新醫改下醫保資金管理研究

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摘要：現代醫療保險制度的全面推行滿足了人民群眾的基本醫療需求，但是醫療費用支出逐年膨脹卻成為新醫改背景下的一大難題。本文將結合實務工作經驗，分析新醫改背景下醫保資金管理所面臨的主要困境，并就如何走出困境做出相應分析。

關鍵詞：新醫改；醫保資金管理；人才培養；制度設計；監督體系

2009年4月，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，新醫改工作在我國部分城市以試點的形式展開。強調要著重抓基本醫療保障制度、基層醫療衛生服務體系建設等內容，這對醫保資金的管理又提出了新的要求。面對逐年增長的醫保費用支出，如何才能夠有效管理醫保資金，緩解醫保資金供需不平衡的狀態成為亟待我們思考和解決的問題。

一、新醫改背景下醫保資金管理面臨的困境

（1）醫保資金使用不規范。從我們對基層醫保工作開展的調查情況以及相關數據來看，醫保資金使用過程中種種不規范的情形是醫保資金管理的重災區。在各項調查中，醫患雙方互相容忍對方的違規行為是最為普遍的。在監管不嚴的情況下，醫生有時候會提供不必要的檢查或者延長病人出院的時間；而患者所追求的是最少的支出獲得最好的醫療服務，由于患者本人只承擔部分醫藥費，他們也會盲目追求高標準的醫療服務。正是這種雙方面的容忍行為，造成了醫保費用的增長。此外，像參保人員將醫保卡借給非參保人員使用，或者裝病開藥給家人使用的現象也屢見不鮮。

（2）醫保資金審計難度大。通過與醫保基金負責人的多次談話與工作討論后得知，醫保基金相對于其他社會保障基金來說所涉及的領域多、專業性較強，實際操作過程中的難度也較大，醫保資金管理也是世界公認的難題。實務中，由于醫保資金涉及面廣、管理層次較多，審計人員不僅要審查部門基金籌集、管理以及使用過程的各個環節，也要審計財政部門醫保資金撥付管理情況，還要審計定點醫療機構的醫療費用支出使用情況。但是，正如上文所述，由于各種規章制度的不完善、細節性的審查問題又多、所涉及的醫學專業知識較為復雜，醫保資金的審計就變得相當困難。

（3）醫保資金監管體系不完善。除了客觀上的人口基數大、地理環境差異大等因素的影響外，醫保資金管理漏洞百出的主要原因就在于監管體系不完善。監管體系不僅僅是指醫保資金管理機構的監管，還包括定點醫療機構內部的監管以及醫療系統以外的社會監管等。從目前的情況來看，我國醫保資金管理機構以及醫療機構內部監管已經初步成型，有相應的制度予以保障。但是，其執行情況并不樂觀，甚至有些監管措施形同虛設。對于外部的社會監管來說，醫療系統雖然也積極地開設多種渠道，但是據調查顯示很多渠道都沒有相應的反饋機制以及公民信息保護機制，也就大大降低了社會監管的效果。

二、新醫改背景下醫保資金管理的完善措施

新醫改背景下，醫保資金的管理更加趨向于系統化和精細化。但是，制度與實施之間總是存在著差距。人才培養是根本、制度設計是關鍵、監管措施是保障，三者是相輔相成、缺一不可的。

1.重視人才的綜合性培養

以江西省瑞金市新型農村合作醫療管理局為例，該管理局自成立以來從三個方面主抓人才培養。首先，嚴把招聘關。單位注重應聘人員的學歷背景以及實踐經驗，優先挑選具有復合型知識背景的人才。其次，嚴把思想關。單位的特殊性質在一定程度上決定了工作的穩定性，為了避免員工懈怠工作，該單位從實務角度分析每一個工作環節的差錯可能給病患帶來的經濟上和精神上的壓力，在無形中激發了員工的責任感，使他們認識到自己工作的重要性。最后，嚴把培訓關。在新醫改背景下，不斷有新的政策出臺，這都需要工作人員跟隨時代的腳步，把握好政策精神。因此，該機關將醫保政策學習納入到了工作人員的日常培訓當中，這點有別于其他單位僅就專業財會知識與醫學基本知識培訓的做法，有效提高了工作人員的綜合能力。當然，僅僅有培訓是不夠的，該單位還制定了相應的激勵與約束機制，按照員工專業技能、復核知識考核、實際演練以及政策分析等方面的綜合表現給予針對性的獎勵或者懲罰，從整體上提高單位醫保資金管理的核心能力。

2.規范醫保資金管理的各項制度

從國家的各類文件可以看出，就醫保資金的管理這些相關文件給出的都是宏觀上的指導意見，實務中的具體做法還需要醫保資金管理機構在正確的指導下做出進一步的規范，以保證醫保資金的管理有序。以瑞金市新型農村合作醫療管理局為例，該管理局根據財政部、衛生部印發的《新型農村合作醫療基金財務制度》和省財政廳、衛生廳、審計廳有關新型農村合作醫療的政策規定，結合當地的具體情況，進一步細化了醫保資金的管理流程。為了保障這些流程的順利實施，該單位努力完善自己的內部控制制度。一方面，通過各種案例使工作人員明白內部控制制度是如何保證流程得以規范化實施的，以提高他們對自身工作的認識。另一方面，結合醫療定點機構以及地區病患的患病情況制定合理的內部控制制度。比如，在處理大病醫保相關業務時，必須由兩個人同時了解定點醫療機構該病種的醫療支出情況；對病患報銷材料的審核安排精細化的復核程序等。通過醫保資金管理制度與內部監督制度的結合，該醫療管理局的管理工作更加有條理，更加規范化，較過去的工作效率也有所提高。

3.構建體系化的監管措施

我國醫保資金的監督主要是由醫保資金管理機構、審計部門、財政部門以及社會輿論共同監督的。內部控制制度與績效管理制度可以從醫保資金管理機構的內部來監督醫保資金的操作流程，很多機構也在積極按照相關文件來加強這方面的監督管理，并且取得了一定的效果。但是，醫保資金管理機構外部的監管卻不容樂觀。由于政府難以掌握醫方與患方醫療關系的完全信息，加上政府軟約束的種種弊端，導致審計部門以及財政部門的監管效果差強人意；監管模式的封閉化與單一化也使得社會監管效果不佳。從醫保資金管理機構來看，要把握好村級醫療機構、鄉鎮醫療機構、縣級醫療機構、縣市經辦機構、縣市級財政部門與衛生主管部門這一條主線之間的監督關系，在明確各自責任的情況下明確監管的重點。從醫保資金監督模式來看，參照西方的做法，政府在收取了強制性的全民醫療保險費后，退出了醫保資金的直接管理，采用競標的方式由商業保險公司為公民提供無差異的醫保服務。在這種競爭的機制下，商業保險公司為了尋求自身的利益則會加強對醫患之間的專業化監督，降低了醫保資金的流失率。這種社會監督體系是當前學者和實務界較為主張的模式，但是要強調的是，在這種社會監督下，政府只是退出了直接管理，商業保險公司如何操作醫保資金仍舊需要政府予以規制。此外，從醫保資金管理機構自身角度來看，也需要在現有的制度下做好信息反饋工作，為病患提供一條有效的監督途徑。如果這些監管工作能夠規范地予以實施，那么醫保資金的審計工作也就容易開展。

三、結束語

醫改實施以來，醫保支出的不合理膨脹成為了醫保資金管理亟需攻克的難題。面對這些困難，醫保資金管理機構需要從自身職責出發，立足人才培養與內部制度構建，為醫保資金的管理提供良好的環境。同時，也需要各相關部門或機構共同努力，構建出體系化的監管系統，保證醫保資金的管理能夠按照各項規章制度有序實施，為醫保資金的管理提供必要的保障。

參考文獻

1.劉春紅.探究新時期下加強醫院醫保財務管理工作的創新.財經界，2015(21).

作者：楊萍 單位：瑞金市新型農村合作醫療管理局