淺談中醫(yī)醫(yī)院控制醫(yī)療費用增長

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摘要：曾被多年詬病的“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以藥補醫(yī)”問題通過公立醫(yī)院綜合改革實行藥品零加成得以破解，但“看病難、看病貴”的問題依然存在?？刂漆t(yī)療費用的不合理增長和保障患者的醫(yī)療需求在醫(yī)療服務(wù)開展過程中仍存在矛盾和分歧。本文通過對中醫(yī)醫(yī)院運營體系進行剖析，從醫(yī)院的角度出發(fā)分析了醫(yī)療費用增長的原因，從而幫助中醫(yī)醫(yī)院制定出一系列降低醫(yī)療費用的措施，減輕病人負(fù)擔(dān)。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)醫(yī)院；醫(yī)療費用；控制；增長

隨著我國“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動的醫(yī)保改革的逐步深化，人們的醫(yī)療保健意識不斷增強，醫(yī)療服務(wù)層次不斷提高，醫(yī)療費用總體呈上升趨勢，通過推進公立醫(yī)院綜合改革和三級公立醫(yī)院績效考核工作，醫(yī)療費用的不合理增長得到了有效控制，但醫(yī)療費用的增長與我國經(jīng)濟發(fā)展水平和人均衛(wèi)生費用承擔(dān)能力仍然存在差距，“看病貴、看病難”的問題依然存在，如何解決病人得到滿意的醫(yī)療服務(wù)的同時降低病人負(fù)擔(dān)，有效破局“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)狀，建立有效的醫(yī)療費用控制手段和方法已成為醫(yī)療服務(wù)供需雙方共同關(guān)心和迫切需要解決的問題。

一、中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療費用增長的原因分析

首先，廣大人民群眾保健意識增強和對中醫(yī)中藥的信賴使中醫(yī)醫(yī)院就診人次增加，尤其是三級中醫(yī)院的病人增加造成醫(yī)療費用的增量增長。其次，醫(yī)院在實行藥品零加成后，醫(yī)療收入補償不到位的情況下，存在增加不必要檢查治療項目，也是造成醫(yī)療費用增長的原因之一。最后，醫(yī)院管理不到位，診療行為不十分規(guī)范，醫(yī)患雙方信息不對稱容易造成收費不規(guī)范，也導(dǎo)致醫(yī)療費用的增長。

二、中醫(yī)醫(yī)院控制醫(yī)療費用增長措施

(一)明確責(zé)任，確保醫(yī)院控制醫(yī)療費用方案的實施院長是醫(yī)療費用管控的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)醫(yī)院控制醫(yī)療費用方案的制定并組織實施，醫(yī)院控費方案要根據(jù)控費目標(biāo)涵蓋醫(yī)療服務(wù)全流程。業(yè)務(wù)副院長、財務(wù)副院長牽頭組織相關(guān)部門對控費目標(biāo)進行分解、實施、監(jiān)控、考核，并根據(jù)控費方案實施過程中遇到的新問題進行修正完善控費方案。臨床科室主任和護士長是控制醫(yī)療費用增長的實際執(zhí)行者和醫(yī)療費用不合理增長獎懲結(jié)果的承擔(dān)者，進一步壓實責(zé)任，加大獎懲力度，發(fā)揮控費方案的導(dǎo)向作用。醫(yī)院可以結(jié)合控費項目預(yù)算執(zhí)行情況和績效考核的獎懲方法，促進醫(yī)院控費方案落到實處。

(二)加強醫(yī)院全面預(yù)算管理，堅持績效引導(dǎo)，控制不合理支出，降低醫(yī)療成本醫(yī)院實行全面預(yù)算管理，對預(yù)算歸口管理部門壓實責(zé)任，強調(diào)預(yù)算的客觀性、必要性，避免預(yù)算的主觀性、隨意性，加大預(yù)算執(zhí)行情況的考核，對預(yù)算執(zhí)行情況與目標(biāo)值偏差較大的部門給予考核扣分。按照合理控制醫(yī)療費用增長的各項考核指標(biāo)編制醫(yī)院的財務(wù)預(yù)算，堅持預(yù)算執(zhí)行的嚴(yán)肅性、剛性，所有支出一律納入預(yù)算管理，超預(yù)算、無預(yù)算購買的試劑、衛(wèi)生材料、藥品等一律不予付款。由于外在條件變化和醫(yī)院重大事項調(diào)整確需調(diào)整預(yù)算的，由預(yù)算歸口管理部門提出報醫(yī)院預(yù)算管理委員會，涉及“三重一大”項目及時進行論證、討論、批準(zhǔn)，預(yù)算調(diào)整經(jīng)醫(yī)院辦公會、黨委會直至醫(yī)院職工代表大會批準(zhǔn)后執(zhí)行。建立全方位、全流程、全覆蓋的績效管理體系，完善績效管理制度，強化績效觀念和控費責(zé)任，明確控費責(zé)任主體和主體責(zé)任，落實績效評估、問責(zé)制度，實現(xiàn)醫(yī)院控制醫(yī)療費用不合理增長的目標(biāo)。

(三)嚴(yán)格控制藥占比、耗材占比、檢查化驗占比根據(jù)藥占比不超過30％總體目標(biāo)，結(jié)合臨床各科實際與病種特點等情況，將藥占比考核指標(biāo)分解到每個臨床科室，納入日?？己伺c監(jiān)控管理。在每個月的科室責(zé)任目標(biāo)考核中，對不能按要求完成藥占比指標(biāo)的科室，依據(jù)實際完成情況進行處罰，對完成藥占比較好的科室，給予適當(dāng)?shù)莫剟?。加強對輔助性、營養(yǎng)性等高價藥品重點監(jiān)控管理。在“雙十藥品”管理措施的基礎(chǔ)上，擴大對輔助性用藥的重點監(jiān)控管理，對持續(xù)銷售排名靠前的品規(guī)進行限量銷售。充分利用區(qū)域性醫(yī)藥采購平臺價格政策，藥品價格實行外三省最低價的議價工作，大大降低藥品購進價格。按照醫(yī)院耗材占比不超過20%的目標(biāo)，一方面合理分解控費目標(biāo)并嚴(yán)格考核，另一方面促使耗材降價(1)組織供應(yīng)商重新談價，參考同級醫(yī)院最新價格，要求耗材供應(yīng)商降價。(2)帶量招標(biāo)，帶量采購，引進質(zhì)優(yōu)價廉的耗材。(3)密切關(guān)注陽光平臺價格，及時對高價品規(guī)廠家進行降價約談。

(四)縮短病人平均住院日運用科學(xué)合理的方法結(jié)合醫(yī)院特點制定每個臨床科室的病人在院時間，對不能按要求完成平均住院日指標(biāo)的科室，依據(jù)實際完成情況進行處罰。完善醫(yī)院會診制度及流程，加強科間會診、急會診及院外會診管理，在保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的同時，使患者的平均住院日縮短。

(五)進一步加強臨床路徑管理工作為推進臨床路徑管理與醫(yī)療質(zhì)量控制和績效考核，與醫(yī)療服務(wù)費用調(diào)整、醫(yī)保支付方式改革等相結(jié)合，醫(yī)院根據(jù)國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2017]49號)文件要求，醫(yī)院應(yīng)建立臨床路徑管理委員會，建成三級管理體系，醫(yī)務(wù)部派專人負(fù)責(zé)，收集整理醫(yī)院臨床路徑應(yīng)用目錄，把開展臨床路徑管理病種數(shù)和覆蓋出院病例比例分解到各科室，運用PDCA循環(huán)提高臨床路徑覆蓋率，加強對各科室臨床路徑追蹤管理，控制變異率，定期對各科室臨床路徑完成情況進行考核，并將考核結(jié)果納入科室責(zé)任目標(biāo)核算中，切實加強臨床路徑管理。積極推進并落實以按病種付費為主的復(fù)合型支付方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)保的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用，將臨床路徑與單病種合并管理，進一步強化單病種醫(yī)療質(zhì)量管理的細(xì)節(jié)控制，保證路徑項目完全對應(yīng)單病種臨床特征，有效控制患者就醫(yī)期間費用支出，進一步強化臨床路徑管理工作對成本控制的作用。

(六)加強臨床中醫(yī)特色診療技術(shù)的推廣應(yīng)用中醫(yī)特色診療技術(shù)是基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，針對某一病證，在辨證論治的基礎(chǔ)上，經(jīng)過長期的臨床實踐總結(jié)而來的，具有穩(wěn)定明顯的臨床療效，具有一定規(guī)律性和可重復(fù)性，方法多種多樣，具有“簡、便、驗、廉”的特點，大多數(shù)項目應(yīng)用相對方便，易于推廣，是提升中醫(yī)臨床療效的重要途徑。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)臨床需求，進一步完善醫(yī)院中醫(yī)特色診療技術(shù)目錄庫，梳理具有中醫(yī)特色的新技術(shù)、新項目，鼓勵臨床科室推廣應(yīng)用。

(七)嚴(yán)格落實績效考核制度，把控費指標(biāo)完成情況納入各科室績效考核和薪酬分配管理工作中醫(yī)院針對病人次均費用、科室藥占比、耗材占比、檢查化驗占比、平均住院日等績效考核的核心指標(biāo)結(jié)合門診、臨床實際制定嚴(yán)格的控制標(biāo)準(zhǔn)并賦予考核分值，對控費指標(biāo)完成好的科室予以獎勵，對完成不好的科室予以處罰，并結(jié)合科室主任、護士長的評獎評優(yōu)、職稱評聘壓實責(zé)任，把控費措施落到實處。醫(yī)院按照三級公立醫(yī)院績效考核的要求嚴(yán)格細(xì)分考核指標(biāo)、壓實各層次、各部門、各環(huán)節(jié)管理服務(wù)責(zé)任、加強財務(wù)預(yù)算管理、完善績效考核和薪酬分配制度等多措并舉，遵照綜合醫(yī)療綜合改革的“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的路徑，優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)，在降低患者費用、減輕病人負(fù)擔(dān)、合理控制醫(yī)療費用增長方面將有所作為。

作者：吳炳潤  席明曉 單位：河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院