中醫(yī)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)小講課實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

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摘要：小講課模式具有“短、小、精、難”的特點(diǎn)，是各大臨床教學(xué)醫(yī)院常用的教學(xué)模式。針對(duì)規(guī)培醫(yī)師在科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)中“興趣強(qiáng)、時(shí)間短、難度大、強(qiáng)度高”的難題，腫瘤科發(fā)揮小講課時(shí)間靈活、內(nèi)容精煉的優(yōu)勢(shì)，將繁多的腫瘤科知識(shí)要點(diǎn)逐個(gè)分解，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)并重，將名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)實(shí)際運(yùn)用于臨床，突出實(shí)用性、經(jīng)驗(yàn)性，并與微信等新媒體講學(xué)模式相結(jié)合，極大地提高了規(guī)培醫(yī)師的理論水平與臨床能力。

關(guān)鍵詞：小講課；腫瘤科；規(guī)范化醫(yī)師培訓(xùn)；教學(xué)；中醫(yī)

1小講課的特點(diǎn)

小講課具有“短、小、精、難”的特點(diǎn)。“短”指的是小講課這種教學(xué)模式，主要集中在病床旁、辦公室內(nèi)、病房樓道內(nèi)甚至是護(hù)士站等地方，時(shí)間較短，短則3～5min，長(zhǎng)則不超過(guò)20min；“小”指課堂規(guī)模小，臨床教學(xué)中一般每位帶教老師帶2～3名規(guī)培醫(yī)師，而帶教醫(yī)師基本都是直接負(fù)責(zé)患者的住院醫(yī)師或查房的主治醫(yī)師，要求以發(fā)現(xiàn)的臨床問(wèn)題為核心，以解決問(wèn)題為目的，努力讓規(guī)培醫(yī)師快速掌握專(zhuān)業(yè)技能，并可以正確應(yīng)用；“精”指內(nèi)容精煉，臨床教學(xué)與課堂教學(xué)不同，課堂教學(xué)大多以“命題作文”為主，小講課大多是“臨時(shí)起意”，碰到什么問(wèn)題，就解決什么問(wèn)題，主要講清楚臨床問(wèn)題的成因、處理及轉(zhuǎn)歸，要直中要害，要求講者講清楚，規(guī)培醫(yī)師會(huì)運(yùn)用；“難”指小講課對(duì)于臨床帶教醫(yī)師而言，隨機(jī)性高，難度大，臨床很多突發(fā)情況是臨床能力的“試金石”，不僅要求帶教醫(yī)師及時(shí)做出準(zhǔn)確的判斷、處理，而且要求在處理完問(wèn)題后，能及時(shí)清晰地講解出來(lái)，同時(shí)指出規(guī)培醫(yī)師處理的不足，趁熱打鐵，這樣不僅能讓規(guī)培醫(yī)師對(duì)書(shū)本上的知識(shí)記憶深刻，而且對(duì)于臨床運(yùn)用有更深的體會(huì)。小講課更加突出臨床教學(xué)的實(shí)用性、經(jīng)驗(yàn)性，時(shí)間雖短，但“字字如金”，從臨床經(jīng)驗(yàn)出發(fā)指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師，讓規(guī)培醫(yī)師到臨床實(shí)踐中去體會(huì)應(yīng)用；同時(shí)小講課具有高效性、隨機(jī)性，針對(duì)規(guī)培醫(yī)師急于實(shí)踐又經(jīng)驗(yàn)不足的特點(diǎn)，小講課可以讓規(guī)培醫(yī)師短時(shí)間內(nèi)掌握臨床技能，提高學(xué)習(xí)興趣，增加學(xué)習(xí)動(dòng)力。

2小講課對(duì)于臨床帶教醫(yī)師的教學(xué)要求

首先，要求臨床帶教醫(yī)師具有扎實(shí)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)功底。就學(xué)科而言，腫瘤學(xué)科同時(shí)具備“專(zhuān)”與“博”兩種特點(diǎn)，“專(zhuān)”指的是腫瘤的診斷及治療與其他疾病有著根本的不同，腫瘤診斷更加注重病理學(xué)，腫瘤治療涉及到手術(shù)、放療、化療、靶向治療及免疫治療等療法，且腫瘤診斷方法、治療手段日新月異。帶教醫(yī)師大多以主治醫(yī)師、住院醫(yī)師為主，在繁重的臨床工作之余，還需要學(xué)習(xí)、掌握臨床新進(jìn)展；“博”是指腫瘤病情復(fù)雜，常伴有內(nèi)外科疾病，如肺癌患者常常合并有慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)節(jié)病等呼吸科常見(jiàn)病，而肝癌往往由慢性肝炎肝硬化逐漸發(fā)展而成，小細(xì)胞肺癌常見(jiàn)低鈉血癥、上腔靜脈綜合征等合并癥，晚期腫瘤常見(jiàn)腸梗阻、呼吸衰竭、酸堿平衡失調(diào)、肝腎綜合征、膿毒癥等各種內(nèi)外科危急重癥，這些內(nèi)容涉及內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、影像學(xué)、急診學(xué)、婦科學(xué)等各個(gè)學(xué)科。上述內(nèi)容對(duì)于一個(gè)普通腫瘤科醫(yī)師來(lái)講掌握起來(lái)尚需時(shí)日，更何況是要求規(guī)培醫(yī)師短時(shí)間內(nèi)掌握，這對(duì)每一位腫瘤科帶教老師都是一個(gè)考驗(yàn)。其次，要求臨床帶教醫(yī)師具備全面的中醫(yī)藥技術(shù)。中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科一方面要有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，還需要運(yùn)用中醫(yī)藥知識(shí)與技術(shù)解決腫瘤科的特殊問(wèn)題，這又是中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科的一大“難關(guān)”。隨著中醫(yī)全程參與腫瘤患者的治療，中醫(yī)藥在控制腫瘤的發(fā)展、癌前病變、晚期腫瘤惡病質(zhì)、防治放化療副反應(yīng)、預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)等方面均有所長(zhǎng)。醫(yī)師不僅要掌握中醫(yī)腫瘤學(xué)的全部?jī)?nèi)容，還需要熟練運(yùn)用針刺手法、艾灸操作，制作中醫(yī)外用膏貼等減輕患者痛苦，提高患者生存質(zhì)量。在中藥抑制腫瘤方面更需要辨證與辨病相結(jié)合，針對(duì)不同的腫瘤，一方面要掌握各種抗癌中草藥的現(xiàn)代藥理，還要熟悉各中藥的作用并將之用于臨床，如肺癌多用澤漆、石上柏、石見(jiàn)穿，胃癌多用蛇莓、土茯苓，肝癌多用貓人參、鱉甲、凌霄花等等。

3腫瘤科小講課初步探索的經(jīng)驗(yàn)

3.1以經(jīng)典為基礎(chǔ)，名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)為核心，提高規(guī)培醫(yī)師“實(shí)戰(zhàn)”能力

“讀經(jīng)典，做臨床”是近年來(lái)廣大中醫(yī)臨床工作者的座右銘。我科利用小講課“短”的特點(diǎn)，將經(jīng)典融入中醫(yī)腫瘤科，結(jié)合經(jīng)典，融入名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)3種方法提高規(guī)培醫(yī)師的中醫(yī)水平。一是每周利用交班后的5min進(jìn)行中醫(yī)經(jīng)典的簡(jiǎn)短背誦。每周必須開(kāi)展1次中醫(yī)經(jīng)典的背誦，我們規(guī)定每位規(guī)培醫(yī)師早晨背誦1～2段中醫(yī)經(jīng)典，內(nèi)容從中醫(yī)“四大經(jīng)典”中摘取與腫瘤科相關(guān)的條文，提前1周告訴每位醫(yī)師具體背誦條文，1周后檢查并布置下周內(nèi)容，規(guī)培醫(yī)師間相互監(jiān)督。堅(jiān)持3個(gè)月，使每位規(guī)培醫(yī)師熟悉中醫(yī)經(jīng)典的重點(diǎn)段落，在臨床工作中逐漸加深對(duì)經(jīng)典的理解與運(yùn)用。二是每周利用科室教學(xué)查房后的5min進(jìn)行名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介。我院腫瘤科目前有多位國(guó)家級(jí)、市級(jí)名老中醫(yī)，如郁仁存、王禹堂、饒燮卿、遲惠昌、金靜愉等，均為腫瘤科傳授了很多寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)。利用教學(xué)查房結(jié)束后的5min，由我科名老中醫(yī)的傳人、徒弟等為規(guī)培醫(yī)師介紹老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，內(nèi)容精簡(jiǎn)，直奔主題，如郁仁存名老中醫(yī)肺癌抗癌藥對(duì)簡(jiǎn)介，介紹3～5個(gè)肺癌常用藥對(duì)，如龍葵配白英、冬凌草配金蕎麥等，將名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)與中醫(yī)常用抗癌藥物、常用抗癌驗(yàn)方相結(jié)合，加強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師中醫(yī)治療腫瘤特色的學(xué)習(xí)。三是利用入科培訓(xùn)介紹中醫(yī)外治法。我院腫瘤科在中醫(yī)外治法方面做了很多臨床研究，如針刺法治療化療所致惡心嘔吐、針刺聯(lián)合穴位貼敷治療胃癌術(shù)后胃癱、升血貼外用治療化療后貧血、灸法改善化療所致白細(xì)胞下降、穴位貼敷防治阿片類(lèi)藥物所致便秘等[3-5]，形成了我科獨(dú)特的腫瘤外治特色，并寫(xiě)進(jìn)我科診療常規(guī)，每年根據(jù)實(shí)際應(yīng)用進(jìn)行修訂、學(xué)習(xí)。我們利用規(guī)培醫(yī)師的入科培訓(xùn)，集中介紹我科中醫(yī)外治的經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)講解如何操作，鼓勵(lì)規(guī)培醫(yī)師參觀(guān)學(xué)習(xí)，在帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行實(shí)際操作，號(hào)召規(guī)培醫(yī)師在學(xué)與做的同時(shí)積極思考，提出問(wèn)題，最終達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的。

3.2以臨床問(wèn)題為導(dǎo)向，加強(qiáng)帶教醫(yī)師的帶教意識(shí)，提高規(guī)培醫(yī)師西醫(yī)技能

腫瘤科經(jīng)常碰到內(nèi)外科的常見(jiàn)問(wèn)題，如腫瘤科患者因放化療出現(xiàn)惡心嘔吐，進(jìn)而出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥、高鈣血癥等多種電解質(zhì)紊亂的情況，嚴(yán)重者可能危及生命，我們?cè)陂L(zhǎng)期的臨床工作中，總結(jié)出腫瘤科常見(jiàn)的內(nèi)外科問(wèn)題，如電解質(zhì)紊亂、呼吸衰竭、急性腎功能不全等約30余個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題，再精煉出約10余個(gè)，形成“專(zhuān)題小講座”，大致包含了常見(jiàn)的危急重癥的識(shí)別與處理，以點(diǎn)帶面，面與點(diǎn)相結(jié)合，根據(jù)實(shí)際情況每周開(kāi)展1～2次專(zhuān)題講座，由于在短時(shí)間內(nèi)每位醫(yī)師不會(huì)都遇到這些問(wèn)題，我們要求帶教醫(yī)師在碰到諸如電解質(zhì)紊亂、呼吸衰竭、腸外營(yíng)養(yǎng)等問(wèn)題時(shí)一定要及時(shí)講解，上級(jí)醫(yī)師在查房中隨機(jī)提問(wèn)，檢驗(yàn)教學(xué)成果，做好學(xué)、驗(yàn)一體，強(qiáng)化規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)意識(shí)。腫瘤科還會(huì)應(yīng)用到很多臨床操作技能，如大量腹水、胸水的患者進(jìn)行胸腔穿刺及腹腔穿刺的基本操作，這兩項(xiàng)操作均為規(guī)培醫(yī)師的必考內(nèi)容，為此在規(guī)培醫(yī)師入科3周后，需進(jìn)行胸腹腔穿刺的基本流程培訓(xùn)，此時(shí)規(guī)培醫(yī)師對(duì)腫瘤科的基本情況、環(huán)境已經(jīng)有所熟悉，對(duì)常見(jiàn)的工作流程有了初步認(rèn)識(shí)，因此學(xué)習(xí)效果較好。每位規(guī)培醫(yī)師在學(xué)習(xí)后可以模擬操作，要求熟練掌握。當(dāng)有患者出現(xiàn)大量胸腹水時(shí)，鼓勵(lì)每位規(guī)培醫(yī)師到床邊學(xué)習(xí)，觀(guān)察實(shí)際臨床工作中如何麻醉、穿刺、引流，并總結(jié)“小口訣”，便于規(guī)培醫(yī)師記憶。

3.3多學(xué)科協(xié)作，小講課配合教學(xué)講座，提高規(guī)培醫(yī)師綜合技能

腫瘤科很多問(wèn)題需要請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科、影像科、ICU、呼吸科等科室會(huì)診，如腸淋巴瘤患者極有可能出現(xiàn)腸梗阻合并腸壞死，甚至可能出現(xiàn)腸穿孔，晚期腫瘤患者常常合并惡病質(zhì)、多重感染。以往我們請(qǐng)各個(gè)科室進(jìn)行相關(guān)問(wèn)題的教學(xué)講座后，發(fā)現(xiàn)對(duì)住院醫(yī)師及主治醫(yī)師提高較好，規(guī)培醫(yī)師參與度不高，究其原因，多數(shù)因時(shí)間較長(zhǎng)、內(nèi)容難度較大導(dǎo)致積極性不高，為此，在繼續(xù)開(kāi)展多學(xué)科來(lái)我科講座學(xué)習(xí)的同時(shí)，我們充分發(fā)揮小講課的優(yōu)勢(shì)，在帶教醫(yī)師遇到相應(yīng)問(wèn)題時(shí)，利用中午的時(shí)間小講課，遇到什么問(wèn)題，就及時(shí)講解。如腸淋巴瘤合并腸梗阻、腸穿孔的患者，在完善立臥位腹平片及腹部CT，患者病情穩(wěn)定后，我們針對(duì)上述問(wèn)題的影像學(xué)，利用中午時(shí)間講解，并且留存影像學(xué)資料，方便規(guī)培醫(yī)師反復(fù)學(xué)習(xí)，加深體會(huì)。再如搶救晚期腫瘤患者時(shí)常用到微量泵，針對(duì)多種藥物的微量泵的用法，開(kāi)展“急救藥物的微量泵用法”專(zhuān)題講座，學(xué)習(xí)多巴胺、重酒石酸去甲腎上腺素、硝酸甘油等急救藥物如何配成微量泵，讓每位規(guī)培醫(yī)師學(xué)會(huì)使用。

3.4結(jié)合腫瘤科專(zhuān)業(yè)指南，對(duì)腫瘤專(zhuān)科知識(shí)細(xì)致講解，了解常用治療方法

很多規(guī)培醫(yī)師并非腫瘤專(zhuān)業(yè)，大多數(shù)規(guī)培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)到腫瘤科時(shí)往往感到無(wú)所適從，專(zhuān)業(yè)的化療藥物、靶向藥物與既往院校講的藥理學(xué)不同，為此我們根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南，每年及時(shí)更新腫瘤科診療常規(guī)，并且設(shè)置學(xué)習(xí)“常見(jiàn)腫瘤診療常規(guī)”的教學(xué)查房。在此基礎(chǔ)上，由每個(gè)教學(xué)團(tuán)隊(duì)各自負(fù)責(zé)，時(shí)間隨機(jī)，開(kāi)展多項(xiàng)小講課，如針對(duì)紫杉醇、吉西他濱、伊立替康、培美曲塞等常見(jiàn)化療藥物用法的小講課；化療藥物在使用順序上各有不同，所以又增設(shè)針對(duì)化療藥物輸注順序的小講課；腫瘤科靶向治療藥物應(yīng)用較多，針對(duì)常見(jiàn)肺癌靶向治療藥物的小講課等，查缺補(bǔ)漏，細(xì)致講解常見(jiàn)腫瘤的診治。腫瘤科專(zhuān)科知識(shí)是腫瘤科基礎(chǔ)，實(shí)用性強(qiáng)，需要帶教醫(yī)師反復(fù)強(qiáng)化，所以，床旁教學(xué)、辦公室深化成為小講課的主要模式，教學(xué)查房系統(tǒng)梳理，小講課查缺補(bǔ)漏，爭(zhēng)取在較短時(shí)間內(nèi)讓規(guī)培醫(yī)師對(duì)腫瘤科有初步的認(rèn)識(shí)。此外，腫瘤科還結(jié)合微信等新媒體的傳播方式[6]，建立規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)微信群，不定期推送“腫瘤時(shí)間”“醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道”等優(yōu)秀公眾號(hào)中腫瘤方面的文章，并且將講課的PPT分享到微信群里，讓規(guī)培醫(yī)師可以反復(fù)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步拓寬規(guī)培醫(yī)師腫瘤科知識(shí)的廣度與深度。

4小結(jié)

腫瘤科小講課仍要與教學(xué)查房、科室培訓(xùn)等集中、大范圍的教學(xué)模式相結(jié)合，但其重要性不言而喻，需臨床教學(xué)醫(yī)院高度重視、積極開(kāi)展，解決目前規(guī)范化醫(yī)師培訓(xùn)中規(guī)培醫(yī)師“時(shí)間短、任務(wù)重”的學(xué)習(xí)難題。腫瘤科小講課可以將繁多的腫瘤科知識(shí)要點(diǎn)逐個(gè)分解，各個(gè)擊破，靈活生動(dòng)，學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容喜聞樂(lè)見(jiàn)，不僅可以有效地提高學(xué)習(xí)效率，更重要的是可以快速“上手”，進(jìn)而大大提高規(guī)培醫(yī)師的理論水平與臨床能力。

作者：程培育 王笑民 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院