中醫(yī)治療乳腺癌術后便秘的經(jīng)驗探討
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摘要:便秘是乳腺癌患者在化療過程中常見的不良反應之一，嚴重影響患者生活質量。以中醫(yī)傳統(tǒng)理論為指導，乳腺癌患者化療中出現(xiàn)便秘病位雖在大腸，但又與肝、脾、腎等臟腑功能失調密切相關，根據(jù)其氣機不暢、津液虧虛、臨癥多見虛實夾雜的特點，確立“補氣養(yǎng)血，行氣通便”的治療原則，自擬方藥“理氣潤腸湯”隨癥加減治療，?？色@得滿意療效。
關鍵詞:化療;便秘;中醫(yī);理氣潤腸湯;乳腺癌
1中醫(yī)病因病機分析
中醫(yī)對便秘的認識由來已久，《素問•至真要大論》曰:“太陰司天，濕淫所盛……大便難，陰氣不用?！睆堉倬霸凇秱摗分?，將便秘作為單獨的病癥進行了論述，提出了“陰結”“陽結”“脾約”“津竭”等不同的證型?！吨T病源候論•大便難候》曰:“大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調，熱氣偏入腸胃，津液竭燥，故令糟粕痞結，壅塞不通也?！薄妒備?#8226;卷第九十七•大便秘澀》指出:“大便秘澀，蓋非一證，皆營衛(wèi)不調，陰陽之氣相持也。若風氣壅滯，胃腸干澀，是謂風秘。胃蘊客熱，口糜體黃，是謂熱秘。下焦虛冷，窘迫后重，是謂冷秘。或因病后重亡津液，或因老弱血氣不足，是謂虛秘。或腎虛小水過多，大腸枯竭，渴而多秘者，亡津液也，或胃實燥結，時作寒熱者，中有宿食也。治法雖宜和順陰陽，然疏風散滯，去熱除冷，導引補虛之法，不可偏廢，當審其證以治之。”按中醫(yī)臟腑理論，大腸為傳導之官，以降為順，以通為用，便秘主要責之于大腸功能失調。而乳腺癌化療所致便秘病位雖在大腸，但又有其特殊之處，一為腸腑氣機不暢，二為腸道津液不足，以虛實夾雜者為多見，臨床主要與肝、脾、腎等臟腑功能失調有關。
1.1肝郁氣滯，腎虛精虧
在乳腺癌的中醫(yī)病因中，肝郁氣滯、情志內傷及腎虛精虧、稟賦不足是其主要的內在因素，乳腺癌患者多長期處于抑郁狀態(tài)，憂愁思慮過度，致氣機郁滯，通降失常，“氣內滯而物不行”，或先天稟賦不足、久病傷腎，腎精虧虛，腸道失潤，則致糟粕內停，大便秘結。
1.2脾胃失司，津傷腸燥
《景岳全書•秘結》曰:“秘結證，凡屬老人、虛人、陰臟人及產(chǎn)后、病后、多汗后，或小水過多，或亡血失血、大吐大瀉之后，多有病為燥結者，蓋此非氣血之虧，即津液之耗?！笔中g及化療藥物的應用在祛邪的同時，也損傷人體氣血，脾胃運化失職，氣血化生乏源，加之化療期間進食減少、常伴有惡心、嘔吐，隨之導致氣血津液虧虛，氣虛則大腸傳送無力，血虛津虧則腸道失潤，便干不行。
2.1中醫(yī)辨證論治
傳統(tǒng)教材中，一般根據(jù)便秘實者邪滯大腸，腑氣閉塞不通;及虛者腸失溫潤，推動無力，導致大腸傳導功能失常的基本病機，將便秘分為虛實兩大類。虛秘者根據(jù)氣血陰陽的偏頗分別應用黃芪湯、潤腸丸、增液湯、濟川煎治之，而實秘者又有熱秘、寒秘、氣秘的不同，分別應用麻子仁丸、大黃附子湯、六磨湯治之。楊華等［1］認為腫瘤患者出現(xiàn)便秘，病機多為“虛秘兼見氣秘”，故以“行氣導滯、潤腸通便”為治則，用濟川煎和五磨飲子加減組方治療，臨床每每獲效。楊宇［2］認為化療后所導致的便秘是中醫(yī)理論中的“藥毒”所傷。在祛邪的同時，也損傷人體正氣，隨之導致氣虛、血虛、津虧，影響大腸傳導功能，造成無力行舟或無水行舟而便秘，因此采用麻子仁丸加減以潤腸泄熱，行氣通便。王彩琴等［3］認為應用5－HT3受體拮抗劑引起便秘的腫瘤患者臨床辨證為氣秘、虛秘，以虛秘為主，治療以益氣升陽、調補脾胃為原則，選用補中益氣湯加味治療，療效滿意。潘勝美［4］認為腫瘤患者常常氣陰兩虛，化療引起的便秘為本虛標實之證，臨床治療當以補氣滋陰，潤腸通便為原則，選取蓯蓉通便口服液預防化療所致便秘。李冬梅［5］認為腫瘤化療所致便秘臨床以氣虛津虧和肝脾氣滯兩型居多，分別選用黃芪湯、生脈飲、增液湯合方加減及四逆散合六磨湯加減治療。陳青［6］在臨床中將乳腺癌化療后便秘患者分為腎陽虛證、脾陰虛證、氣機郁滯證三型，分別應用濟川煎、麻子仁丸、四磨湯辨證加減治療。
2.2中醫(yī)外治法
中醫(yī)治療便秘的手段多種多樣，除辨證用藥外，還可選用足浴、穴位按摩、針灸、推拿及中藥灌腸等外治手段，同樣安全有效，療效確切。全宇莉［7］等認為，人體的五臟六腑在足部都有相應的反射區(qū)，反射區(qū)既是疾病的反映部位，也是治療的相應作用部位。局部按摩足底反射區(qū)可調節(jié)改善相應臟腑的功能活動。其選擇91例乳腺癌術后化療病人隨機分組，觀察中藥足浴配合足底穴位按摩對乳腺癌患者化療后便秘的預防效果。對照組(51例)給予一般預防措施，觀察組(40例)在此基礎上增加中藥足浴配合足底穴位按摩，治療后1周，觀察組發(fā)生便秘7例(17.5%)，對照組發(fā)生便秘29例(56.9%)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.527，P＜0.01)。結果提示中藥足浴加足底穴位按摩能有效預防癌癥化療患者藥物性便秘，改善生活質量。梁健等［8］選擇38例化療后出現(xiàn)腹脹、便秘的患者，隨機分組，對比針灸治療及藥物治療效果。針灸組選用足三里、上巨虛、天樞、中脘、氣海、合谷、太沖，藥物組給予復方蘆薈膠囊。針灸組在48小時內完全緩解者10例，部分緩解者6例，無緩解者2例，此2例繼續(xù)針灸至72小時均緩解;藥物組48小時內完全緩解者4例，部分緩解者6例，無緩解者10例。此10例繼續(xù)藥物治療好轉者6例，灌腸治療緩解2例，繼續(xù)應用灌腸治療無效后改為針灸治療緩解2例。提示針灸治療效果明顯優(yōu)于復方蘆薈膠膠囊。史小艷［9］選用指按法和指揉法推拿足三里、三陰交、合谷、天樞4穴，并與腹部推拿相結合來預防和緩解化療病人便秘，結果證明穴位推拿和腹部推拿可以有效的改善化療病人的排便情況，比單純使用緩瀉劑副作用少，病人更容易接受。曹翠琴等［10］選用耳貼配合通腑合劑保留灌腸治療化療期間便秘，對照組予以緩瀉劑治療。結果顯示觀察組顯效27例(90%)，有效3例(10%)，無效0例;對照組顯效10例(33.3%)，有效9例(30%)，無效11例(36.7%)。觀察組治療效果明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)，說明采用耳貼和通腑合劑保留灌腸，可明顯促進化療患者胃腸功能恢復，有效緩解便秘，其安全無不良反應。
3治療經(jīng)驗
根據(jù)文獻報道中有關惡性腫瘤患者化療中出現(xiàn)便秘的病因病機及臨床經(jīng)驗分析，目前惡性腫瘤化療期間便秘者分型不外乎肝郁氣滯、津傷腸燥、脾腎虛衰三大證型，常用藥物包括大黃、芒硝、火麻仁、郁李仁、陳皮、枳實、厚樸、沙參、麥冬等，治療時也可配合針灸、推拿、足浴、灌腸等外用方式。中醫(yī)中藥治療往往簡單易行，效果明顯，無明顯不良反應，而且在緩解患者便秘的同時，還能改善體質及預后，提高患者生活質量，具有單純西藥治療難以媲美的巨大優(yōu)勢。然而，在臨床工作中，化療便秘的病人中因典型單一病因病機所致者少之又少。乳腺癌患者體質往往異于常人，或長期憂慮抑郁、或素體稟賦不足，而其發(fā)病也往往在中年以后，《素問•陰陽應象大論》曰“年四十而陰氣自半”，遂形成了便秘患者氣機郁滯、脾腎雙虧的發(fā)病基礎，加之手術傷氣失血，術后反復使用化療有毒之品，致使化療病人出現(xiàn)的便秘往往病機復雜，難以用單一的病機去解釋，常用通便藥物常常難以獲效，或在反復應用中出現(xiàn)耐藥。結合幾年臨床經(jīng)驗，筆者認為，乳腺癌術后化療病人出現(xiàn)的便秘，其病機中有津液不足，無水行舟的共性。但除大便干硬，甚則呈燥屎樣的表現(xiàn)外，臨床還多伴有脘腹部脹滿，食后加重，或腹痛拒按，按之堅硬等癥狀，病機分析當有邪實存在。故此類便秘臨床基本均呈現(xiàn)出虛實夾雜的復雜病機?！端貑枴吩?“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”?；熢陟钚暗耐瑫r，常常導致惡心、嘔吐、飲食減少等胃腸道反應，此即人體脾胃功能受損。脾胃乃后天之本，氣血化生之源。脾胃運化失職，則氣血化生不足，氣虛則大腸傳送無力，血虛津枯則不能濡潤大腸，其本為虛。乳腺癌患者在確診之后，往往出現(xiàn)思想壓力過大，憂愁思慮過度，情志抑郁的表現(xiàn)?！端仂`微蘊•噎膈解》云:“飲食消腐，其權在脾;糞溺疏泄，其職在肝。”大腸傳導功能是胃的降濁功能的延續(xù)，大腸傳導功能的正常發(fā)揮，有賴于氣機的有序升降，而人體氣機的升降則有賴于肝的疏泄功能來調節(jié)。情志不舒，肝失條達，疏泄失司，橫逆克脾犯胃，致中焦氣機升降失司，腑氣不通，糟粕內停，而成干結之證，其本為實。另外，燥結日久不得排出，濁陰不降，可進一步加重患者惡心、嘔吐、納食減少的癥狀，使氣血化生乏源，即成因實致虛，因虛致實，虛實夾雜之證。因此，臨證治療時亦應扶正與祛邪兼顧，補氣養(yǎng)血，行氣通便，使祛邪不傷正，邪去而正自安。臨床應用自擬方藥理氣潤腸湯(柏子仁15g，郁李仁15g，杏仁9g，白芍12g，大黃6g，枳實6g，厚樸9g，白術12g，陳皮12g，生地黃12g，當歸12g，柴胡9g)隨癥加減治療，每獲良效。
4病案舉例
張某某，女，49歲，左側浸潤性導管癌術后，行EC序貫T方案化療，第1周期化療期間，大便4天未解，應用開塞露未效。癥見雖有便意，但大便不出，惡心，腹脹難耐，不思飲食，每于勉強進食后腹脹加劇，疲倦乏力，時而煩躁易怒，時而郁郁寡歡，查體左下腹可捫及條索狀硬物，壓之則痛，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細無力。證屬肝郁脾虛，津傷腸燥。方用理氣潤腸湯加減，具體用藥:柏子仁15g，郁李仁15g，杏仁9g，白芍12g，大黃9g，枳實6g，厚樸9g，白術12g，陳皮12g，生地黃12g，當歸12g，柴胡9g，茯苓12g，芒硝6g。1劑后即解出少量燥屎，3劑后燥屎已凈，大便形質如常，且腹部脹痛癥狀明顯緩解。后隨癥加減，繼服5劑，諸癥皆消。第2周期化療期間排便情況明顯好轉，化療第2天服藥1劑并配合情緒疏導，解出少量干便后排便正常。后續(xù)化療期間，患者均于化療第1天預防性用藥1劑，化療期間排便基本正常，食欲好轉，進食后無明顯腹痛、腹脹，情緒穩(wěn)定。
參考文獻
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［2］楊宇．麻子仁丸加減治療腫瘤化療后所致便秘的體會［J］．中醫(yī)臨床研究，2013，5(8):68．
［3］王彩琴，任文輝．補中益氣湯加味治療5－HT3受體拮抗劑引起的便秘［J］．湖北中醫(yī)雜志，2005，27(12):29．
［4］潘勝美．蓯蓉通便口服液預防化療所致便秘自身交叉對照研究［J］．浙江中西醫(yī)結合雜志，2014，24(6):501-502．
作者：楊敏 單位：桓臺縣婦幼保健院乳腺科
