住培學員輪轉登記手冊質量控制PDCA應用
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【摘要】目的住院醫師規范化培訓學員輪轉登記手冊是評估住院醫師培訓質量的重要量化指標，也是培訓質量控制的一個重要抓手。文章旨在探討pdca循環法在住院醫師規范化培訓學員輪轉登記手冊填寫中的應用效果。方法通過PDCA循環管理工具對住院醫師規范化培訓學員輪轉登記手冊進行質量控制，評估2019年6月—2019年12月某腫瘤專科醫院實施PDCA循環管理期間住院醫師規范化培訓學員輪轉登記手冊書寫合格率變化情況。結果運用PDCA期間，2019年6月—12月住院醫師規范化培訓學員輪轉登記手冊書寫合格率有大幅度提高。結論PDCA可有效提高住院醫師規范化培訓學員輪轉登記手冊書寫合格率。
【關鍵詞】PDCA；住院醫師；規范化培訓；輪轉登記手冊；質量控制；應用
國衛科教發[2013]56號文《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》中明確，住院醫師規范化培訓是指醫學畢業研究生在完成醫學院校教育之后，以住院醫師的身份在認定的培訓基地接受以提高臨床能力為主的系統性、規范化培訓。嚴格實施登記制度是規范培訓過程的重要措施。手冊所記載內容既是評估住院醫師培訓質量的量化指標，也是培訓考核和頒發培訓合格證書的重要依據[1]。國家評估培訓醫院各專業基地時，輪轉登記手冊是評估檢查的重要內容之一[2]。住院醫師規范化培訓學員（以下簡稱“住培學員”）輪轉登記手冊是學員培訓活動質量控制的一個重要抓手。輪轉登記手冊填寫不僅僅是書寫的問題，手冊背后隱藏的是輪轉計劃制定執行、各類教學活動實施、住培學員的自我評價、帶教老師審核流程、臨床實踐活動安排等教學管理問題。改善這些管理問題，將能很大程度提升住院醫師規范化培訓質量。PDCA循環最早是由美國統計質量控制之父休哈特博士所提出，后經質量管理大師戴明采納，逐步推廣應用至整個質量管理領域。PDCA循環是全面質量管理所要遵循的科學程序，是質量管理的基本方法[3]。PDCA通過計劃（P）、實施（D）、檢查（C）、處理（A）4個階段實施管理[4]。本研究將PDCA循環應用于住培學員輪轉登記手冊的填寫質量控制，評估某腫瘤專科醫院2019年6月—2019年12月實施PDCA循環管理期間住培學員輪轉登記手冊書寫合格率變化情況。
1改善前狀況調查
在住院醫師規范化培訓中，由于各種原因，住培學員的輪轉登記手冊書寫情況不盡如人意。將內容完整性（滿足學習病種及數量要求）、填寫及時性、填寫真實性三項同時滿足作為評判住培學員輪轉登記手冊填寫合格的標準，任一一項不滿足，判定填寫不合格。2019年6月，對在培的185名住培學員的輪轉登記手冊進行檢查，完全合格率為23.24%。
2要因分析
為進一步梳理問題的原因，我們進行了調查研究，將輪轉手冊分解為：技能操作完成情況；學習記錄匯總表填寫；輪轉科室和時間填寫及科主任簽字；學習病種完成情況；參加教學活動記錄；個人小結；帶教老師科室評語；搶救患者記錄；病種登記真實性；科主任簽字；技能操作真實性；手術記錄真實性等12個小項，對每本輪轉登記手冊的12個小項進行評價，結合小組討論，分析其中發生問題的原因，繪制魚骨圖（圖1），圈出手冊設計問題、輪轉計劃問題或者科室排班問題、審核不嚴、填寫指導問題、填寫及時性問題、帶教老師問題、學員填寫態度問題等七大原因，并將頻次排序的前4項作為要因，制定措施進行后續整改。
3預期目標值
預期目標值90%；計算公式：合格例數/調查總人數×100%
4對策實施與執行
針對手冊設計問題、輪轉計劃問題或者科室排班問題、審核問題、填寫指導問題四大要因，擬定改進方案和措施：1）設計手冊填寫輔助填寫模板，針對不同專業基地輪轉手冊的特點和存在的問題，設計不同專業基地輪轉登記手冊輔助填寫模板，提供給學員供下載使用；2）對照各專業基地培訓細則，對于因為輪轉細節導致學習病種和操作例數不能滿足的，與臨床科室溝通，加以完善，保證培訓細則要求掌握病種和操作得到滿足；3）加強跨院輪轉醫院質控，強化與跨院輪轉醫院的溝通和聯系，及時解決跨院輪轉時發生的各種情況，保證跨院輪轉能達到學習病種和病例“補短補缺”的目的；4）設計手冊審核流程，增加教學秘書審核環節，對于審核不合格者，退回手冊，不允出科；增加審核頻次，由以前的不定期審核，改為教學管理部門每2個月審核一次；對審核中發現的問題，請審核專員貼條提示反饋學員，讓學員知道問題所在；5）建立并培訓審核專員，對審核專員進行培訓，讓審核專員知曉審核關鍵環節，知曉如何抽查病種和手術記錄真實性；6）培訓指導學員，利用入院教育、入科教育等多種途徑，對學員手冊書寫進行指導；7）進行手冊書寫評比，不定期舉行輪轉登記手冊填寫評比，對手冊書寫優秀者給與獎勵。
5改進后的階段性效果
8月對在培學員輪轉登記手冊進行檢查，填寫合格率60.42%；10月在培學員輪轉登記手冊進行檢查，填寫合格率81.15%；12月在培學員輪轉登記手冊進行檢查，填寫合格率83.89%，相比項目開始前的23.24%有了顯著提高（圖2）。
6結論與思考
6.1PDCA的應用有效改善了住培學員輪轉登記手冊填寫合格率
通過要因分析、措施擬定、項目實施，進一步完善了輪轉計劃，解決了一些教學管理層面的“硬傷”；形成了跨院輪轉質控項目，建立了跨院輪轉醫院和基地之間的緊密聯系；設計輪轉手寫輔助模板；制定了輪轉登記手冊的審核流程；建立了審核專員隊伍制度；建立了手冊書寫激勵機制。這些都可以作為固定的模式，在以后工作中長期執行，并在培訓基地中進行推廣。
6.2需要持續改進的地方
階段性成果顯示，我們的預期目標尚未最終達成，還需要在堅持已有措施基礎上進一步改進。分析原因主要在以下幾個方面：一是及時性方面，不少住培學員因為填寫不及時被判定為不合格；二是培訓指導未被全體學員掌握；三是輔助填寫模板零散，容易遺失。形成手冊書寫指導E-learning、探索輪轉手冊電子化、輔助填寫模板改為輔助填冊，這將是在下一個PDCA循環中后續可以進一步持續改進的地方。同時，PDCA質量控制的最終目的是改善目標，提高住培教學質量，因此，對于PDCA開展過程中發現的問題，需及時反饋給住培學員、帶教老師、教學秘書，通過不斷的反饋和總結，及時彌補教學中的不足和矛盾，達到較好的培訓效果[5]。
6.3住培學員輪轉登記手冊的局限性
住培學員輪轉登記手冊的填寫是培訓工作量的重要記錄，但手冊記錄僅僅記錄了工作量，對學員工作能力“質”的提升，還有賴實踐鍛煉多角度化[6]。手冊的書寫或者為了電子化手冊的設計，都需要考慮住培學員的操作可行性、便捷性，不能給住培學員增加太大的額外工作量。在輪轉登記手冊設計、手冊質量控制管理上，都要“以學員為中心”開展精細化管理和持續的質量提升[7]。PDCA作為一種管理工具，通過及時發現問題，分析原因，階段式地調整措施后再實施，將現階段的問題帶入下一個PDCA循環解決[8]，有助于不斷提高住培學員輪轉登記手冊手寫合格率，有助于提高住培學員的培訓質量，提高規范化培訓的滿意度。圖2改進后住培學員輪轉登記手冊填寫合格率
參考文獻
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作者：劉雪蓮 何珂 張琦華 陳震 單位：復旦大學附屬腫瘤醫院教學部