構建主義下的卓越中醫師培養
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摘要：卓越中醫師培養的模式處于探索階段，中醫的發展受到各方面的挑戰。臨床中使用改良版TCM-mini-CEX評估學生接診的整體協調能力，按照構建主義基本理論，有助于建立卓越中醫師培養的新體系，打造富有傳承和創新精神的臨床醫學人才。
關鍵詞：構建主義；卓越中醫師；培養；研究
《國家中長期教育改革和發展規劃綱要(2010-2020)》和《關于實施基層中醫藥服務能力提升工程的意見》中明確提出，要啟動實施面向全國高等醫科院校的“卓越醫師教育培養計劃”，打造具備中國傳統文化和現代人文知識相結合，科學研究和職業素養相結合，能夠掌握中醫藥知識，運用中醫診療思維、技能和必要的現代診療技術，富有傳承與創新精神的臨床型中醫卓越人才[1]。
1國內目前的研究現狀
近幾年，廣州、北京、上海、湖南、江西等地的中醫藥院校紛紛開展了卓越中醫師培養模式的探討，通過架構“基礎教育-跟師學習-臨床實訓”的培養體系，取得了良好的應用前景；而大部分中醫院校的卓越中醫師培養還處于起步、探索階段，尚未形成完善的培養模式。目前，各大高校遇到的各種挑戰包括：①中醫藥特色不明顯，臨床以中西醫結合治療的思路為主流，中醫治療的優勢沒有得到充分地發揮；②中醫院校的人才培養方法效仿西醫，局限了純中醫思維的建立，傳統文化陣地日漸縮小；③青年醫師在臨床工作中大量參考檢查結果，中醫四診法被輕視，加劇了中醫藥發展的尷尬，中醫人才培養成長速度緩慢。而事實上，隨著我國經濟發展模式的轉變，城鄉和基層迫切需要一批中醫理念堅定、基礎扎實、診療技術過關的卓越中醫師。
2構建主義的主要內容
構建主義又稱為建構主義，其主要的內容為學習者在原有的認知基礎上，通過對新的信息和資料再次組合排列，主動構建不同視角的知識點，進而完善自身知識結構，形成新的領悟和體會[2]。構建主義的教學過程分為教師、學生、情境和知識重組。教師設立學習目標，然后激發學生的學習興趣，幫助其以正確的途徑獲得知識點；學生在學習過程中面對的是真實情境中的各種挑戰，并且在這一情況下完成學習任務，采取的是積極和主動的學習方式，加工形成了屬于自身的知識架構，獲得更深刻的體會；而在具體的環境中，來自現實社會背景下的復雜問題，充分賦予學生更寬廣的發揮空間，為了完成既定的學習任務，要求學生廣泛地調動包括基礎知識、臨床經驗、交流能力、綜合判斷在內的多項應變能力，激勵學生不斷地肯定和否定自己的觀點。構建主義中的知識重組，包括知識結構的調整和認識的加深，還包含學習方法和態度的轉變，在具體情境中隨著認知的不斷加深，一些假說和觀點逐漸被新的知識取代，新的內容得到延伸，學生的創新和實踐能力得到有效地鍛煉，幫助他們解決了具體環境中的現實問題。
3現已開展的嘗試
近年來，我專科參考了國內一些中醫藥高等院校(浙江中醫藥大學等)的卓越中醫師培養方式，陸續在mini-CEX評估中引入中醫臨床技能考核，逐步形成了改良版mini-CEX評估，該版本融匯了中醫思維方式和學科特點，現暫命名為改良版TCM-mini-CEX。測評要點主要集中在中醫四診、體格檢查、辨證論治思路、理法方藥、溝通技能、人文關懷、整體表現等方面[3]。具體的評估項目包括七項：①中醫四診。使用“望聞問切”結合“十問歌”采集病例一般信息，要求問診語言準確，思路清晰，采集的舌、脈象規范、準確。②體格檢查。詳細告知病人進行檢查的目的，針對病人的各種不適或病情變化，采取有重點的全面體格檢查，實施正確的操作步驟。③辨證論治思路。及時歸納病史和體格檢查資料，有效歸納和總結四診信息，摒棄習慣思維，篩選合適的診療方案；其目的在于鍛煉辨證思路的發散性，提高鑒別診斷能力，確立合理臨床思維。④理法方藥。正確書寫案語能力；確定治療原則和方法，遣方用藥合理，并解釋飲片煎煮及服用注意事項，飲食禁忌，可能出現的藥物副作用反應。⑤溝通技能。結合現有的文獻資料及所學知識，運用恰當的醫療面談技能，初步解釋臨床癥狀的原因、進一步檢查和治療的理由；必要時解釋檢查結果和臨床的相關性，就下一階段的病情提出預估和健康宣教。⑥人文關懷。診療全過程要求體現對病患的尊重和關懷，對其個人病情保密；與病患建立良好的關系和信賴感。⑦整體表現。綜合評價受試者的表現[4]。具體考核方法分為三階段，第一階段：實習生入科時說明考核的內容和方式方法。第1周熟悉兩項內容：①改良版TCM-mini-CEX各項評分標準，②專科診療常規，周末進行首次考核。第二階段：及時將考核結果反饋到學生個人，由帶教老師幫助改進不足之處，強化單項目練習，第3周末再次考核，統計每位學生的單項目測評結果并計算平均分。第三階段：根據評價量表評估我專科學生實習期間診療水平的提高，作出綜合性評價作為出科考核成績，同時實習生對帶教老師的教學情況進行評分。該評價手段主要考核學生的整體協調能力，在臨床科室中開展的主要形式是，隨機選取新入院的病人若干，接診醫生評估病情后，由被考核學生開展接診工作，內容包括醫師自我介紹、病史采集、體格檢查、病情解釋、健康教育、整體協調等一系列例行醫療工作，主治醫師隨同記錄。主要測評7項核心能力：①中醫四診技能；②體格檢查技能；③辨證思路；④理法方藥；⑤溝通技能；⑥人文關懷；⑦整體臨床能力。離開病人后，接診醫生及時點評和反饋學生的診療行為，主要針對剛結束的診療活動中存在的優缺點補充或提出建議，拓寬診療思路，并記錄考核結果。我專科以“扶陽法”為主要治療思路，治療方案制定時多采用“次第療法”，因此，在反饋時，帶教老師就能把這一觀點融入點評，做到了中醫經典、專科特色、病例辨證論治三者的有機結合。例如，主治醫師發現中風急性期的患者入院時自覺肢體不靈活，接診學生將患者癥狀等同于勞累后的乏力，這時，后續的點評中主治醫師會糾正“乏力”為“無力”，主要是由于正氣不足，氣血虧虛，神明失濡養，無法支配肢體關節活動導致，不能用“乏力”一詞形容。根據教師和學生的反饋，我們認為該方法可以幫助學生在與病患、老師溝通的過程中，通過“接診”這一形式加深對相關理論的印象，靈活地用書本指導實踐，并且在與老師的溝通中迸發新的思路和方法，實現了不同學科之間知識體系的重新架構。基本達到了卓越中醫師培養的目標———熟練運用中醫診療思維、技能和必要的現代技術，富有傳承與創新精神的臨床型中醫卓越人才。改良版TCM-mini-CEX的評估，實現了構建主義教學的幾大要素：在特定的接診環境中，由教師設立學習的內容，要求學生在這一過程中運用所學的知識完成診療工作，并形成初步的治療計劃；同時，后續的反饋幫助學生盡早了解自己知識掌握的熟練程度，通過查缺補漏，改進和提高知識的寬度和廣度，建立臨床思維。
4卓越中醫師培養的進一步思考
培養卓越的中醫師離不開“重素質、厚文化、重傳承、熟經典、重實踐、多臨床”[5]，現階段的實習生培養模式多為“短周期快循環”的臨床輪轉，學生的短板在于實踐動手能力不足，進而影響了中醫臨床思維能力的鍛煉。而中醫作為一門理論與實踐緊密結合的學科，學生通過臨床實踐不斷加深對書本知識的領悟，由被動接收轉為主動提高，靈活地用理論指導實踐，來自老師的有效指導能幫助其迸發新的思路和方法[6]。參考我專科的改良版TCM-mini-CEX考核結果，我們認為“及時反饋”模式能夠在短時間內有效提高醫學生的臨床實踐技能，來自學生方面的評價也認為改良版TCM-mini-CEX的學習效果優于傳統教學方式。本評估量表的核心是將學生的優缺點特別是不足之處及時反饋，相較于以前分數定結論的方式，更側重實踐能力的培養，促進了帶教老師與學生間的實質性交流；以病例為主體的點評，加深了學生對中醫經典理論的融會貫通，逐步建立起中醫臨證思維模式，也突出了中醫特色。在此基礎上，我們計劃在更大的框架下構建培養體系：開設名中醫講堂，以講座的形式加強中醫文化熏陶；以跟診抄方、辨證論治的形式提高對中醫經典理論的理解和應用；以臨床技能操作、加強案例式教學為主要形式，實現中醫基礎、經典理論和臨床課程的融會貫通；定期開展學生講課，交流匯報文獻學習心得，講解近期學到的專業知識，并引用相關文獻解讀疾病的研究進展，鍛煉閱讀能力，培養語言組織和自主學習能力，強化臨床思維。同時，我們作為教學醫院，搭建實踐教學平臺，提高臨床操作技能，加強學生診病時中醫理論基礎與臨證辨證的應用，有助于中醫學生在培養期間對中醫特色的堅持，對重西輕中的糾正[7]。目前，我們只在中醫學專業的學生中開始了嘗試，將來，我們計劃將這一培養模式推廣到包括實習生、研究生和規范化培訓的年輕醫師中，鼓勵更多的學生樹立堅定的中醫理念，以實踐促進中醫基礎理論學習，強化診療技術操作，努力成為一名富有傳承與創新精神的臨床型中醫卓越人才。
參考文獻
[1]劉富林,謝雪姣.臨床型中醫拔尖人才（卓越中醫師）雙導師遴選和配備的實踐探索[J].成都中醫藥大學學報,2015,17(9):3-4,7.
[2]侯士兵.構建主義視野下的研究生思想政治教育[J].高校輔導員,2017,2(4):37-40.
[3]黃平,宋巧玲,姚定國,等.TCM-Mini-CEX在中醫臨床考核評估中的應用[J].中國高等醫學教育,2012(9):94-96.
[4]胡躍強,黃河,陳煒,等.引入改良版Mini-CEX在中醫內科臨床實習考核中應用的探索[J].中醫教育,2019,38(1):55-56.
[5]劉彥晶.創新師承教育模式培養卓越中醫人才[J].中國中醫藥現代遠程教育,2012,6(12):59-61.
[6]陳敏,張振賢,黃瑤.基于Mini-CEX評價量表的中醫內科臨床教學效果分析[J].中國高等醫學教育,2015(5):73-75.
[7]韓立民,葉耀輝,何春生.卓越中醫師培養模式的探索[J].中醫教育,2012,31(1):15-17.
作者：胡躍強 黃河 陳煒 梁妮 單位：廣西中醫藥大學第一附屬醫院