臨床醫學碩士專業研究生職業道德培育
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〔摘要〕醫學倫理學視域下的職業道德培育路徑，應結合醫學研究生自身的特點和特殊環境來考量對其職業道德要求的合理性，體現不同培養階段和節點上的具體矛盾，充分考慮醫學研究生學習和輪轉的特殊需求，重視個體的特殊成長環境和差異性的需求，突破校園教育文化的局限。同時，要體現“以人為本”的理念，加強對他們的社會地位和人格心理的關愛、生活質量和生存狀態的關注、學習過程和職業前景的關心，幫助他們健康成長、科學成才和全面發展，促進醫患關系的改善和醫療衛生行業的醫德醫風建設。
1倫理學的實踐性和模糊性
倫理學，作為一門主要反映現實生活的學科，它關切的是人類日常生活和日常行為，是所有人文學中最具實踐性的，最能體現人文學特征的哲學分支學科［1］。倫理學和醫學的早期發展都能在古希臘找到源頭，在這里，醫學技術是古希臘人對自然達到相當精確地觀察和了解的唯一領域，醫學已經是一種真實而真正的技藝［2］。亞里士多德是西方倫理學的奠基者，他賦予了倫理學的實踐理性，把倫理學定義為關乎幸福和善的學問。為了解釋倫理學的純粹理論和實踐應用的特殊關系，他在《尼各馬可倫理學》中經常引用醫學的案例來類比。倫理學是基于人類具體社會生活和實踐的智慧，具體討論人們的哪些行為在什么時間什么情況下的好壞、善惡和美丑。倫理學雖然也可能靠邏輯的推理來確認知識的準確性，但它從來沒有能夠像數學或化學等學科一樣確立精確的概念或公理，它主要的方法論是道德敘事，簡單來說就是講故事。倫理學經常會討論什么行為是道德的或不道德的?什么行為是善的或惡的?然而，很多討論都沒能尋找到普遍認可的公理或者通用的準則，在有關道德的定義和判斷及其評價上，可以說，倫理學從來都是模糊的。這是因為，所有人都是獨特的個人和具體關系的結合點，他的行為都是具體的而不是抽象的，必須結合他自身的特點和所處特殊環境來考量。
2醫學倫理學的視域
近年來，醫療衛生領域層出不窮的矛盾和問題，使得人們把視野和希望投向醫學倫理學，以期能就有爭議的現實道德問題達成一定的倫理共同體內的道德共識，維護或確立特定道德原則的權威性［3］。可是，現實的情況并不樂觀。在現代社會快速轉型過程中，關乎道德行為的內在約束越來越少，重要性不斷增加的外在制度約束卻因不同的利益訴求又難以達成一致。許多事件一次次沖破道德底線，卻并沒有及時可靠地得到倫理或道德的認可或譴責，而僅僅被社會當作一個個可以容忍其存在并任其發展的事實而已。藥品回扣、學術腐敗、醫學研究生的培養變為低價勞動力的免費使用、醫療服務被套用經濟原則作為商品去交易、“職業醫鬧”突破道德底線成為社會常態、“防御性醫療”有了更為合理的存在基礎等。醫學倫理學不僅討論醫學活動中各種關系的事實如何，也包括這些關系如何能夠成為道德善，并達到道德最終目的，即增進全社會和每個人的利益［4］。很多探討醫學倫理學的觀點，集中于追尋醫學技術熱點而忽略醫學活動對社會關系影響的思考，關注案例分析和引用而缺少了價值的判斷和道德的考量，從這兩年醫學倫理學領域內對“基因編輯”“精準醫療”等熱門問題的追捧即可窺見一斑［5］。那么，醫學倫理學到底是倫理學的概念和原則在醫學中的應用?還是醫學自身在不同的歷史發展階段和特定環節產生問題可以從倫理學的角度來審視和考量?這是兩種截然不同的認知路徑，自然也就有兩種不同的思維方式和方法論。醫療衛生活動是人類生活實踐的特殊領域，具有諸多特殊屬性，不可用其他的生活實踐方式，特別是經濟活動和日常道德活動進行簡單類比，也就不能簡單套用已有的學術理論進行簡單的推衍［6］。倫理學概念與醫學的結合并不是要通過抽象的某個公理或者公式來對醫學活動中的問題作出回應，而是要根據這些問題的萌發產生發展演變過程及其影響和關聯的各種關系中去把握和解釋，這些過程和關系都不可避免地帶有特殊性。
3醫學生職業道德的現實需求
當前，在科學和技術領域取得持續的高速發展的同時，卻不斷造成人性的扭曲和道德文明的不正常發展，導致日益復雜惡化的醫療環境和不斷升級的醫患糾紛，諸多因素里不可忽視的就是醫師職業道德的缺失和滑坡，以及長期以來醫學教育與社會發展需求的嚴重脫節。簡單來說，醫學教育致力于培養合格的畢業生，而忽視合格的醫師培養。職業道德，以道德的善惡標準對職業態度和行為的評價，嚴格來講，對尚處于學生階段的專業學位研究生并不完全適合。但是，縱觀醫學本身發展歷程、醫學活動中各類交織的社會關系和醫師的成長過程，以及越來越多的醫患關系問題，使得醫學研究生的教育不再單純地局限于研究生教育領域或者醫師培養領域，而是以保障研究生培養質量和提高醫療服務質量為核心，重視醫學研究生的職業素養、職業操守和人文素養、人文精神的全面教育。因此，職業道德的培育就成為醫教協同背景下醫德教育的必要環節和醫德建設的根本所在。同時，也有利于醫患關系的改善。長遠看來，對逐步優化醫療環境和不斷改善醫療衛生行業的作風建設也有著內在的促進作用。
4職業道德培育的路徑
醫師職業道德，在醫療活動中符合醫生職業要求和特點的道德意識、行為準則和行為規范的總和。真正的道德行為是內在的約束，是自覺的，而這種自覺性來源于理性認識。職業道德可以根據理性原則建立起來，并在實踐中不斷進化和完善，這就是職業道德的培育過程。個體的成長過程是主體不斷走向自覺的過程，教育本身的重要性和先導性不言而喻，但是，現行的職業道德教育致力于構建教育管理者的“應然教育”，按照各類規章制度來約束和塑造符合標準的醫學生，全然不顧醫學生自身成長的規律，也不顧有些部門之間規章制度的相悖之處，嚴重偏離了教育文化“以人為本”的本質，嚴重損害了受教育者的利益，自然也就只能形成純粹理論化的教育，不能落到實處。職業道德教育和實踐之間的長期嚴重脫節，使醫德教育無法成為內化于心的自覺性［7］。有效的解決路徑在于，在醫學倫理學的視域下，把研究生教育文化的普遍性和醫學研究生職業道德教育的特殊性在教育的全過程和全部節點上結合起來，在實踐基礎上不斷展開、有序推進和豐富發展;突破校園教育文化的局限，以人為本，加強對醫學研究生這一特殊社會群體的社會地位和人格心理的關愛、生活質量和生存狀態的關注、學習過程和職業前景的關心;保障和維護他們應有的權益，使他們形成一種能動的具有建構意義的實踐理性指導自己的職業和人生，促進他們的全面成長和成才，不斷為社會培養合格的畢業生和優秀的醫生。首先，醫學研究生的職業道德培育的視域要是倫理學的。醫學活動中的很多事情和關系，只是普通事件的事實描述，并不具有倫理學意義，這一點要嚴格區分開來。比如，某項醫學技術本身不具有倫理學意義，只有到技術的應用才會引發倫理學思考，要防止泛道德化的傾向。所以，要引導學生對道德問題、道德概念、道德目的、道德價值與規范等有正確的認知，在臨床工作和學習中能理性判斷優良的、正確的道德和惡劣的、錯誤的道德的區別，避免受非道德的因素影響，更要警惕一些似是而非的道德評價。近些年來，在社會輿論領域遇事往往把目光聚焦于道德，看待社會中的問題和事情，不分事由、不查事實、不辨事理，片面地將道德評判絕對化、極端化，似乎道德問題是其他社會問題的根源，道德導向成為解決所有社會問題的根本，甚至出現了“道德掩蓋事實”“道德綁架常識”“道德挾持司法”“以道德審判代替法律”等現象。這種泛倫理思維夸大了道德的功能，是法治思維缺失的一種表現，妨礙了在社會中探尋問題產生的真正原因和解決問題的有效辦法［8］。其次，醫學研究生的職業道德培育的路徑要結合醫學研究生自身的特點和所在的特殊環境來考量職業道德要求的合理性。如前所述，醫教協同背景的臨床醫學專業學位研究生是一類特殊的研究生群體，既顯著區別于其他學科的研究生，也不同于正式就職的醫生;他們既是研究生又是規陪學員，既要跟隨導師學習又要跟隨帶教醫師輪轉，既有要畢業和申請學位的論文壓力又有住院醫師培訓的考核壓力，但并沒有與社會規培人員一樣的福利保障和工資待遇。所以，用醫療衛生行業現有的一些職業道德規范來要求他們并不一定合適。第三，醫學研究生職業道德培育的路徑要把握不同培養階段和節點上的具體矛盾。大部分學生在本科學習期間已經接觸到有關職業道德的內容，但是很多學生迫于考研壓力，并沒有對職業道德有較為深刻的認知。進入研究生階段之后，研一的上半學期是基礎課和專業課的集中學習，這個階段他們的臨床工作任務相對較輕松，應進行醫德理論的基礎性認知和培養，大量講授倫理學知識和分析經典案例;研一下半學期，大部分學生都已經進行學位論文開題并開始臨床輪轉，畢業、申請學位和輪轉考核的壓力會一直持續到研三上半學期甚至更晚，這個階段就不宜進行集中的理論學習，而應該因時制宜地指導他們進行社會熱點分析、臨床實踐反思、社會調查實踐和小范圍的組織研討，逐步理解和掌握醫德準則、規范，學會用倫理學分析具體問題;研三下半學期的時候，他們面臨畢業和就業的壓力，恐懼和不安的心理會比較普遍，這時候把職業道德教育融入職業輔導是十分必要的，這有利于幫助他們實現由學校人到社會人的順利過渡，同時對其成才預期、發展定位也起著至關重要的支撐作用，從而更容易勝任高素質崗位的需求［9］。同時，要充分利用好入學教育、開題報告和中期考核、輪轉階段性考核、畢業考核、論文答辯和學位授予等一些重要節點，把醫德教育融入研究生培養的過程中，起到潤物無聲的效果。再次，醫學研究生的職業道德培育的路徑要充分考慮醫學研究生學習和輪轉的特殊需求。導師對研究生的指導貫穿整個培養過程，在醫學研究生職業道德培育過程中的作用是直接的、顯而易見的，也是無可取代的，研究生們既需要導師能給予較好的學業指導，也需要導師能以身作則、躬親示范;醫教協同中職業道德培育的重要階段就在于臨床輪轉，帶教醫師應該以較高的責任感和豐富的臨床、理論知識完成帶教任務，提高學生的倫理素質和解決實際問題的能力［10］，他們的職業道德素質對研究生的道德認知和實踐有著直接的影響。但是，受制于現有的教育制度、醫療制度和超負荷的臨床工作量，相比于導師指導研究生的積極性，帶教醫師對指導輪轉研究生并沒有太多熱情。所以，如何科學合理地選拔出合格的帶教醫師，如何提高和保證帶教醫師的質量也是研究生職業道德培育過程中不可忽視的問題。網絡時代，研究生的一些羞于表達或難于表達的需求會以匿名的方式通過校園網絡、校內貼吧、論壇、即時聊天工具等途徑反映出來。管理部門要重視這些信息的收集和整理，及時發現能夠改進的地方，可以起到管理育人和服務育人的積極作用。最后，醫學研究生的職業道德培育的路徑還要重視個體的特殊成長環境和差異性的需求。大部分的醫學研究生正處于適婚年齡、心理情感較為豐富、敏感，很容易有較大波動，對人生和社會的認知不深刻、不全面，心理上對家庭還有著有較大的依賴，這要求職業道德教育要建立具體分析和個別解決的策略，充分考慮每個學生的成長環境和家庭因素的差異性，建立和加強與其重要家庭成員的溝通與合作，因人而異和因材施教相結合，既實現職業道德規范的統一化，也尊重學生個體成長的差異性。
作者：榮虎只 單位：鄭州大學第一附屬醫院研究生處
