分期治療痛風性關節(jié)炎中醫(yī)臨證思路

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摘要痛風性關節(jié)炎按病程可分為急性期和間歇期，急性期以脾胃濕熱為本，濕熱痰濁之邪凝滯于筋骨為標，內治為主，外治為輔，達到祛邪止痛目的；“久病必虛，久病必郁”，間歇期以陽虛和肝郁為主，治療上以溫陽與疏肝合用，以達除痹的目的。本病實行分期辨證治療，臨床效果顯著。附驗案1則以佐證。

關鍵詞痛風；分期論治；溫陽通痹；關節(jié)炎；中醫(yī)藥療法

1急性發(fā)作期以治標為主，內外合治

痛風急性發(fā)作可因為飲食不節(jié)，如飲酒，過食海鮮等起病，主要是以實證為主。此期以脾胃濕熱為本，濕熱痰濁凝滯于筋骨為標。病人多數可見關節(jié)紅腫疼痛，活動不利，并兼有口干口苦等癥。檢查可見尿酸和炎癥指標升高。治療上應以清熱利濕，通絡止痛為主。自擬“痛風方”治療，即生地黃、忍冬藤、生薏苡仁、當歸、川牛膝、牡丹皮、土茯苓、山慈菇、甘草、木防己、車前草、玄參、澤瀉、關黃柏、赤芍、茯苓。此方是以四妙散化裁而成。方中關黃柏清熱燥濕；山慈菇清熱散結；玄參、生地清熱涼血，可清熱消腫止痛；生薏苡仁、茯苓健脾祛濕；澤瀉、車前子利尿通淋，使?jié)駸嶂皬男”愣?；木防己、茯苓、忍冬藤祛濕化痰通絡，有助于去除關節(jié)腫脹重著；赤芍、牡丹皮、當歸可活血通絡，使痰濁行而不滯；川牛膝引藥下行，使藥物直達關節(jié)病所；甘草調和諸藥。本方所含多數藥味均有較好的抗炎止痛、降尿酸的作用。關黃柏、川牛膝提取物具有抗炎癥反應、殺菌的作用，可達消炎止痛之效[2]；生薏苡仁具有抑制黃嘌呤氧化酶活性作用[3]；秋水仙堿是山慈菇的有效成分，其抗痛風、抗炎作用效果明確[4]；木防己可鎮(zhèn)痛、消炎、利尿，車前草可減輕關節(jié)炎性水腫[5]。諸藥合用，可達消腫止痛，改善關節(jié)功能的功效。此外，“急則治標”，急性發(fā)作時應該從內外并治，以求達到最快最佳的效果。急性發(fā)作期關節(jié)紅腫熱痛等實證的表現，可予冷敷減輕炎癥反應，多予雙柏散冷敷關節(jié)處。雙柏散是廣東省已故名老中醫(yī)黃耀的經驗方，1964年收載于廣州中醫(yī)藥大學試用教材《中醫(yī)傷科學講義》中，由大黃、側柏葉、黃柏、澤蘭、薄荷5味藥材按2∶2∶1∶1∶1比例制成粉末，以適量水調制后，置于冰箱內冷凍15分鐘后外敷于患處，可廣泛應用于內外科急癥痛癥中。研究表明，雙柏散具有清熱解毒、活血化瘀的作用，可幫助緩解各種原因導致的關節(jié)疼痛[6-7]。用在此處用于治療痛風急性發(fā)作的急性炎癥反應。

2間歇期除痹為主，溫陽與疏肝合用

痛風間歇期是指兩次急性發(fā)作之間的靜止期，多以陽虛為本，關節(jié)不利為標。由于痛風病程較長，久病耗傷陽氣，其平素喜食生冷食物例如海鮮等，使得胃陽耗損，正如《景岳全書》曰：“生冷內傷，以致臟腑多寒”，陽虛無以運化濕濁等邪氣，使得其聚集于關節(jié)，導致關節(jié)腫脹，活動不利。此期的病人多可見關節(jié)腫脹僵硬，甚則關節(jié)周圍水腫，偶有局部麻痹、疼痛，屈伸不利。治療上以溫陽化氣、祛濕除痹為主，以桂枝芍藥知母湯加減，即：桂枝、附片、防風、生白術、萆薢、芍藥、知母、威靈仙、甘草、生姜。方中附片補火助陽、散寒止痛，桂枝溫通經脈、助陽化氣，合用共奏散寒除濕、溫陽通痹之效；防風勝濕止痛、生白術燥濕利水、萆薢利濕去濁祛風除痹，三藥合用，加強溫陽通痹之功；芍藥柔筋緩急；威靈仙祛風濕、通經絡，佐助萆薢通利關節(jié)之功，三藥合用可祛風除痹、通利關節(jié)；甘草、生姜調和諸藥。全方共奏溫陽通痹之效?！兜は姆?#8226;六郁》有曰：氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁加之。痛風病日久不愈，不定時發(fā)作，使得患者情緒壓抑，加之平素生活壓力大，肝氣不舒，氣血不暢，致經絡痹阻；加上長期飲食不節(jié)制，損傷脾氣，肝脾不調，機體代謝的濕濁無以為化，進一步加重濕濁阻于關節(jié)處，導致關節(jié)活動不利?；颊叨嘁婈P節(jié)腫脹、麻木，情志不暢時加重，伴有少氣懶言、胸脅脹悶等癥狀，治療予逍遙散加減，即：柴胡、白芍、當歸、白術、茯苓、枳實、陳皮、獨活、薄荷、川牛膝、僵蠶、炙甘草。方中柴胡疏肝解郁；白芍柔肝緩急；當歸養(yǎng)血和血，使肝氣得以調達；白術、茯苓健脾祛濕，使運化有權；枳實、陳皮行氣，助津液運行；獨活祛風除濕，通利關節(jié)；薄荷疏散郁遏之氣，透達肝經郁熱；牛膝活血化瘀；僵蠶活血化瘀化痰，通利患處關節(jié)；炙甘草調和諸藥。全方共奏疏肝解郁、健脾祛濕、通利關節(jié)之效。

3飲食生活調攝

痛風是一種以飲食失節(jié)，生活習慣欠規(guī)律和不佳的情緒等多種原因誘發(fā)的嘌呤代謝紊亂的疾病，故在藥物治療的同時，飲食生活的調攝也顯得極其重要?；颊邞撋贁z入嘌呤含量較高的食物，如鳳尾魚、沙丁魚、菜花、蘑菇等，多吃牛奶、玉米、南瓜等嘌呤含量較低的食物。另外禁止飲酒及攝入酒精類飲料，多飲水，保持二便通暢?，F代醫(yī)學認為人體三分之一的血尿酸是通過腸道排出的，故保持二便通暢有助于尿酸的排泄。

4病案舉隅

李某，男，32歲。2016年5月6日初診。左足第一跖趾關節(jié)紅腫熱痛1天?；颊?個月前因左足第一跖趾關節(jié)紅腫熱痛于外院查血尿酸：595.2μmol/L，診斷為痛風性關節(jié)炎。予口服扶他林之后疼痛減輕。1天前飲酒后出現左足第一跖趾關節(jié)紅腫熱痛，疼痛難忍，影響活動，難以入睡，自行口服扶他林后未見緩解?？淘\：左足第一跖趾關節(jié)紅腫，局部膚溫較高，活動受限，口干口苦，納眠較差，大便黏而臭穢，小便偏黃。舌質紅、苔黃膩，脈滑數。診斷：痛風急性發(fā)作期。辨為濕熱蘊結。處方：生地黃15g，忍冬藤10g，生薏苡仁20g，當歸12g，川牛膝12g，牡丹皮12g，土茯苓20g，山慈菇12g，甘草g6g，木防己12g，車前草18g，玄參10g，澤瀉18g，關黃柏12g，赤芍15g，茯苓15g。5劑，水煎日1服，并予雙柏散冷敷于患處。囑患者清淡飲食，多注意休息，避免劇烈運動，多飲水排尿，保持大便通暢。5月10日二診：左足第一跖趾關節(jié)紅腫疼痛減輕，活動稍加重，口干口苦減輕，大便無臭穢，質地基本正常，睡眠好轉，舌質淡紅、苔偏黃稍膩，脈滑。繼續(xù)予痛風方口服。5月13日三診：患者左足第一跖趾關節(jié)疼痛已基本消失，紅腫基本緩解，已無口干口苦，已無明顯關節(jié)活動受限，大便成形，日1次。舌質淡紅、苔偏薄偏黃，脈弦。守原方7劑口服鞏固療效，后電話隨訪患者生活工作如常。7月21日四診：因情志不暢出現關節(jié)脹悶麻木，胸脅脹悶，納差。診斷：痛風間歇期。辨證屬肝氣郁結，治以疏肝理氣為主。處方：柴胡15g，白芍15g，當歸10g，生白術10g，茯苓15g，枳實10g，陳皮10g，獨活10g，薄荷10g，川牛膝10g，僵蠶10g，炙甘草6g。10劑，水煎日1服。后電話隨訪患者工作生活如常，1年未再復發(fā)。并訴偶有情志不暢，關節(jié)出現脹悶不適感，自行去藥店抓此藥方熬藥服用，3日內便可緩解癥狀。按語：患者初診急性發(fā)作時證屬濕熱蘊結，治療以清熱祛濕、通絡止痛為主。飲酒后誘發(fā)痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作，酒乃濕熱之品，濕熱下注于關節(jié)處，阻于經絡，“不通則痛”，經絡不通則關節(jié)疼痛。故急性期時可見土茯苓、山慈菇、關黃柏等清濕熱之品，另外還可加入牡丹皮、牛膝等行血通絡之品，以期濕熱去經脈通；久病成郁，痛風日久，必成肝郁不舒之象，間歇期要注重調暢氣機，可予柴胡、白芍、薄荷等藥疏肝理氣，同時，脾胃為后天之本，脾主運化，間歇期可加入陳皮、白術等健脾助運之品，加強全身氣機疏瀉。氣機舒，濕濁化，則病不再發(fā)。

5結語

目前治療痛風的藥物很多，西藥治療副反應多，病人常不可耐受。中醫(yī)藥治療無明顯毒副作用，具有一定的優(yōu)勢。“病雖在外，治當從內”，對于痛風這種與生活習慣和方式密切相關的疾病，不僅要中藥從內而治，生活上也要清淡飲食，糾正不良的生活習慣，對于治愈痛風、防止復發(fā)起到重要的作用。

參考文獻

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[6]李劍，傅品來，邢振龍，等.探究桃紅四物湯聯合雙柏散治療急性創(chuàng)傷性膝關節(jié)滑膜炎的臨床效果[J].中醫(yī)臨床研究，2017，12（24）：111.

作者：伍慧慧 楊李祺 單位：廣州中醫(yī)藥大學