多囊卵巢綜合征中醫治療研究
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【摘要】多囊卵巢綜合征是育齡期婦女的常見疾病，常導致患者的生殖障礙與內分泌紊亂。西醫治療本病有一定臨床療效，但服藥時間長，且副作用較多。中醫治療本病優勢明顯，療效顯著且副作用少。筆者從病機、治法兩方面進行總結、歸納，提煉出本病的病機為本虛標實，辨證分型多為腎虛證、痰濕阻滯證及痰瘀互結證，常用治法為健脾、補腎以及序貫治療。對中醫婦科臨床醫生具有一定的參考價值。
【關鍵詞】多囊卵巢綜合征;中醫治療;進展
多囊卵巢綜合征是一種嚴重影響育齡期女性生殖、代謝和心理的疾病，其臨床表現主要為月經不規律、高雄激素血癥、排卵障礙性不孕、多囊卵巢、血清性激素改變等，對患者生育能力、生活質量及遠期健康造成影響。西醫治療主要為調整月經周期、治療高雄激素、胰島素抵抗以及對有生育要求的患者行促排卵治療等對癥治療，雖然可進行手術治療，但原則上仍提倡個體化治療，而西醫用藥相對固定，且時間跨度大，副作用較為明顯。中醫古籍中沒有多囊卵巢綜合征這個病名，根據其臨床表現，可將其歸類為“月經不調”、“閉經”、“不孕”等范疇，治法主要圍繞著恢復腎－天癸－沖任－胞宮之間的平衡關系。與西醫治療相比較，中醫講究病證結合，能更好地提供個體化治療，且隨著實驗研究和中醫臨床治療逐步展開，中醫藥治療多囊卵巢綜合征因為臨床療效而越來越被大眾所接受，有臨床研究表明，部分患者經治療后，月經失調者可恢復正常月經周期，而不孕者也可正常妊娠并生產。本文整理了近五年中醫藥治療多囊卵巢綜合征的相關文獻，從病機與治法兩方面進行總結、歸納研習了名家的診療思路，開闊中醫臨床思維，以期提高臨床療效。
1病機
中醫名家普遍認為，多囊卵巢綜合征的主要病機是腎虛，病位涉及到肝、脾、沖任、胞宮，主要病理產物有痰濕和淤血。如黃一鳴等［1］對352個方劑辨證分型進行分析后，認為多囊卵巢綜合征的分型以腎虛血瘀型、肝郁腎虛型最常見，其次為痰濕型、痰血瘀結型和氣郁血瘀型。李亞茜等［2］對有關多囊卵巢綜合征的310篇文獻進行分析后，結果顯示臨床證型主要有腎虛痰濕證、腎虛痰濕肝郁證、腎虛痰濕證、肝郁血瘀證和腎虛肝郁證。
1.1腎氣虛弱
彭孟凡等［3］指出，“腎－天癸－沖任－胞宮”生殖軸中的腎參與調控排卵和性激素的分泌，具有和現代醫學生殖軸中下丘腦相似的調節功能。腎氣為機體生命活動的原動力，腎氣不足，則臟腑功能衰弱，不能源源不斷產生后天之精，不能充養腎精則腎精虧虛，化生腎氣不足便進一步加重腎氣虛，如此惡性循環會導致天癸和沖任功能失衡，血流不暢，卵泡排出障礙，卵泡成熟障礙，導致多囊卵巢綜合征及其他生殖疾病的發生。正如《素問•上古天真論》中所述:“女子七歲，腎氣盛……天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，表明腎氣對人體生長發育和生殖功能具有重要的促進作用。多囊卵巢綜合征常見的證型有腎虛痰濕、腎虛痰瘀以及腎虛血瘀等，腎陰不足則精血化生無源，腎陽不足則無以溫養胞宮，可見腎虛貫穿始多囊卵巢綜合征的始終。
1.2肝氣郁結
傅寶君［4］認為女子以肝為先天，肝藏血，肝血充盈，藏血功能正常，則可下注血海，使沖任充盈，月事以時下，若肝郁氣滯致沖任胞脈受阻，久之則無法攝精受孕。儲繼軍教授認為女子平素情志抑郁或郁怒傷肝，可致肝郁氣結，郁而化火犯肺，肺經郁火上犯，可見面部痤瘡;肝氣抑郁，疏泄失常，乙癸同源，日久可損及腎陰、腎陽，難以受孕。如《濟陰綱目》中提到:“凡婦人無子，多因七情所傷，致使血衰氣盛，經水不調。或前或后，或多或少，或色淡如水，或紫如血塊，或崩漏帶下，或肚腹疼痛，或子宮虛冷，不能受孕。”可見，現多數醫家都認可腎虛是多囊卵巢綜合征的致病根本，情志失調、肝郁氣滯也是導致多囊卵巢綜合征的重要病機之一。
1.3脾腎陽虛、痰瘀互結
羅艷［5］認為痰濕貫穿多囊卵巢綜合征的始終，脾虛水濕運化失司，津液凝聚而成痰，痰濕積聚夾瘀，痰瘀互結即是本病的核心病機。以脾虛痰濕為切入點的臨床治療，例如楊玉彬等［6］對肥胖型多囊卵巢綜合征患者予以健脾化痰方聯合熱量控制、陳小平等［7］自擬蒼仙燥濕湯、沈紹功［8］常用溫膽湯，均取得了良好的療效。正如《傅青主女科》中所述:“婦人素體肥胖，兼恣膏梁厚味，以致痰濕內生，流注沖任胞脈;或因體脂過盛，壅塞胞脈和胞宮而致不孕”。在《丹溪心法》記載:“若是肥盛之人，……經水不調，……閉塞子宮，宜用導痰湯之類”。明代《萬氏婦人科》對類似病證有以下描述:“惟彼肥碩者，……挾痰者，……或數月經一行，……為濁、為滯、為經閉、為無子之病”。清吳道源《女科切要》認為“肥人經閉，必是痰濕與脂膜壅塞之故”。侯麗輝［9］以及褚玉霞［10］皆同意痰瘀互結型多囊卵巢綜合征以脾腎陽虛為本，痰瘀互結為其標，且是重要的致病因素。痰乃津液之變，瘀乃血液凝滯，痰阻血液運行而成淤血，淤血阻礙水液代謝而成淤。近代有人提出以窠囊來解釋多囊卵巢綜合征，窠囊理論源于宋代“濕痰、痰飲成癖囊”說，元代朱丹溪又進一步提出“痰夾瘀血，遂成窠囊”，并提出了治法“痰挾瘀血遂成窠囊，用蒼術治痰飲成窠囊，行痰極有效”。
2治法
2.1從腎論治
儲繼軍［11］認為該病病機以腎虛本，血瘀、痰濕、肝郁為標。腎虛血瘀證治宜補腎調沖、活血通經，基礎方為自擬活血補腎方(炒菟絲子、旱蓮草、枸杞子、炒白芍、當歸、赤芍、益母草、香附、澤蘭、劉寄奴、仙茅、蒲黃、覆盆子)。腎虛肝郁治宜補腎疏肝、活血開郁，基礎方為自擬補腎疏肝湯(炒菟絲子、山茱萸、枸杞子、炒白芍、柴胡、雞血藤、黃芪、當歸、玫瑰花、炒枳殼、路路通、川芎)。戴德英［12］將病機主要責之于腎虛，以補腎滋陰，化痰活血為主要治則，常用方為地知柏方(生地黃、知母、黃柏、川牛膝、茯苓、陳皮、枳實、膽南星、香附、蒼術、當歸、桃仁、路路通、甘草)。李云君［13］將病機歸咎為腎虛為本，痰瘀為標，自擬補腎活血化痰湯(菟絲子、桑寄生、續斷、茯苓、白術、陳皮、柴胡、香附、當歸、川芎、益母草、牛膝)。全方配伍共奏補腎健脾疏肝、活血化瘀、燥濕化痰之效，可達調節月經、減輕體重、提高受孕率的目的。尤昭玲［14］認為腎虛血瘀是本病的基本病機，故將補腎活血法始終貫穿整個治療過程，常用紫石英、鎖陽、覆盆子、菟絲子、三七、澤瀉、澤蘭等組成基本方隨兼證加減，且對臨床常用藥予以總結，菟絲子、桑葚子可滋陰益髓、助陽固精，用于腎虛所致的不孕;月季花、橘葉可疏肝理氣，行氣活血，促進經血順利排泄;黨參、黃芪、白術可補益氣血生化之源，使脾氣健運，痰濕得除，經水自調;山藥、蓮子可健脾益腎;大血藤、雞血藤、益母草可活血調經，兼顧利水祛濕之效;白茅根、荊芥可治漏下，涼血無寒凝，止血不留淤;大腹皮、冬瓜皮可健脾利水、行氣消痰;淡竹葉、桑葉可輕清宣散，上行清頭面諸熱，治面部痤瘡。王小云［15］認為本病的治法要點在于補腎在于壯陽與填精補血并用，使陰平陽秘精血俱旺。健脾在于補益氣血之源，疏肝祛瘀以調達肝氣為主，意在調其疏泄之功，但不用辛香燥烈之品，以免劫津傷陰耗損肝血;活血祛瘀不過用破血逐瘀之品以免耗損氣血。常用藥物有:枸杞子、菟絲子、淫羊藿、巴戟天、杜仲、續斷、阿膠、炙龜板、仙茅根、紫石英、酒黃精、當歸、鹿角霜等。
2.2從肝論治
傅寶君［4］認為多囊卵巢綜合征不孕證的病機在于肝郁氣滯致沖任胞脈受阻，無法攝精受孕，故治宜疏肝解郁、活血化瘀，基礎方是百靈調肝湯(白芍、當歸、川牛膝、皂角刺、茯苓、白術、枳實、醋柴胡、川楝子、青皮、王不留行、通草、甘草)。大多數醫家同意肝郁氣滯是影響患者能否正常排卵的重要因素，故在腎虛、血瘀、痰濕等證型用藥時，多會加入疏肝理氣之品。常用藥物有:延胡索、川楝子、炒麥芽、夏枯草、龍膽草、柴胡、枳殼、香附、川芎、雞血藤、月季花、陳皮等。
2.3從脾論治
夏中和［16］認為本病病機在于脾虛生痰，多以四君子湯、六君子湯、香砂白術湯，以健脾益氣;以五苓散，以溫陽化氣，利濕行水以逐飲;以二陳湯祛痰;若為情志所傷，肝郁氣滯，疏泄失常，以致經水不下者，則以逍遙散加陳皮、青皮疏肝解郁。李小華等［17］將168例脾虛濕盛型多囊卵巢綜合征患者隨機分為治療組與對照組，對照組采用西藥治療，治療組在對照組基礎上加用完帶湯治療。治療組的總有效率為94.04%，對照組為70.23%。劉艷俊等［18］對脾虛痰濕型多囊卵巢綜合征患者76例采用補中益氣湯聯合二甲雙胍的治療與對照試驗，對照組和研究組的累積妊娠率分別為13.16%和31.58%，兩個研究治療后治療組促黃體素、黃體生成素/卵泡生成激素水平均較對照組有較明顯改變。常用藥物有:半夏、黃芪、黨參、炒白術、炒蒼術、陳皮、茯苓、香附、雞內金、生山楂、牛膝、炒薏苡仁等。
2.4序貫治療連方
［19］將多囊卵巢綜合征患者按照體型分為胖瘦兩種類型分別進行治療。卵泡期常用方為二至天癸方，黃體期常用方為二仙調經方，體型偏胖者，多加健脾化痰祛濕之品，以益腎填精、燥濕化痰，加用川芎、茯苓、陳皮、半夏、香附、蒼術等，體型偏瘦者，多加補腎養陰清熱之品，加用黃芩、梔子、知母、柴胡、玄參等;排卵階段常用方為二至天癸方，體型偏胖者加皂角刺、白芍、當歸、熟地黃、白術、茯苓、蒼術等，體型偏瘦者加皂角刺、白芍、當歸、熟地黃、黃芩、梔子、知母、柴胡等;安胎常用基礎方為參芪壽胎丸，體型偏胖者，加茯苓，重用白術，健脾補腎、益氣祛濕，體型偏瘦者，加麥冬、黃芩，重用白芍。魏紹斌［20］認為本病腎虛肝郁脾虛為本、血瘀濕阻為標，主要治法應為補腎疏肝健脾、活血祛痰除濕。月經后期治宜滋腎養陰，健脾除濕稍佐補陽，以壽胎健固二陳湯為基礎方;經間期以疏肝理氣活血，利濕祛痰通絡為要，以四逆散合四物湯臨證加減;經間期以溫補腎陽為主，益氣健脾為輔，以壽胎四君子湯為基礎方加肉蓯蓉、巴戟天等溫補腎陽，黃芪、葛根等益氣健脾。周睿［21］以溫腎滌痰為主要治則，自擬溫腎滌痰方(淫羊藿、肉桂、炮姜、仙茅、肉蓯蓉、白術、茯苓、制南星、石菖蒲、昆布、法夏、丹參、甘草)，月經期以活血調經為主，加用桃仁、紅花、當歸、川芎、益母草、白芍、香附、澤蘭，卵泡期以補腎滋陰為主，加用山茱萸、山藥、生地黃、女貞子、黃精、何首烏，排卵期以補腎通絡活血為主，加用桃仁、紅花、水蛭、蛇床子、茺蔚子、川牛膝，經前期以補腎溫陽為主，加用熟地黃、紫河車、枸杞、黃芪、柴胡、香附。多囊卵巢綜合征序貫治療是在該病的基礎上，結合月經周期分期論治、患者主要兼證、體質差異等所做出的連續治療方案，對病程變化有更深刻的理解，使辨證更加準確，療效更加顯著。
3針灸治療
邢利威等［22］通過回顧2014年以來發表的相關文獻資料，總結如下:針灸治療多囊卵巢綜合征的方法包括普通針刺、電針、溫針、子午流注法、飛針以及灸法等，常常聯合西藥、中藥+西藥配合治療，最常選用的穴位分別是關元、三陰交、子宮、中極、氣海、歸來、足三里、天樞、腎俞，主要分布于任脈、足太陰脾經、足陽明胃經、足太陽膀胱經、督脈、足少陰腎經、足厥陰肝經、手陽明大腸經以及經外奇穴。治療周期以3個月經周期最常見，其次是3個月。除針刺外，還有艾灸療法，包括不限于溫和灸、溫針灸以及隔藥灸(如麝香、肉蓯蓉、肉桂、烏藥、香附等)。陳莉［23］使用穴位埋線治療肥胖型多囊卵巢綜合征患者多選取肝俞、中極、膈俞、足三里、三陰交、帶脈、關元等穴位。馬晶晶［24］觀察電針配合耳穴貼壓治療后總結，電針選穴關元、中極、三陰交及子宮等，耳穴多選取子宮、卵巢、下丘腦、腦垂體、腎、內分泌等，李茜茜等［25］耳穴選取肝、腎、脾、內分泌、下丘腦、三焦、卵巢、子宮等，配合針刺治療，結果表明針刺加耳穴貼壓治療療效要優于單純針刺治療。
4小結
近年來，有關中醫治療多囊卵巢綜合征的報道較多，中醫治療多囊卵巢綜合征的優勢在于辨證施治，深入分析在不同階段中致病因素的主次關系，把握個體特點，緊扣證型建立個體化的治療方案，并都能取得較好的臨床療效，但是迄今為止，中醫治療仍缺乏循證醫學證據，擬方用藥多從醫家臨床經驗出發，未能形成一套標準的治療方案，這也是未來研究的方向。
作者：王睿 張麗梅 單位：川北醫學院