膀胱癌患者中醫證候要素臨床研究
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摘要目的：探究膀胱癌患者中醫證候要素。方法：收集2013年1月至2018年5月在遼寧中醫藥大學附屬醫院腫瘤科住院治療，以膀胱癌為第一診斷的患者48例。根據患者臨床表現參照病位要素、病性要素、虛實辨證標準辨證進行分析，并對病性要素和病位要素進行聚類分析歸納膀胱癌的主要證候分型。結果：虛證要素以氣虛證居多，實證要素以熱毒證、氣滯證居多。主要證候分型有氣陰兩虛證、腎氣虧虛證、熱毒蘊結證、肝郁氣滯證，前3型部分夾雜氣郁病機。結論：早診早治改變了膀胱癌原始的癥狀、證候，健脾益氣、調暢氣機有重要臨床意義。
關鍵詞膀胱癌；證候要素；氣虛；氣郁；健脾益氣；調暢氣機
資料與方法
1研究對象
采用回顧性研究方法，選取2013年1月—2018年5月在遼寧中醫藥大學附屬醫院腫瘤科以膀胱癌為第一診斷住院治療的患者。期間入選患者共48例，其中男31例，女17例，年齡最大者92歲，最小者46歲。未手術患者7例，手術患者41例，其中20例患者發生轉移，具體情況為：淋巴結轉移8例，骨轉移6例，肺轉移6例，盆腔轉移4例，腹腔轉移3例，尿道轉移2例，肝、輸尿管、腹壁轉移各1例。
2方法
2.1納入標準①經影像學或病理學診斷為膀胱癌；②中醫四診資料完全。2.2排除標準①中醫四診資料不全；②同一患者多次入院癥候相同；③死亡出院患者。
3臨床辨證
錄入膀胱癌患者臨床表現，參照辨證方法進行病位要素及病性要素、虛實辨證分析。3.1病位要素辨證病位要素辨證辨證參照《中醫診斷學》[1]-“證素辨證”-“病位證素”及《病位證素的特征》[2]。3.2病性要素辨證氣虛、陰虛、陽虛、血瘀、熱毒、氣滯證參照《惡性腫瘤中醫診療指南》[3]（以下簡稱“指南”）-“膀胱癌”、痰濕證參照“指南”[3]-“肺癌”。3.3虛實辨證虛實辨證參照《中醫診斷學》[1]中“八綱辨證”-“虛、實辨證”；
4患者治療情況
7例未手術患者接受單純中醫藥治療，10例患者手術后拒絕膀胱化療藥灌注而選擇口服單純中藥湯劑治療。其余患者接受手術后接受西醫治療，具體為膀胱化療藥灌注21例、全身化療9例，盆腔放療4例，靶向治療、生物治療各1例。
5統計方法
對錄入的患者臨床表現，用MicrosoftExcel軟件進行頻數統計并制表。將病位和病性要素進行量化處理，有設為1，無設為0，采用SPSS20.0進行k-均值聚類分析。
研究結果
1患者主要臨床癥狀
本研究共收集到患者臨床癥狀36種，出現頻數大于5%的有26種。癥狀頻數前9位的癥狀依次為：乏力、寐差、納差、尿頻尿急、少腹痛、便秘、尿血、氣短懶言、腹脹。膀胱癌最常見癥狀的血尿有9例、尿中夾血塊有4例，兩者之和共13例次，僅并列位于第五位。而有氣虛典型癥狀的乏力患者為37例，位列第一；有氣郁典型癥狀的寐差患者為24例，位列第二，如加上少腹痛、腹脹、胸悶三者之和共的26例次，含有氣郁表現的患者最多。
2病位要素辨證結果
48例患者的病位要素涉及膀胱。進一步的分析表明，除腎以外的臟腑，均夾有氣機不暢的臨床表現，如寐差、腹脹、腹痛、胃脹、胸悶等癥狀。
3病性要素辨證結果
將出現的病性要素按照虛實辨證分為虛證和實證要素，虛證要素出現47例次（97.92%），實證要素出現23例次（47.92%）。其中單個病性要素患者26例，2個病性要素復合患者22例。
4證候要素聚類分析結果
將上述病位和病性要素進行量化處理，有設為1，無設為0，進行聚類分析歸納總結膀胱癌患者的主要證候分型，共聚6類，根據證候要素特點歸納。
討論
中醫古籍中沒有膀胱癌病名的記載，但從臨床表現看，可歸屬為“尿血”、“血淋”、“癃閉”等范疇。腎與膀胱相表里，腎氣透達膀胱，蒸化水氣，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”（《素問•靈蘭秘典論》），說明膀胱病與腎的病位關系。《內經》中“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布”等描述了膀胱、脾、肺的關系。本研究表明，膀胱癌患者病性要素中虛證要素偏多，尤以氣虛證為第一要素。手術、膀胱化療藥灌注、全身化療、盆腔放療，靶向治療等抗腫瘤治療手段用在治療腫瘤同時，也能耗傷人體正氣；而腫瘤患者本身大都存在正氣不足的機體狀態，所以在膀胱癌的病程中，以正氣虧虛為本。近60%患者為氣陰兩虛證和腎氣虧虛證，究其原因脾胃為后天之本，腎為先天之本，受五臟六腑之精而藏之，腎中所藏陰精、陽氣，雖源于先天，須賴脾胃所化生的后天之精的補充和滋養，化療后損傷脾胃，后天之精不能充養培育先天之精；還有部分患者接受放療也可能灼傷陰液，故出現如口干、口渴、消瘦、五心煩熱、腰酸、怕冷等癥狀。由于本研究中大部分患者經手術切除腫瘤，所以，膀胱癌本來的典型證候熱毒蘊結證，僅有20%左右，而且，出現的尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，大多由膀胱灌注化療藥后熱毒積聚于膀胱，以及導尿管刺激引起，即膀胱癌的早診早治修飾或干擾了膀胱癌的原始癥狀。熱毒傷氣致乏力、神疲等虛損表現。因此，上述3型中，均存在氣虛證候要素。15%患者為肝郁氣滯證，膀胱位于下焦，膀胱腑病，影響中焦，中氣不化，則樞軸運怠，升降失調，肝主疏泄調暢全身氣機，肝氣不疏而氣滯；氣為血之帥，氣推動血行，氣滯導致血瘀，而金•李東垣認為“惡血必歸于肝”，脾統血，氣滯、血瘀雜合而致病。但在全部患者中，除腎以外的臟腑相關癥狀中，均有氣郁的表現，即病程遷延、治療影響等原因，使大部分證型的病機中夾氣機不暢因素，所以，氣郁表現參雜在一些病位和病性要素中。。《靈樞•決氣第三十》言：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，脾胃運化功能失常，中焦受納水谷并吸收其精微能力減弱，而致頭暈、心慌、面白等血虛證候發生。脾為生痰之源，肺為儲痰之器，“腎者，水臟，主津液”（《素問•逆調論》），肺、脾、腎三臟功能失調，津液代謝障礙而致痰濕證出現。但是，這兩種證候均較少并且病機與主要病機有所偏離，故可以認為是膀胱癌的變證。有研究提出應用中醫藥治療膀胱癌能提高患者生存質量，減輕化療毒副作用，延長患者帶瘤生存期[4-6]。殷東風教授對惡性腫瘤診療經驗總結提出腫瘤患者的形神醫學，對腫瘤本身的治療看作是治形，對患者癥狀的改善看作是治神，且神的維護貫穿腫瘤治療的始終[7-8]。膀胱癌的西醫治療以微創等手術為主，輔助膀胱化療藥灌注治療，如果出現膀胱以外器官轉移，則選擇全身化療或放射治療，這些治療屬于治形；對于腫瘤直接影響出現的癥狀及抗腫瘤治療相關的副作用的治療屬于治神。在具體的辨證治療方面，由于氣虛證為第一要素，所以補氣的六君子湯加味方-益氣消積湯應用最多；又因為氣機紊亂為伴生病機，加上有明顯的肝郁氣滯型患者，所以，自擬調暢氣機為主的柴胡龍牡湯應用也多。益氣消積湯與柴胡龍牧湯均有參類、炙甘草、半夏，所以，益氣消積湯加入柴胡、黃芩，可加強調暢氣機作用；柴胡龍牡湯加入茯苓、白術、陳皮，可加強益氣健脾作用。劉冬等[9]研究認為膀胱癌可從肝論治，殷東風教授治療惡性腫瘤強調調暢氣機[10-11]，而在益氣、調氣之間轉換或并用，是殷東風教授用藥的一個特點。在此基礎上，熱毒蘊結者合用八正散加減或清熱解毒藥；腎氣虧虛者合用六味地黃丸加減。在扶正驅邪原則指導下，在辨證施治、隨證加減同時，加用豬苓、土茯苓、生薏苡仁、莪術、浙貝母、半枝蓮、白花蛇舌草等驅邪及引經藥。以期形、神并治，在提高生存質量基礎上延長生存期。期待本研究結果為中醫、中西醫結合提高膀胱癌療效的循證醫學研究有所幫助。結論由于膀胱癌診斷、治療技術進步以及伴隨的生存期延長，原有的經典證候減少，正氣虧虛和氣機不暢患者增加，提示膀胱癌中醫治療中，健脾益氣和調暢氣機有重要臨床意義。
作者：韓亞茹 殷東風 單位：遼寧中醫藥大學 遼寧中醫藥大學附屬醫院