質量控制理論下的藥學服務核心

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摘要：以戴明環質量控制理論為依據，綜述藥學服務的核心，即執業藥師聯盟、患者安全、循證藥學和人才培養，探究藥學服務需要的知識和技能。

關鍵詞：戴明環質量控制理論；藥學服務；核心分析

自20世紀90年代初美國首次提出藥學服務（pharmaceuticalcare）的概念以來，該概念一直備受關注[1]。藥學服務的重心從藥品調配和分發轉向以患者為中心的實踐理念，并最終有助于確保患者安全有效的藥物治療。1996年，Hepler將藥學服務描述為“一種以結果為導向的，通過合作的、系統的方法，提供藥物治療，以改善健康的各個方面”[2]。2013年，歐洲醫藥保健網絡將藥學服務定義為“藥劑師對個人護理的貢獻，以優化藥物使用和改善健康結果”[3]。與藥學服務相關的活動范圍從提供額外服務（如健康篩查和患者監測）和藥房臨床數據庫的常規使用到參加多學科團隊會議和患者咨詢[4]。

1藥學服務流程

以戴明環質量控制理論為依據，將藥學服務形象地描述為一個質量不斷提升的流程，而其中的核心即執業藥師聯盟、患者安全、循證藥學和人才培養，見圖1。

1.1執業藥師聯盟的專業導向與協同

以北美為例，通過以知識轉化循環為基礎的藥學服務流程，執業藥師聯盟的專業導向與協同旨在實現高質量、低成本和可獲得的衛生保健的目標。美國從2014年就對藥事服務費的內涵進行多元化解析，并根據現實條件進行政策選擇，以尋求未來藥學發展和藥事服務策略，并增強藥師階梯鏈式可持續教育的效果。目前，美國大學藥學協會（AACP）、國際藥學聯合會（FIP）、美國衛生系統藥師協會（ASHP）等15個專業協會和學會逐步形成藥師職業化發展專業體系支撐，重新對執業藥師體系教育策略和藥學服務進行定位，改變患者處方所有權和調劑選擇權被醫院壟斷的不良狀況，突出藥品零售業和互聯網在醫藥領域的快速發展對患者用藥安全的機遇與挑戰。運用循證藥學的原則，對藥物的適宜性、有效性、安全性、患者依從性、藥物風險因素、健康數據、文化因素、健康素養和藥物獲取途徑或用藥護理等情況進行系統評估，藥劑師監控和評估護理計劃的有效性。

1.2患者安全

Patel等[5]發現藥物事故中28%的急診科就診與藥品有關，其中24%導致住院，而70%是可預防的，應用藥學服務可以確保安全有效的藥物治療[6]，并促進醫療團隊內部更好的溝通，以確保在提供藥物和加強患者護理方面的患者安全[7]。采用美國衛生研究與質量管理局（AHRQ）制定的患者安全文化藥學調查（PSOPSC）來收集數據，共收集科威特5個省253名的社區藥店工作的藥劑師的問卷[8]。結果顯示：應采取必要的措施，保證藥劑師適當的休息，支持社區配備足夠數量的工作人員，以便在不危及患者安全的情況下準確地開展工作。對內布拉斯加州所有執業藥劑師（n=2195）進行了一項調查，研究13種不同的健康信息技術（HITS）對不同藥房實踐環境下患者安全的影響[9]。結果表明，藥劑師應不斷提升他們的專業知識和技術水平，以確保患者安全。德國藥師委員會對482家社區藥房和36家醫院藥房調查顯示，88.6%的社區藥房和80.6%的醫院藥房證實，3個月內由于藥物短缺替代品的分配超過15次，這對患者的健康產生（或可能產生）影響[10]。目前，許多國家正在解決供應問題，明確中斷原因，模擬決策，并反思最佳應對做法。

1.3以循證藥學為基礎的藥學服務

循證藥學通過建立系統準確的評價指南來指導臨床用藥，最大限度地確保臨床用藥的安全、有效。藥學監護中循證指南流程大致為：指南網站在線篩選，數據庫檢索結果，篩選結果進行質量評價。優秀的循證指南內容全面，清晰易懂，能夠保證臨床用藥安全有效。截止到2020年4月，以關鍵詞“藥學（Phar－macy）”“指南（guidelines）”模糊檢索PubMed數據庫獲得研究文獻2015篇相關研究，循證藥學相關的指南研究出現年度急速增長的趨勢，詳見圖2。

1.3.1心血管疾病患者的循證藥學服務2018年9月，美國心臟協會（AHA）了關于難治性高血壓的檢測、評估和管理聲明，聲明的重點內容包括定義的更新、診斷方法和治療的建議[11]。抗高血壓（RH）的管理包括最大化生活方式干預，使用長效噻嗪類利尿劑（氯沙利酮或吲達帕胺），添加鹽皮質激素受體拮抗劑（螺內酯或依普利酮），如果血壓持續升高，逐步添加抗高血壓藥物。如果血壓不受控制，建議轉診到高血壓專家。2018年12月歐洲心臟病學會（ESC）、歐洲高血壓學會（ESH）頒布高血壓管理指南[12]，以幫助衛生專業人員為特定條件下的單個患者選擇最佳管理策略。治療高血壓的方法包括生活方式的改變：鈉鹽的攝入控制、適度飲酒、減肥、定期體育運動；采取藥物治療策略：腎素阻滯劑-血管緊張素系統、鈣通道阻滯藥、噻嗪類/噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、其他抗高血壓藥物。

1.3.2糖尿病患者的循證藥學服務2019年1月，美國臨床內分泌醫師學會（AACE）聯合美國內分泌學院（ACE）了2型糖尿病綜合管理方案共識聲明[13]，主要用于2型糖尿病（T2D）患者的綜合管理，旨在為臨床醫生提供一個實用指南。除了提倡控制血糖以減少微血管并發癥外，還強調肥胖和糖尿病前期是發生T2D和相關大血管并發癥的潛在危險因素。此外，還為血壓（BP）和血脂控制提供了建議。

1.3.3哮喘患者的循證藥學服務全球哮喘防治創議（GINA）更新是哮喘處理的一個綜合性計劃，主要是針對成人和5歲以上兒童的全球哮喘處理和預防策略，其目的在于減少慢性殘疾和早產兒死亡，同時，使哮喘患者過上滿意生活。增強對疾病藥物關系的認識和理解，改進吸入技術以及支持患者堅持治療是哮喘疾病控制的重要因素[14]。波蘭借鑒英國、澳大利亞、加拿大的醫療體系經驗，已進入藥房改革的新階段，創建在哮喘治療中運用多維方法的藥學服務方案[15]。哮喘的藥學服務應包括：正確使用吸入器的咨詢、使用驗證測試評估哮喘控制概況、健康生活方式的教育、進行醫學審查或咨詢哮喘中使用的藥物與無西藥處方的藥品之間的副作用或相互作用。支持藥劑師提供有效藥物服務的系統主要包括藥劑師基于移動通信技術的哮喘管理：包括哮喘患者教育、基于短信服務（SMS）的依從性月度評估以及社區藥劑師對非依從性個體的隨訪（主要結果是依從于吸入的皮質類固醇，由藥物持有率、給藥天數與給定時間間隔天數之比確定）、分析藥物治療的優化與健康生活方式教育的結合、跨專業合作、創建一個交互式平臺。

1.4人才培養

大多數大學仍然專注于培養藥劑師的藥物開發、合成和生產、藥物分析和配藥技能。目前，藥劑師的研究從基于實驗室研究的科學轉向實踐科學和臨床科學。隨著藥物治療管理（MTM）項目的出現，越來越需要對藥學學生和執業藥劑師進行高質量MTM的培訓[16]。針對藥劑師的有效培訓計劃應提供患者案例，教授如何使用治療指南，并演示如何計劃與患者進行有效的MTM會議。有實驗表明，在線虛擬案例培訓方法有利于藥劑師的MTM培訓，虛擬項目應戰略性地納入藥學課程，以支持課堂學習，取得最佳效果。美國藥劑師協會（APHA）和AACP表明[17]，隨著越來越多符合MTM條件的患者進入醫療保健系統，學生藥劑師不僅必須接觸MTM，而且必須能夠支持藥劑師提供高級服務。學生認為，在完成MTM特定課程后，他們在高級藥學實踐經驗（APES）上執行MTM服務的準備度、信心和能力顯著提高。

2藥學服務所需的知識與技能

在美國執業護士自主執業的14個州，藥劑師在審查本國的《藥學實踐法》后，藥劑師和執業護士之間簽訂合作實踐協議，允許藥劑師實施藥物治療變化，并根據需要更新患者信息[18]。患者的就診是流線型的：藥劑師提供患者咨詢，優化藥物治療方案，患者離開時有一個明確的計劃。社區藥劑師不僅可以在當地的初級保健辦公室建立具有護士從業者的合作實踐協議，而且還應考慮與診所執業護士從業者一起建立合作實踐協議。藥學服務的核心即執業藥師聯盟、患者安全、循證藥學和人才培養，要求藥劑師在臨床活動中提升知識和技能的相關要求，需要的知識和技能見表1。我國的藥學服務從建立到蓬勃發展到發展成熟，需要一代又一代藥學工作者及全社會的參與和不懈努力。隨著國家藥學相關政策的不斷完善，如何更好地實行高質量的“以患者為中心”的藥學服務，除了健全藥學服務評價體系、完善藥學服務的配套設施外，還有很多途徑值得我們去探索。

作者：董怡 馬菁菁 單位：天津醫學高等專科學校