現代教學模式的中醫教育思考

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摘要:中醫教育是繼承和發展祖國傳統醫學的基礎，是傳統醫學的核心教育內容。隨著中醫學教育改革的不斷進展，各大中醫院校正在積極探索中醫教育的新方法。本文通過簡述目前國內外醫學教育所采用的4種主要教學方法，認為單一的教學方法很難滿足實際教學工作的需要，筆者基于多年的中醫學教學經驗，在中醫教學中探索性地運用多種教學方法，即復合教學模式，希望為中醫經典課程的教學改革提供新的思路。

關鍵詞:教學方法;中醫教育;課程改革

中醫教育是繼承和發展祖國傳統中醫學的基礎，是串聯“理法方藥”，溝通理論與實踐的橋梁內容，是傳統中醫學的核心教育內容。對中醫經典論著的學習和深入理解，可以直接為有效的幫助學生形成中醫理論思維模式。但是，隨著多種教育模式在全球化過程中的不斷發展，諸如以教師為中心的LBL、問題為導向的PBL、案例為中心的CBL教學方法等各種教學模式呈現出寸有所長、尺有所短的態勢。而中醫學經典教育的教學模式、教育理念正是在這種多樣化的大趨勢下出現了諸如教育模式與培養目標不一致，醫學生臨床實踐能力與社會需求不相符等一系列問題，那么如何整合這些教育模式的優缺點，綜合運用復合式的教學方法培養符合社會需求的中醫學人才，就成為醫學人才培養的重要課題。

一、主流教學方法的優缺點

復合教學模式的重點在于將不同的教育模式進行資源的優勢互補，整合運用到實際的中醫教學的課堂中。1．以問題為導向，教學模式(problem－basedlearning，PBL)，由美國神經病學教授Barrows于1969年首創。PBL教學方法倡導學生自己在團隊交流與合作的過程中發現問題、解決問題，重在培養學生的自主學習能力、實踐能力，從而形成具有判斷力的思維模式［1］。這一點與中醫經典課程培養學生臨床辯證論治能力，幫助學生建立中醫臨床思維模式的教學目標不謀而合。因此，PBL教學方法與中醫經典教育，二者有較為牢靠的結合土壤，也使得PBL教學促進中醫經典教育的發展成為可能。然而在我國，中小學生教育長期處于應試教育和“填鴨式”的教育模式，在步入大學之前學生們便已經形成了死記硬背、被動灌輸的學習模式，缺乏發現問題、解決問題的能力和主動性，進入高等教育突然轉入PBL教學，會讓學生感到難以適應。此外，傳統中醫經典強調對基礎知識內容的背誦記憶，而現代化的PBL則強調學生少記憶，而著重培養其探索概括、信息搜索和溝通交流等方面的能力。這些都為PBL的實際應用和操作了一定的難度。2．教師－書本－學生為核心傳統教學模式(lec-ture－basedlearning，LBL)是當前應用學科范圍最為廣泛的教育方法。LBL教學方法具有教材完整、理論完整、知識完備的優點，教師按照書本章節系統地向學生傳授理論知識，對教師來講能夠很好地把握教學進程，對學生來講能夠全面了解一門學科的架構和邏輯關系［2］。千百年來中醫經典教育所秉承的師承教育方式也正是基于教師－書本－學生的教育邏輯關系展開的，老師是教育關系中的向導，書本則是其核心的教育內容，學生則處于被引領的位置，因此，從某種意義上說，中醫傳統師承教育可謂LBL教學方法的雛形。然而隨著醫學發展的日新月異，人才創新能力的培養越來越受到重視，LBL教學忽視學生的主觀學習能力、削弱學生的興趣和好奇心、不利于發揮和培養學生的自學能力和創新精神等諸多弊端也逐漸顯現出來，針對LBL教學方法的教學改革也就成了不可避免的趨勢［3］。3．案例為導向的教學方法(case－basedlearning，CBL)，教學內容以典型案例為先導，以問題分析為基礎，幫助學生掌握一般分析原理，進而提升學生分析和解決問題的能力［4］。從這一角度看CBL教學方法與PBL教學方法確有積分相似之處，二者都是為提高學生發現問題、解決問題的能力，培養學生分析思考問題的思維模式，只是實際應用的環境和形式有所差別。在中醫經典教育的過程中往往是各種典型案例穿插在不同的理論知識中出現，因此中醫經典課堂上CBL教學方法的應用也是必不可少的。然而也正是由于CBL教學方法一案例為導向的這一特點，也往往存在每次的教學范圍過于狹小，教學內容貧瘠的可能，對于案例的選擇、問題的設置、學生參與的真實度和積極性等都可能影響到最終的教學效果。4．團隊為基礎的教學方法(teambasedlearning，TBL)，是一種有助于促進學習者團隊協作精神的新型教學模式。TBL教學法最初由Michaelsen等［5］提出，是一種有助于促進學習者團隊協作精神的新型教學模式，其形式多樣，主要以團隊協作為基礎，是以教師講授和學生討論相結合的一種教學方法。TBL教學法的基本教學過程是:課前自學要點→獨立完成→小組討論，溝通交流→教師講解→自我總結→組內互評。TBL教學過程中教學教師作為引導者和組織者，以團隊合作為基礎，摻雜主動學習、互動學習、交流學習的不同形式，從而提高了學生分析問題、解決問題能力，更培養了其團隊寫作和人際交往等綜合素質。整體來看TBL教學法中教師和學生都發揮著各自的作用，可以將其看作視LBL教學方法和PBL教學方法基礎上的新形勢的發展，然而TBL教學法對師資和教學條件的整體要求都較高，增加學生負擔，容易形成學習壓力，從而打擊學生積極性，此外還收到課時限制，老師講授內容往往受到壓縮，也間接影響到學生的學習效率。TBL教學法復合現代醫學團隊建設的要求，筆者認為TBL教學法對中醫經典教育的幫助遠不及上述3種教學方法大，但結合其他教學方法選擇性地應用，往往能為課堂帶來新鮮的活力，也不失為一種選擇。

二、揚長避短，有機結合

1．圍繞經典醫案分析，精心設計教學實踐內容:許多中醫經典本身集知識性、思想性、文學性為一體，所涉及的內容不僅包括對疾病的認識、辨證施治、藥物配伍等醫學相關的專業知識，同時也包括了對古代醫學實踐經驗活動的詳實記錄，中國古代名醫大家的出診治病經歷在古醫籍中均一一記錄在案，如醫古文教材本身就選編了大量案例，還有中醫診斷、方劑等課程中穿插的診療案例。醫案例分析是在教師的策劃和指導之下，根據自己的教學需要，對實際的病例或者是經過加工的具有代表性的病例進行教學。對于病例的選擇，盡可能鼓勵從經典古籍中選取，或是根據《傷寒論》《金匱要略》的經典條文自己設計，如老人張某，夏至以來，多自汗出，至8月偶感風寒感冒，并見頭痛、鼻塞、納差之癥。自服感冒藥，終未解除。延至9月9日，諸癥加重，驟發寒戰，后轉為發熱，身如熱灼火燎，繼則四肢抽搐。老伴急將其送至醫院。入院后測得體溫40．2℃，診斷意見“發熱待查”，予退熱及抗驚厥處理，并給補液。經治療驚厥解除，后體溫寒熱交錯，待至13日晚始邀余診。證見惡寒發熱而先寒后熱;動輒汗出;口中苦甚;兩脅痞脹不舒，常欲以手相揉;頻作嘔惡，發熱至此已4天，前兩日食后即吐去，近兩日連連泛惡不吐，胃納甚差，不思谷食。脈則兩關滑大，兩尺寸俱浮，苔薄微黃而干。并測得體溫38.2℃(據此證情，乃傷寒少陽病無疑，小柴胡湯主之)。可讓學生討論并提出問題，甚至情景扮演患者、患者家屬、醫生、護士等角色，既活躍了課堂的氣氛，又為學生提供親身接觸臨床患者的機會，讓學生運用辨證論治的中醫思維進行思考和分析，培養學生的辨證論治能力。學生雖然是教學的中心，但仍不能忽視老師在教學上的重要性。對于病例來說，無論是從理論經驗還是臨床實踐來說，老師能夠給予學生最切實際的指導，控制課堂教學的整體走向。從培養臨床醫生的角度出發，CBL、TBL教學方法相結合更適合此類理論與實踐相結合的臨床教學。以小組合作為基礎單位，以臨床病例為線索，而教師則作為組織者，將各基礎理論和臨床實踐的知識點整合到一個真實的病例中，引導正確的學習方向，既提高了學生以患者為中心的診療思維，以及運用知識解決實際問題的能力，又培養了其團隊精神。2．經典條文與臨床實踐結合，形成辨證論治思維:中醫經典著作《傷寒雜病論》的辨證論治體系是有據可循，密不可分的整體，其大體的辨證思路來看，辨癥定病，再辨證，病證結合分析病機，抓住疾病一般普遍規律，重視病人特殊個體因差異，綜合得出一個最符合臨床施治的具體治療方案，如《傷寒論》第96條“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”等諸多條文描述均為病癥治一體，有很強的臨床整體性。在臨床上要形成中醫辨證論治的思維模式，就必須經過一個潛移默化的過程。自古名醫大家在傳統的中醫學傳承教育之下，必自幼熟讀經典古籍，在信息化日益加深、電腦逐漸取代人腦的今天，要對仲景學術傳承有實質性的進展，更應該在用腦背誦的方面回歸到最初的教育模式，提高學生誦背經典的能力，在日積月累的經典誦讀中形成中醫臨床思維。因此像《傷寒雜病論》、《金匱要略》等中醫經典古文，“理、法、方、藥”的知識體系完整，連貫性強，學習內容以基礎理論知識為主，故教學方法應選用在知識講授過程中系統性更強的LBL教學法為主，充分依靠教師的專業知識，對教授內容做全面而詳細的講解，以求能準確、快速地完成這些基礎理論知識的傳輸。還可以采取網絡、多媒體等教學資源，并結合PBL教學方法從臨床實踐入手，以鞏固LBL教學成果。這就要從后期臨床實習入手，加強中醫經典教學，通過在臨床中學經典，學生就不再覺得那些經典只是一些沒有實用價值陳規舊律，增加了學生學習中醫經典的興趣和主動性［6］。日久天長，從理論到臨床，通過望、聞、問、切四診方法收集病歷資料，再從臨床回歸理論，正所謂“磨刀不誤砍柴工”，前期培養學生扎實的中醫理論功底和建立良好的中醫臨床思維模式，對于后期學生運用中醫經典理論解決臨床實際問題會起到事半功倍的作用。PBL教學法可以以問題串聯各學科知識，涉及范圍廣泛，與中醫經典教育中所表達的天人合一、整體觀念等諸多觀念和思維方式有許多契合點。而以問題為基礎的PBL教學法，對教師和學生的要求都很高，對于由中學應試教育步入大學素質教學的學生而言，轉折過大，要求過高，在實際操作過程中很難做到學生自主學習，主動地發現問題、解決問題，所以只能首先從提高教師隊伍的整體素質入手，由教師提出或者說引導問題的走向，充分發揮學生的主觀能動性解決問題。

參考文獻

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作者:周全 劉瑞林 單位:河南中醫藥大學第一附屬醫院風濕免疫科 河南中醫藥大學研究生院