運動神經元病的中醫研究治療分析

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摘要：文章檢索中國知網、萬方數據庫、PubMed中近10年間有關運動神經元病的中醫研究文獻，檢索詞分別為“運動神經元病、中醫、中醫治療”和“MotorNeuronDisease、TraditionalChineseMedicine、TraditionalChineseMedicineTreatment”，檢索式分別為“與”和“and”。共檢索到中文文獻447篇，英文文獻22篇，根據文獻納入、排除標準，剔除不規范及重復文獻，共納入符合標準文獻34篇。發現中醫在治療運動神經元病上優勢明顯，并且取得了顯著研究進展，為醫學工作者今后對于本病的研究及治療提供了參考和依據。

關鍵詞：運動神經元病；中醫；中醫治療

運動神經元病（motorneurondisease，MND）是一組選擇性侵犯脊髓前角細胞、腦干運動神經元、皮質椎體細胞及椎體束的慢性進行性神經系統變性疾病，臨床表現為一系列上、下運動神經元損害的不同組合，特征表現為肌無力、肌萎縮、延髓麻痹及椎體束征。據最新流行病學統計[1]：患者多中年發病，病程大約為2~6年，年發病率為1.5/10萬~2.7/10萬，患病率約為2.7/10萬~7.4/10萬，現代醫學對于本病的病因及發病機制尚不明確，且無特效治療方法，僅用大量維生素、氨基酸、核酸制劑、血管擴張劑及能量合劑等對癥支持治療[2-3]，無明顯療效還造成諸多不良反應。目前MND仍是神經系統難治性疾病，世界各國醫學工作者正致力于尋找針對本病的有效治療方法。許多中醫醫家以中醫理論為基礎結合現代先進醫學技術及大量臨床實驗的深入研究，發現中醫在治療本病上具有明顯的優勢，本文對MND的中醫研究進展及治療進行綜述。中醫對本病病名、病因、病機的研究

1.病名

中醫古籍中對于MND的病名無相關記載，查閱近10年間相關文獻，大多數醫家以其進行加重的肌無力、肌萎縮、肌束震顫等主要臨床表現，將其歸入“痿病”范疇[4-7]，郭帆等[8]因其癥狀的不同表現，還將其細分為3類：肌萎縮伴感覺異常為痿痹并病；強直性肌無力、痙攣步態為痿痙并病；僅出現肌無力而無肌肉萎縮為痿痱并病。裘昌林[9]、仕麗等[10]不否認痿病的說法，若同時伴有吞咽困難，飲水咳嗆，構音不清等球麻痹癥狀時，應歸入《奇效良方》中所記載的“瘖痱病”范疇；黃紅梅等[11]則認為本病可以不必拘泥于中西醫的稱謂，而是作為中醫中一個獨立的研究對象按國際化的診斷標準界定。2.病因本病病因至今尚未明確，現代研究認為可能與神經細胞毒性、感染、環境因素、遺傳因素及營養障礙等有關。根據現代中醫醫家對患者的臨床觀察與總結，將本病的病因分為以下4類[8,11]：本病中一部分呈遺傳性、家族性，正是中醫所認為的先天稟賦不足，若加后天失養，則發病更速；《素問•痿論》中提出五痿，都因五臟精血損傷所致。一部分是由于環境因素所致，多為外來濕邪侵襲而引發，《素問•痿論》云：“有漸于濕，以水為事，居處向濕，發為肉痿”。一部分是由于感染因素，外來毒邪侵犯人體，長期客于督脈和絡脈，耗傷氣血，阻滯絡脈，敗壞形體。還有一部分由于奇經虧虛，五臟虛損，奇經損傷致使脊髓與腦皆失溫養而發病，此與現代醫學研究的MND主要選擇性損害大腦皮質、脊髓前角和腦干運動神經元的病理極為相似。3.病機本病病機較為復雜，西醫對于本病的發病機制還處于假說階段，現代研究認為可能在遺傳背景的基礎上的氧化損害和興奮性毒性作用共同損害了運動神經元所致[1]。目前現代中醫醫家對于本病病機的認識也是多種多樣的，王殿華等[12]認為本病病機之本為奇經虧虛，五臟虛損；陰虛火旺，毒邪肆虐為病情進展的重要因素；元氣衰敗，升降乖戾，痰瘀交互是最終病危病機的關鍵，以此將本病分為早中晚三期發展過程。周仲瑛認為本病與肝脾腎三臟相關，脾胃虛弱、肝腎虧虛、濕熱內蘊，致使氣血津液不能灌注，筋脈失養[13]。翟磊認為五臟虛損為致痿之本，痰、濕、瘀、風為致痿之標[14]。郭帆等[8]認為肝脾腎三臟虛損是發病的內在原因，濁毒之邪是本病的重要致病因素，瘀血既是致病因素又是病理產物，虛風內動是本病進展的重要病理環節，絡脈瘀滯是本病纏綿難愈的主要機制。裘昌林[9]認為脾腎虧虛是本病的基本病機，風動、痰阻、血瘀是病變不同階段所派生的標象。洪逸銘等[15]提出以肺、脾、腎三臟以應上、中、下三焦為主軸，本病發生的根源在腎，樞紐在脾、胃，肺臟必傷，認為其中任何一個臟腑出現異常，將會導致氣血周流失常而發病。總結各醫家針對病機的理論探討，發現本病多是由于臟腑虧損，加之外邪侵襲，導致各類病理產物的產生而瘀阻經脈，筋脈失養而發。中醫對本病辨證分型及分布規律的研究1.辨證分型總結近年來大量文獻表明，本病在臨床中并沒有一個固定的分型標準，翟磊將本病分為肺熱津傷、濕熱浸淫、肝腎虧虛、脾胃虛弱、氣虛血瘀5型[14]。劉磊等[16]將本病分為肺熱津傷、肝腎陰虛、脾胃虛弱、腎虛痰瘀4型。孫亮[17]將本病分為脾腎陽虛、脾胃虛弱、肝腎陰虛、脈絡瘀阻4型。馬廣斌[18]將本病分為脾胃虛弱、肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣虛血瘀、肺氣不足、腎陰陽兩虛6型。謝仁明等[19]按疾病發展的過程將本病分為濕濁阻滯、濁毒侵犯、痰熱互結、脾胃氣虛、肝腎虧虛、脈絡不通（絡病）6型。張文立[20]從瘀阻形成的病理機制將本病分為氣虛血瘀、陰虧血瘀、痰阻血瘀3型。本病致病因素、病理變化及臨床癥候復雜且多樣，由于切入點不同，導致本病的分型也具有多樣性，大多數醫家按照痿病的分型進行辨證，有些醫家按照臨床收集的四診癥狀進行分型，還有醫家根據疾病發展的過程進行分型，但無論采取何種分型標準，都應該從疾病發病的本質出發進行辨證，以此達到最佳的治療效果。

2.分布規律

楊志敏等[21]對62例MND患者進行中醫辨證分型，其中脾腎虧虛證所占比例最大（41.9%），其次為脾胃虧虛證（36.6%）、肝腎虧虛證（19.4%），還有部分濕熱內蘊證（6.4%）、瘀血阻絡證（1.6%）；結論：脾腎虧虛與脾胃虧虛為本病最常見的證候，特別是脾虛在本病發病機制中占有重要的地位。楊志敏等[22]又將163例本病患者四診分布規律進行提取公因子分析，并經主軸因子法求出因子負荷矩陣，結果顯示脾虛的公因子對總變異的貢獻度達40.344%，與上述62例結果一致，進一步表明脾虛為本病主要證型。段寶亮[23]收集62例患者進行研究，脾腎虧虛證所占比例為43.5%，脾胃虧虛證24.2%，肝腎虧虛證22.6%，濕熱內蘊證6.4%，瘀血阻絡證3.2%；結論：MND中醫證型主要為脾胃虧虛證及脾腎虧虛證。陳文霖等[24]以62例本病患者最后一次就診情況分型，濕熱浸淫2例，脾胃虧虛15例，肝腎虧虛19例，痰瘀阻絡26例。總結醫家對于本病的證候分布研究，表明本病的癥候主要以肝脾腎三臟虧虛為主，而在陳文霖的研究中，痰瘀阻絡型占41.9%，筆者認為這個結果與其收集的為患者最后一次的就診癥狀有關，癥狀只是當下病理情況的一個反映，由此可以推斷出某一階段的證型，而每個疾病的證型不是一成不變的，它隨著疾病的發生發展過程也在不斷變化，這也是中醫有別于西醫的地方，是治療不同階段疾病的關鍵。本病的中醫治療1.中藥自擬方及成藥治療現代醫家通過不斷的臨床研究，發現中藥在本病的治療上療效顯著。許文杰等[25]將80例患者分為治療組和對照組，每組40例，治療組采用補腎健脾疏肝的自擬方（生黃芪、生地黃、仙靈脾、巴戟天、山茱萸、茯苓、石斛、懷牛膝、柴胡、郁金等），對照組采用利魯唑片治療。結果：治療組與對照組的總有效率分別為55.0%和30.0%。劉友章等[26]對40例患者給予健脾補腎熄風中藥方（黃芪30-120g，五爪龍30-100g，白術12g，茯苓、杜仲、巴戟天各15g，熟地黃20g，山藥、菟絲子各30g，甘草6g，全蝎6g）治療。結果：治療后較治療前部分癥狀積分明顯下降（P<0.05）。羅雪花等[27]采用健脾益肺方中藥顆粒（黃芪9g，黨參4.5g，白術4.5g，干姜1g，五味子1g，杜仲1g，菟絲子0.5g，麥冬3g，陳皮0.5g，法夏0.5g，僵蠶0.5g，紫菀3g，杏仁1g，桔梗2g，柴胡1g，制馬錢子0.1g，炙甘草2g）治療患者28例。結果：治療1個月平均有效率為93.5%，治療2個月平均有效率為87.2%。牟艷春[28]將38例患者隨機分為觀察組與對照組，每組19例，均使用綜合治療，觀察組在此基礎上注射參麥注射液250mL。結果：觀察組有效率為89.6%，對照組有效率為69.2%。金培強[29]將28例患者隨機分為對照組（13例）和觀察組（15例），對照組單用利魯唑片（力如太）治療，觀察組在對照組的基礎上聯合龜鹿二仙膠加減。結果：觀察組中醫主證臨床積分下降明顯優于對照組（P<0.05）。張利濤[30]將60例患者隨機分為觀察組和對照組，每組30例，使用常規療法，觀察組在此基礎上使用四君子湯。結果：對照組總有效率為50%，觀察組為96.66%，差異顯著（P<0.05）。2.辨證論治及選方辨證論治是中醫治療疾病的精髓，許多醫家對本病進行辨證分型，并結合自己的臨床經驗選方治療，皆取得了滿意的效果。謝仁明等[19]按初起當祛邪解毒以扶正，久病多從虛從瘀論治進行辨證，共分6型：①濕濁阻滯證，治以化濕祛濕、祛邪外出，可用達原飲與二妙散合用；②濁毒侵犯證，治以解毒、化濁、通絡，可用二妙散、四妙散等；③痰熱互結證，治以清化熱痰，常用黃連溫膽湯加伸筋通絡之品；④脾胃氣虛證，治當健脾益氣，常用參苓白術散、補中益氣湯等；⑤肝腎虧虛證，治當補益肝腎、滋陰清熱，常用《丹溪心法》虎潛丸；⑥脈絡不通（絡病），常用桃紅四物湯。馬廣斌[18]將本病分為6型：①脾胃虛弱，治以健脾養血、益氣補血，方用圣愈湯加減；②肝腎陰虛，治以補益肝腎、養血活絡，方用左歸丸加減；③脾腎陽虛，治以健脾補腎，養血榮肌，方用右歸丸加減；④氣虛血瘀，治以益氣養血，活血通絡，方用補陽還五湯加減；⑤肺氣不足，治以益氣養肺，方用保元湯合清燥湯加減；⑥腎陰陽兩虛，治以滋腎陰補腎陽、開竅化痰，方用地黃飲子加減。裘昌林將本病分4型：①肝腎陰虛型，首選地黃飲子加減；②陰虛火旺型，選用虎潛丸加減；③脾腎陽虛型，選用右歸丸加減；④氣虛血瘀型，選用補陽還五湯加減[31]。

3.針刺治療

針刺不僅可以改善肌無力、肌萎縮、肢體運動功能障礙等癥狀，還能從根本上改善運動神經元細胞的活性，促進受損運動神經元的恢復。3.1單純針刺治療楊建輝等[32]將造模后大鼠60只隨機分為實驗組（給予電針刺激治療）和對照組（不予治療）各30例。結果：實驗組較對照組損傷脊髓酶AChE活性顯著增加（P<0.01）；實驗組脊髓前角大、中型神經元的數目較對照組明顯增加（P<0.05）；實驗組脊髓GDNFmRNA基因體內表達較對照組明顯增加（P<0.01）；大鼠脊髓損傷3周后實驗組后肢運動功能評分均明顯高于對照組（P<0.05）。許陽[33]采用針刺治療本病患者25例，以四肢活動度、肌力及肌電圖檢查作為療效標準。結果：痊愈6例，顯效12例，好轉5例，無效2例，總有效率92%。3.2復合針刺療法鄭路[34]采用多種針刺法結合治療本病患者20例，取大椎、手三里、曲池、合谷、足三里、陽陵泉、懸鐘等穴進行針刺；取曲池、合谷、足三里、三陰交、血海等穴，用維生素B12和當歸注射液進行穴位注射；取關元、氣海、脾俞、肝俞、腎俞、胃俞及病變侵犯相應節段的華佗夾脊穴進行穴位埋線。結果：治愈4例，顯效10例，好轉4例，無效2例，總有效率達90%。

4.中醫綜合治療

王竹行[35]取本病患者12例，辨證論治后采用針刺、艾灸、穴位注射、中藥煎服和藥物靜脈注射的綜合中醫療法治療。結果：治療前癥狀總積分為41，治療后癥狀總積分為21，積分明顯下降，癥狀明顯改善。李種泰[36]取本病患者27例辨證分型，采用口服中藥、針刺治療和甲鈷胺注射液（彌可保）穴位注射的復合治療，結果：治愈率為18.5%，總有效率為85.2%。翁國盛[37]取本病患者23例，采取針灸、艾灸并結合推拿治療。結果：治愈9例、顯效2例、好轉7例、無效4例，死亡1例，總有效率為78.26%。小結至今，現代醫學對于MND還未找到一種有效的藥物及治療方法，本病仍是一個世界性的難題。中醫作為我國的傳統醫學，以其整體觀念和辨證論治為主導思想的系統診療過程及中藥、針灸、推拿等特色的治療方法，有著有別于西醫的優勢。中醫治療不僅能促進病變運動神經元的恢復，改善病情或延緩病情的發展，還能有效的改善各類癥狀，且以其“簡便廉驗”的特點被廣泛認可。但仍存在著許多不足之處：①從總體上看，目前尚無針對本病病因病機的大系統調查和演變規律的研究，多是各醫家根據患者的癥狀及發病過程總結出的觀點，進而導致辨證的多樣性而沒有一個全面的認識和統一的標準。②雖然中藥在治療本病上取得了一定的療效，但缺乏范化的基礎實驗及臨床實驗來揭示其作用機制，各方劑中藥物的種類及用量的不同，治療效果也存在差異，究竟如何揭示其量效關系，現在仍處于初期探索階段。③單純的針刺、中藥或多種中醫治法配合對于本病的治療均起到一定的效果，但究竟如何配合才能使療效達到最佳，各類治法之間是協同作用亦或拮抗作用，更是一個復雜的問題。④在臨床中對于本病的療效觀察，都是在一個相對較短的時間內完成，這些治法究竟多長時間產生療效，其后續療效、遺留效應又是怎樣的情況，都需要更進一步深入的研究。綜上所述，雖然目前對于本病的中醫研究已取得一定的進展，積累了具有一定參考價值的臨床實驗數據，但還需要大量的基礎實驗研究和大規模系統的臨床研究作為支持。本病屬于神經系統的難治型疾病，不僅給患者造成了極大的痛苦，還給社會及家庭帶來了巨大的壓力及負擔，中醫對于本病的療效是值得肯定的，它彌補了西醫治療的不足。今后要更加深入研究本病的病因病機，制定出統一規范的辨證分型標準用來指導臨床，進一步研究出中醫治療運動神經元的最佳療法，使中醫在本病的治療中發揮更重要的作用。

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作者:周詩遠 石學敏 單位:天津中醫藥大學 天津中醫藥大學第一附屬醫院