(xiàn)美國(guó)以學(xué)生基礎(chǔ)教育的時(shí)間與我國(guó)中醫(yī)教育基本相當(dāng)，當(dāng)他們學(xué)生拿到醫(yī)學(xué)博士學(xué)位時(shí)，我國(guó)中醫(yī)醫(yī)學(xué)生的臨床能力不比美國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)士能力差，因?yàn)槲覀冏詈笠荒甑呐R床實(shí)習(xí)是在學(xué)校完成的，而美國(guó)是納入畢業(yè)后教育。但美國(guó)4年的通識(shí)教育為醫(yī)生的職業(yè)奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)［6］。

3．2專科醫(yī)師培訓(xùn)管理體制的比較

研究從專科醫(yī)師培訓(xùn)的歷史沿革、制度保障、經(jīng)費(fèi)保障等五個(gè)維度對(duì)中醫(yī)與美國(guó)專科醫(yī)師培訓(xùn)進(jìn)行了比較，試圖以此來(lái)窺見(jiàn)二者在管理體制上的差異。看到美國(guó)建立的專科醫(yī)師制度已有百余年歷史，現(xiàn)已相當(dāng)完善，形成了規(guī)范的行業(yè)管理、完善的教育體系、統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格的考核與準(zhǔn)入管理、完善的籌資機(jī)制。建立了系統(tǒng)、完整、有效的專科醫(yī)師培訓(xùn)的管理體制和機(jī)制。而我國(guó)的中醫(yī)專科醫(yī)師培訓(xùn)工作是在2014年啟動(dòng)的，并且各地發(fā)展不平衡，沒(méi)有國(guó)家層面統(tǒng)一的管理，培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)可規(guī)定各自為陣，各地政府經(jīng)費(fèi)投入各不相同，參加培訓(xùn)人員身份品種繁多、學(xué)歷參差不齊，考核合格與否的認(rèn)定不統(tǒng)一。

3．3專科醫(yī)師培訓(xùn)方式比較

專科醫(yī)師培訓(xùn)的管理體制是相對(duì)宏觀層面的視角，而培訓(xùn)的實(shí)效往往與培訓(xùn)方式有著密切關(guān)系。研究從培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、考核等維度進(jìn)行了比較。從比較來(lái)看，我們中醫(yī)專科培訓(xùn)側(cè)重兩點(diǎn)：臨床技能和理論知識(shí)；而美國(guó)除了這兩項(xiàng)外，在教學(xué)能力、科研能力及人文素養(yǎng)上都有具體的要求，美國(guó)的培養(yǎng)目標(biāo)是讓專科醫(yī)師能在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中生存下來(lái)［7］。在考核中，美國(guó)主要以形成性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)兩種方法為主，評(píng)估專家每半年對(duì)區(qū)域內(nèi)的培訓(xùn)學(xué)員情況進(jìn)行了解，全面了解其在培訓(xùn)中的成長(zhǎng)情況，做出綜合評(píng)估，形成性評(píng)估內(nèi)容以平時(shí)工作情況為主，不設(shè)置考試，而是以面對(duì)面交流為主，這與美國(guó)人重培訓(xùn)、輕考試的理念有關(guān)［8］。從目前我國(guó)中醫(yī)專科醫(yī)師培訓(xùn)來(lái)看，目標(biāo)、計(jì)劃、內(nèi)容及考核都有，但缺乏統(tǒng)一性，缺乏詳細(xì)、周密的培訓(xùn)計(jì)劃，缺乏美國(guó)模式中上下級(jí)醫(yī)師面對(duì)面進(jìn)行臨床思維的交流。由于中醫(yī)學(xué)科的特殊性，因此，無(wú)法區(qū)分開各個(gè)學(xué)科之間差異。

4中醫(yī)專科醫(yī)師培訓(xùn)方案的建議與討論

通過(guò)從管理體制、培訓(xùn)方式等維度進(jìn)行比較，不難發(fā)現(xiàn)我國(guó)現(xiàn)行中醫(yī)專科醫(yī)師培訓(xùn)制度中的不足。研究認(rèn)為盡管在培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核方法二者間存在很大差異，這似乎也是最明顯的問(wèn)題，但我們以為這些工作只要理順條線，花精力花功夫是相對(duì)容易解決的。因而本研究試圖花更多精力從一些亟待解決的體制性、政策性問(wèn)題進(jìn)行探討。

4．1制定規(guī)范統(tǒng)一的中醫(yī)專科醫(yī)師培訓(xùn)方案

我們把住院醫(yī)師培訓(xùn)人為的分割為二個(gè)部分：住院醫(yī)師培訓(xùn)及專科醫(yī)師培訓(xùn)。國(guó)外都屬于住院醫(yī)師培訓(xùn)范疇，住院醫(yī)師培訓(xùn)是過(guò)程，培養(yǎng)的結(jié)果是專科醫(yī)師。由于沒(méi)有統(tǒng)一設(shè)計(jì)，所以在訓(xùn)練與科室的輪轉(zhuǎn)上存在重復(fù)。各省市制定的中醫(yī)住院醫(yī)師培訓(xùn)方案也不盡相同，各行其是。這就需要在國(guó)家層面有指定的部門或行業(yè)協(xié)會(huì)來(lái)制定不同學(xué)科的中醫(yī)專科醫(yī)師培訓(xùn)方案，這有利于培訓(xùn)的規(guī)范性、政策的統(tǒng)一性，使培訓(xùn)質(zhì)量得到保障。

4．2明確中醫(yī)各亞專科的范圍及所屬專科

要規(guī)范中醫(yī)專科醫(yī)師培訓(xùn)，要確定各亞專科，然后是規(guī)定培訓(xùn)時(shí)間，培訓(xùn)時(shí)間的確定需由政府、學(xué)會(huì)、醫(yī)院同行共同認(rèn)定。如何通過(guò)各種制度設(shè)計(jì)來(lái)確保中醫(yī)專科培訓(xùn)的順利開展。需要承認(rèn)的是，美國(guó)的專科醫(yī)師制度經(jīng)歷了100多年，有豐富的社會(huì)資源和各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)。我國(guó)中醫(yī)專科醫(yī)師培訓(xùn)是2014年剛剛起步，由于中醫(yī)是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，亞專科的分化不像西醫(yī)非常明確，但也有一些中醫(yī)亞專科建設(shè)的比較完善，如中醫(yī)外科、婦科亞專科的科室就比較明確。而中醫(yī)內(nèi)科中有很多專科，但亞專科不明確，針對(duì)這種現(xiàn)象，如何制定我們的培訓(xùn)細(xì)則，這是要精心設(shè)計(jì)。而不是“照葫蘆畫瓢”，盲目的模仿，政策指導(dǎo)要與現(xiàn)實(shí)情況相契合。

4．3建立具有中醫(yī)特色的考核評(píng)價(jià)體系

目前我們中醫(yī)專科醫(yī)師考核方法還是比較單一，著重在臨床知識(shí)與技能方面，每個(gè)省市考試形式都不一樣，上海市是采用一年考一次，前二次以筆試和技能操作相結(jié)合，第三年結(jié)束考試時(shí)增加了面試內(nèi)容，其中有小講課，有病案討論及導(dǎo)師提問(wèn)，然后再進(jìn)行筆試。這種形式相對(duì)比較全面。但還是忽視了職業(yè)素養(yǎng)、團(tuán)隊(duì)合作、人際溝通的內(nèi)容。在專科醫(yī)師培訓(xùn)中是否可以結(jié)合Mini－CEX測(cè)試法，這是一種包含觀察和評(píng)價(jià)專科醫(yī)師在培訓(xùn)過(guò)程中知識(shí)、技能、態(tài)度并能及時(shí)反饋的一種方法。這種方法的優(yōu)點(diǎn)在于可操作性強(qiáng)，簡(jiǎn)單方便，可以多次使用以確保其信用度，而且這種具有反饋的形成性考核，對(duì)提高被培訓(xùn)者的自我認(rèn)知水平、技能狀況、需要改進(jìn)的環(huán)節(jié)都具有積極意義。同時(shí)，在前兩年的考核中增加面試的環(huán)節(jié)，與帶教老師面對(duì)面的交流，可以更多的全方位了解被培訓(xùn)者的綜合素養(yǎng)。綜上所述，我國(guó)中醫(yī)專科醫(yī)師培訓(xùn)專培目前還存在很大的改革完善空間，我們既要借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，更重要的是結(jié)合本國(guó)國(guó)情，切合中醫(yī)自身的實(shí)際情況，發(fā)揮自己的優(yōu)勢(shì)和特長(zhǎng)，逐步建立起完善的中醫(yī)專科醫(yī)師培訓(xùn)制度，切實(shí)促進(jìn)醫(yī)生自我能力的不斷提高。

作者：楊曄穎 許瑜函 單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海中醫(yī)藥大學(xué)教師發(fā)展中心