慢性萎縮性胃炎中醫治療探析

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摘要:慢性萎縮性胃炎(CAG)，是由長期慢性炎癥引起的胃黏膜退行性變化的胃部病變，多種證據表明其中的脾胃濕熱證在CAG所有證型中占比偏高，并與幽門螺旋桿菌(HP)感染、胃黏膜活動性炎癥、胃黏膜糜爛及膽汁反流等聯系密切。本文歸納了脾胃濕熱型CAG的分布規律，并對中醫治療進行了梳理。

關鍵詞:慢性萎縮性胃炎;脾胃濕熱型;中醫治療

1背景

慢性萎縮性胃炎(CAG)是一種是以胃黏膜萎縮變薄，固有腺體萎縮甚至消失，黏膜肌層增厚及伴有腸上皮化生、異型增生為特征的常見慢性消化系統疾病。隨著內窺鏡和病理研究的發展，CAG已被臨床醫生及研究者視為癌前期病變。但即使按照最新指南進行治療，患者癥狀體征及組織學上的效果仍然參差不齊，所以治療方案始終在探索中。根據患者的癥狀及體征，CAG在中醫理論中可對應“胃痛”“胃痞”“嘈雜”等，臨床癥狀多見上腹疼痛、胃脘脹滿、嘈雜痞悶、反酸噯氣、納差，偶見貧血、消瘦或腹瀉。參照中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會在2017年對于CAG中醫診療達成的共識，本病主要分為6個基本證型，脾胃虛弱證(脾胃虛寒證)、胃陰不足證、肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃濕熱證和胃絡瘀血證［1］。對于脾胃濕熱證的診斷標準，基本采用辨病與辨證結合的診斷方法，其中脾胃濕熱型CAG公認的診斷標準是以胃脘或脘腹不適及舌紅、苔黃膩為主癥，而次證的判定仍有爭論［2］。濕熱中阻、氣機不利、升降失司為此證的基本病機，治療原則在于清熱化濕，健脾和胃［3-4］。

2分布規律

CAG常見于中老年人，其中年齡在40歲以上的本病患者占70%［5］，而50歲以上普通人近50%會在胃黏膜出現萎縮改變。多項研究顯示，脾胃濕熱證在CAG中的占比偏高。張金麗等［6］納入311例CAG患者的研究顯示，中醫證型中脾胃濕熱證占24.1%;朱日等［7］納入220例CAG伴腸化，本證占比42.5%;黃雅慧等［8］納入CAG伴腸化或異型增生患者317例，本證占比24.9%;陳晶等［9］納入225例CAG患者，本證占比23.6%;宗湘裕等［10］納入106例CAG患者，本證占比22.64%;許娟［11］納入147例CAG癌前病變伴糜爛患者，本證占比55.1%;鄒蘭亭等［12］對31例CagA+Hp感染CAG患者證型分布進行分析，認為脾虛濕熱(41.9%)和脾胃濕熱(29.0%)兩證最為常見，二者合計占總數的70.9%，若此研究遵循現有共識意見的分型標準，二種證型基本都可歸類為脾胃濕熱證。現代研究指出，脾胃濕熱證與活動性炎癥密切相關，同時細胞呈能量代謝亢進、胃黏膜細胞以增殖為主的病理狀態;又與人類白細胞抗原Ⅱ類等位基因相關，以上基本說明本證是機體對病因應答呈亢進性、失調性和代償性的綜合病理反應［13］。也有研究顯示本病患者肌肽含有量下降，該物質可能作為抗氧化劑和自由基清除劑，在自由基損傷胃黏膜過程中發揮作用從而被大量消耗，進而降低了對胃黏膜的保護作用引發黏膜炎癥［14］。同時，本證在胃鏡下僅表現為單純性萎縮形態的情況，在所有證型中占比最低，即此證型相比CAG的其他證型更容易引起黏膜的病理變化;而伴糜爛及膽汁返流均占比最高，分別達75.0%、19.4%［15］。從HP陽性率的患者群來觀察，本證也是所有證型中比例最高的［16-18］。CAG的產生與病程的長短相關，這也能佐證中醫理論中“痰瘀交阻”“郁久化熱”的病理過程，此過程正是體內正邪相搏最激烈的時候。而濕熱內蘊為Hp的附著、繁殖和致病提供了客觀條件，二者互為因果。正是因為本病的發生多見于病程長、伴有Hp感染、及伴有活動性炎癥、糜爛或膽汁反流等復雜情況的患者，故以脾胃濕熱為分型標準，CAG較之慢性非萎縮性胃炎更具有研究和統計價值。除了黏膜萎縮，CAG在病理上還會出現腸化、異型增生等癌前期病變，這些病變經常并發或繼發于黏膜萎縮之后，并且只會引起一些輕微的癥狀從而容易被患者忽略。據統計，1022名上海居民中63.8%有萎縮性胃炎［19］。所以在CAG的階段控制癥狀甚至根治，對于預防癌前期病變是相當重要的。

3脾胃濕熱型CAG的中醫治療

3.1選方選藥脾胃濕熱的理論基礎奠定于秦漢時期。《素問•至真要大論篇》中有云“諸濕腫滿，皆屬于脾”，又見《靈樞•大惑論》“熱氣留于胃，胃熱則消谷”，但是并未見濕熱合邪與脾胃關系的相關論述［20］。而清熱利濕的學術思想奠定于唐宋時期。《銀海精微》的連翹方，就明確指出“解脾胃濕熱”，《類證活人書》則主張使用白虎蒼術湯［21］。金元時期中醫理論逐漸充實，對于此證劉完素主張運用辛苦寒之品，天水散(滑石、甘草)為其代表方。同時劉氏針對濕重者運用“以苦燥之，以淡泄之”的治法［22］。而張從正提倡“宣上導下”，用藥多選用大黃、牽牛子等。朱丹溪則偏向苦寒清熱燥濕之品，擅用黃連、黃芩、黃柏等。李東垣以治療脾胃為長，在繼承張仲景瀉心湯方上對辛開苦降之法有所發揮，如中滿分消丸;同時他也主張補虛瀉實并治，方如清暑益氣湯、升陽益胃湯、清燥湯等［23］。清代吳鞠通認為濕熱病以中焦最多，且“脈無定體”，治療上亦分三焦論治，有新加香薷飲、三仁湯、黃芩滑石湯、薏苡竹葉湯、清絡飲等［24］。

3.2現代常用經方半夏瀉心湯是目前經常被研究及使用的一個處方，由半夏、黃芩、黃連、干姜、人參(或黨參)、炙甘草、大棗組成，有化濕清熱，消痞散結之功。有文獻顯示該方對于胃動力有明顯的改善作用［25］。黃棟等［26］認為，在濕熱并重的情況下最適宜選用半夏瀉心湯、左金丸等方，即在清化的基礎上應著重辛開苦降。由于本病臨床癥狀的多樣性，研究者會在半夏瀉心湯的基礎上隨癥加減，但其加減亦有一定規律。在患者胃痛癥狀明顯時加白芍、木香緩急止痛;出現腹脹則加厚樸、枳殼、青皮、檳榔等行氣導滯;在反酸明顯時加吳茱萸、海螵蛸制酸止嘔;如噯氣明顯則加佛手理氣止嘔。楊晉翔等［27］對于臨床眾多加味半夏瀉心湯的一項Meta分析，在共納入了9篇594例隨機對照實驗的研究結論后顯示(其中3項研究數據納入根除幽門螺旋桿菌)，半夏瀉心湯加減方在臨床和胃鏡療效上優于對照組，而幽門螺桿菌根除狀況和腸上皮化生改善上尚不能認為優于對照組。溫膽湯也常用于本病。劉連英等［28］單用溫膽湯作為治療組，對比運用胃復春片的對照組，結果顯示治療組有效率為90%，高于對照組76.67%。但朱穎玲等［29］認為單方作用有限，傾向于在溫膽湯基礎上運用小陷胸湯。孟彪等［30］也推崇聯合選方，在溫膽湯基礎上選擇了三仁湯來治療本病。有大量動物研究顯示了三仁湯對于大鼠機體的調節作用，例如能對抗濕熱證大鼠模型血漿胃動素的升高［31］，調節濕熱證大鼠模型血漿胃泌素低下，通過調節神經-內分泌系統對脾胃濕熱證大鼠行為和亢進的HPA軸進行干預［32］，控制大鼠醛固酮及抗利尿激素升高［33］，調節機體水液代謝等［34］。藥理研究［35］表明，三仁湯中的薏苡仁具有抗炎抗氧化，調節免疫的作用。同時，藿樸夏苓湯也被運用于本病。該方源于《醫源》，由藿香、半夏、赤苓、杏仁、薏苡仁、通草、白蔻仁、豬苓、淡豆豉、澤瀉、厚樸組成。勞紹賢［36］常用該方治療包括本病在內的脾胃濕熱型脾胃疾病，他認為診療中還應該根據舌苔顏色、厚薄及口中苦味之差異，應用芳化、苦溫、淡滲之品有所偏重。沈鳳閣［37］運用該方在治療時，常加芍藥甘草湯以緩急止痛，但未涉及藥理研究。梁嘉愷等［38］發現該方有介導Th1免疫的優勢，可引起積極的免疫應答，在脾胃濕熱型胃部疾病中有顯著療效。另外，有研究［39］稱《霍亂論》中的王氏連樸飲可通過下調脾胃濕熱胃癌前病變大鼠胃黏膜IL-6、NF-κB水平的表達，一定程度減少胃黏膜的炎癥反應，調節其胃黏膜細胞增殖與凋亡的失衡，但近年尚缺少相關的臨床研究。以上各方的組方思路及加減都以“瀉實”為主，不像脾胃虛弱證或胃陰不足證的選方，將健脾養胃等“補虛”之法放在第一位，甚至有的選方刻意避開了補虛之品的運用。

3.3現代常用經驗方及常用中藥清化飲為福建國家級名老中醫楊春波治療本病的經驗方，由茵陳、蒼術、黃連、厚樸、赤芍、藿香、白豆蔻、薏苡仁組成，具有清熱利濕活血之效。一項在福建進行的臨床試驗顯示［40］，服用清化飲的治療組與服用胃復春片的對照組的中醫證候總有效率分別為90.2%、80.6%，具有顯著的統計學意義。同時，研究顯示能明顯抑制胃黏膜組織中NF-κB活化與COX-2的高表達，此兩者作為具有代表性的炎性因子貫穿整個CAG的病理過程［41］。動物試驗指出，該方能調整脾胃濕熱證大鼠細胞亢進的免疫應答，并在一定程度上增強大鼠免疫調節功能的作用［42］。另外一個經驗方是二參三草湯。該方由江蘇省名中醫單兆偉教授所創，由太子參、黃芪、炒白術、薏苡仁、丹參、仙鶴草、白花蛇舌草、甘草組成，有益氣健脾，清熱利濕之效。大量隨機化的臨床研究［43-45］顯示該方對于本病具有顯著的療效。二參三草湯中君藥黃芪、黨參(或太子參)二藥，益氣健脾，扶正固本。丹參活血補血，補而不滯。君臣相配，氣充則血行，血行則瘀祛，共奏益氣生血、養血活絡之效。白術、薏苡仁健脾燥濕。仙鶴草一味，是單教授治療脾胃病的常用藥，有健胃補虛、清熱止血的功效。白花蛇舌草清熱解毒，甘草緩中，調和諸藥。該方與半夏瀉心湯的配伍思路相似，即都在清熱利濕的基礎上輔以健脾益氣，以絕生濕之源。二參三草湯則加入了丹參以活血補血，所謂“一味丹參飲，功同四物湯”，配伍上符合本病以脾胃虛弱為本，濕熱血瘀為標的病機。但在臨床運用二參三草湯與半夏瀉心湯，如何權衡健脾益氣之品在全方中的比例，需要結合患者的實際情況，尤其是在面對胃鏡表現見活動性炎癥、糜爛、膽汁反流，或是Hp感染的患者時。另外，侯政昆等［46］基于數據描述分析和專家訪談總結出CAG治療方藥，通常以太子參、茯苓、白術、甘草、浙貝母、海螵蛸、大腹皮、枳殼、紫蘇梗、白花蛇舌草、醋莪術、半枝蓮十二味主藥為主，脾胃濕熱型則在此基礎上減太子參，加兩面針、布渣葉、漏蘆、蒲公英四味。依據另一項數據挖掘，本病常用半夏、黃連、厚樸、白豆蔻、藿香、薏苡仁、茯苓、黃芩、佩蘭、陳皮等，臨床多見半夏與黃連、厚樸、藿香、薏苡仁的配伍方式，化濕藥與理氣藥之間的組合方式最為常見［47］。上述分析在臨床的方藥加減上具有指導意義。

3.4中成藥及外治法中成藥方面，平胃膠囊是其中代表藥物。該方由蒼術、厚樸、木香、陳皮、柴胡、枳殼、三棱、莪術、白及、延胡索、海螵蛸、浙貝母、黃連、蒲公英、雞內金組成，有健脾除濕、清熱解毒、消食導滯、活血化瘀止血之效。何子才等［48］發現，在服用了平胃膠囊后，130例患者中胃黏膜腺體萎縮改善率為37.69%，腸化生改善率為26.49%，異型增生有效率為11.72%，病理組織總有效率為75.9%。臨床治愈54例，顯效11例，有效50例，無效15例，臨床總有效率為88.5%。尚有部分中成藥在臨床上大量運用于脾胃濕熱型CAG但缺乏文獻支持，此類中成藥往往在文獻上表現為對于CAG不同證型的無差別治療，其中典型代表就是胃復春片。胃復春片由紅參、香茶菜、麩炒枳殼組成，對于胃癌癌前期病變及胃癌手術后輔助治療有積極作用，大量文獻［49-52］顯示其對于CAG的治療是有效的。另外，有研究［53］指出通過針刺“新胃俞”(第八胸椎棘突左右旁開1.5寸)對于脾胃濕熱型胃脘痛患者有較好療效。該研究未明確表明納入對象為CAG患者，但其通過調節血漿GAS、MTL等胃腸激素的釋放來發揮作用的機制可以在脾胃濕熱型CAG的臨床工作中進行進一步研究。本病的外治法研究中，基本采用結合湯藥內服的形式，由于樣本量小或研究方法的問題，大多缺乏參考價值。

4總結

脾胃濕熱型CAG在所有證型中占比頗高，病程長、伴隨癥狀多，給臨床工作者帶來了一定考驗。治療過程中，改善患者癥狀和體征是首要考慮因素，組織學與鏡下表現則作為輔助指標，來檢驗患者的癥情改善是根治還是暫時性癥狀緩解。從中醫病機分析，濕為有形之邪，產生原因多是因為脾氣的虧虛。脾主運化，運化無能則水濕停聚。水濕聚久，便會化熱;或是外感熱邪，與體內濕邪相搏結，皆能發為本病。由于本證的主要病機是實證，故配伍中都是以清熱利濕之品最為多見，再輔以健脾益氣、活血補血、宣暢氣機等。需要注意的是，不同于其他證型，健脾益氣的優先級并不列于活血補血或宣暢氣機之上，這也符合中醫“急則治其標”的思想。而中醫的優勢，在于綜合地改善患者臨床癥狀和體征。中醫藥在治療方面優勢固然突出，但存在的問題依然不可避免。首先，中醫工作者大多從臨床病例觀察方面，少有從病理及藥理的方向進行研究，未能探明作用機制;其次即使是臨床觀察，也缺乏多中心大樣本的隨機化雙盲研究。同時，臨床選方用藥上品種繁多、有效成分不明確、治療上隨證加減，在推廣上有隱患。雖然目前尚有諸多不足，但臨床醫生仍可在指南與文獻的指導下將中醫治療納入本病的常規治療方案。而進一步探明中醫藥的作用機理，尋找便捷統一、有效可靠的臨床用藥，是今后研究的主要方向。

作者：吳逸舟 劉晏 樂琦琦 單位：上海中醫藥大學附屬市中醫醫院