新醫(yī)改下醫(yī)保資金管理研究

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摘要：現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面推行滿足了人民群眾的基本醫(yī)療需求，但是醫(yī)療費(fèi)用支出逐年膨脹卻成為新醫(yī)改背景下的一大難題。本文將結(jié)合實(shí)務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)，分析新醫(yī)改背景下醫(yī)保資金管理所面臨的主要困境，并就如何走出困境做出相應(yīng)分析。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；醫(yī)保資金管理；人才培養(yǎng)；制度設(shè)計(jì)；監(jiān)督體系

2009年4月，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，新醫(yī)改工作在我國(guó)部分城市以試點(diǎn)的形式展開。強(qiáng)調(diào)要著重抓基本醫(yī)療保障制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)等內(nèi)容，這對(duì)醫(yī)保資金的管理又提出了新的要求。面對(duì)逐年增長(zhǎng)的醫(yī)保費(fèi)用支出，如何才能夠有效管理醫(yī)保資金，緩解醫(yī)保資金供需不平衡的狀態(tài)成為亟待我們思考和解決的問(wèn)題。

一、新醫(yī)改背景下醫(yī)保資金管理面臨的困境

（1）醫(yī)保資金使用不規(guī)范。從我們對(duì)基層醫(yī)保工作開展的調(diào)查情況以及相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)看，醫(yī)保資金使用過(guò)程中種種不規(guī)范的情形是醫(yī)保資金管理的重災(zāi)區(qū)。在各項(xiàng)調(diào)查中，醫(yī)患雙方互相容忍對(duì)方的違規(guī)行為是最為普遍的。在監(jiān)管不嚴(yán)的情況下，醫(yī)生有時(shí)候會(huì)提供不必要的檢查或者延長(zhǎng)病人出院的時(shí)間；而患者所追求的是最少的支出獲得最好的醫(yī)療服務(wù)，由于患者本人只承擔(dān)部分醫(yī)藥費(fèi)，他們也會(huì)盲目追求高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。正是這種雙方面的容忍行為，造成了醫(yī)保費(fèi)用的增長(zhǎng)。此外，像參保人員將醫(yī)?？ń杞o非參保人員使用，或者裝病開藥給家人使用的現(xiàn)象也屢見(jiàn)不鮮。

（2）醫(yī)保資金審計(jì)難度大。通過(guò)與醫(yī)?；鹭?fù)責(zé)人的多次談話與工作討論后得知，醫(yī)?；鹣鄬?duì)于其他社會(huì)保障基金來(lái)說(shuō)所涉及的領(lǐng)域多、專業(yè)性較強(qiáng)，實(shí)際操作過(guò)程中的難度也較大，醫(yī)保資金管理也是世界公認(rèn)的難題。實(shí)務(wù)中，由于醫(yī)保資金涉及面廣、管理層次較多，審計(jì)人員不僅要審查部門基金籌集、管理以及使用過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)，也要審計(jì)財(cái)政部門醫(yī)保資金撥付管理情況，還要審計(jì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用支出使用情況。但是，正如上文所述，由于各種規(guī)章制度的不完善、細(xì)節(jié)性的審查問(wèn)題又多、所涉及的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)較為復(fù)雜，醫(yī)保資金的審計(jì)就變得相當(dāng)困難。

（3）醫(yī)保資金監(jiān)管體系不完善。除了客觀上的人口基數(shù)大、地理環(huán)境差異大等因素的影響外，醫(yī)保資金管理漏洞百出的主要原因就在于監(jiān)管體系不完善。監(jiān)管體系不僅僅是指醫(yī)保資金管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，還包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的監(jiān)管以及醫(yī)療系統(tǒng)以外的社會(huì)監(jiān)管等。從目前的情況來(lái)看，我國(guó)醫(yī)保資金管理機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)管已經(jīng)初步成型，有相應(yīng)的制度予以保障。但是，其執(zhí)行情況并不樂(lè)觀，甚至有些監(jiān)管措施形同虛設(shè)。對(duì)于外部的社會(huì)監(jiān)管來(lái)說(shuō)，醫(yī)療系統(tǒng)雖然也積極地開設(shè)多種渠道，但是據(jù)調(diào)查顯示很多渠道都沒(méi)有相應(yīng)的反饋機(jī)制以及公民信息保護(hù)機(jī)制，也就大大降低了社會(huì)監(jiān)管的效果。

二、新醫(yī)改背景下醫(yī)保資金管理的完善措施

新醫(yī)改背景下，醫(yī)保資金的管理更加趨向于系統(tǒng)化和精細(xì)化。但是，制度與實(shí)施之間總是存在著差距。人才培養(yǎng)是根本、制度設(shè)計(jì)是關(guān)鍵、監(jiān)管措施是保障，三者是相輔相成、缺一不可的。

1.重視人才的綜合性培養(yǎng)

以江西省瑞金市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理局為例，該管理局自成立以來(lái)從三個(gè)方面主抓人才培養(yǎng)。首先，嚴(yán)把招聘關(guān)。單位注重應(yīng)聘人員的學(xué)歷背景以及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)先挑選具有復(fù)合型知識(shí)背景的人才。其次，嚴(yán)把思想關(guān)。單位的特殊性質(zhì)在一定程度上決定了工作的穩(wěn)定性，為了避免員工懈怠工作，該單位從實(shí)務(wù)角度分析每一個(gè)工作環(huán)節(jié)的差錯(cuò)可能給病患帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)上和精神上的壓力，在無(wú)形中激發(fā)了員工的責(zé)任感，使他們認(rèn)識(shí)到自己工作的重要性。最后，嚴(yán)把培訓(xùn)關(guān)。在新醫(yī)改背景下，不斷有新的政策出臺(tái)，這都需要工作人員跟隨時(shí)代的腳步，把握好政策精神。因此，該機(jī)關(guān)將醫(yī)保政策學(xué)習(xí)納入到了工作人員的日常培訓(xùn)當(dāng)中，這點(diǎn)有別于其他單位僅就專業(yè)財(cái)會(huì)知識(shí)與醫(yī)學(xué)基本知識(shí)培訓(xùn)的做法，有效提高了工作人員的綜合能力。當(dāng)然，僅僅有培訓(xùn)是不夠的，該單位還制定了相應(yīng)的激勵(lì)與約束機(jī)制，按照員工專業(yè)技能、復(fù)核知識(shí)考核、實(shí)際演練以及政策分析等方面的綜合表現(xiàn)給予針對(duì)性的獎(jiǎng)勵(lì)或者懲罰，從整體上提高單位醫(yī)保資金管理的核心能力。

2.規(guī)范醫(yī)保資金管理的各項(xiàng)制度

從國(guó)家的各類文件可以看出，就醫(yī)保資金的管理這些相關(guān)文件給出的都是宏觀上的指導(dǎo)意見(jiàn)，實(shí)務(wù)中的具體做法還需要醫(yī)保資金管理機(jī)構(gòu)在正確的指導(dǎo)下做出進(jìn)一步的規(guī)范，以保證醫(yī)保資金的管理有序。以瑞金市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理局為例，該管理局根據(jù)財(cái)政部、衛(wèi)生部印發(fā)的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)制度》和省財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、審計(jì)廳有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策規(guī)定，結(jié)合當(dāng)?shù)氐木唧w情況，進(jìn)一步細(xì)化了醫(yī)保資金的管理流程。為了保障這些流程的順利實(shí)施，該單位努力完善自己的內(nèi)部控制制度。一方面，通過(guò)各種案例使工作人員明白內(nèi)部控制制度是如何保證流程得以規(guī)范化實(shí)施的，以提高他們對(duì)自身工作的認(rèn)識(shí)。另一方面，結(jié)合醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)以及地區(qū)病患的患病情況制定合理的內(nèi)部控制制度。比如，在處理大病醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)時(shí)，必須由兩個(gè)人同時(shí)了解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種的醫(yī)療支出情況；對(duì)病患報(bào)銷材料的審核安排精細(xì)化的復(fù)核程序等。通過(guò)醫(yī)保資金管理制度與內(nèi)部監(jiān)督制度的結(jié)合，該醫(yī)療管理局的管理工作更加有條理，更加規(guī)范化，較過(guò)去的工作效率也有所提高。

3.構(gòu)建體系化的監(jiān)管措施

我國(guó)醫(yī)保資金的監(jiān)督主要是由醫(yī)保資金管理機(jī)構(gòu)、審計(jì)部門、財(cái)政部門以及社會(huì)輿論共同監(jiān)督的。內(nèi)部控制制度與績(jī)效管理制度可以從醫(yī)保資金管理機(jī)構(gòu)的內(nèi)部來(lái)監(jiān)督醫(yī)保資金的操作流程，很多機(jī)構(gòu)也在積極按照相關(guān)文件來(lái)加強(qiáng)這方面的監(jiān)督管理，并且取得了一定的效果。但是，醫(yī)保資金管理機(jī)構(gòu)外部的監(jiān)管卻不容樂(lè)觀。由于政府難以掌握醫(yī)方與患方醫(yī)療關(guān)系的完全信息，加上政府軟約束的種種弊端，導(dǎo)致審計(jì)部門以及財(cái)政部門的監(jiān)管效果差強(qiáng)人意；監(jiān)管模式的封閉化與單一化也使得社會(huì)監(jiān)管效果不佳。從醫(yī)保資金管理機(jī)構(gòu)來(lái)看，要把握好村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、縣市級(jí)財(cái)政部門與衛(wèi)生主管部門這一條主線之間的監(jiān)督關(guān)系，在明確各自責(zé)任的情況下明確監(jiān)管的重點(diǎn)。從醫(yī)保資金監(jiān)督模式來(lái)看，參照西方的做法，政府在收取了強(qiáng)制性的全民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，退出了醫(yī)保資金的直接管理，采用競(jìng)標(biāo)的方式由商業(yè)保險(xiǎn)公司為公民提供無(wú)差異的醫(yī)保服務(wù)。在這種競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)制下，商業(yè)保險(xiǎn)公司為了尋求自身的利益則會(huì)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患之間的專業(yè)化監(jiān)督，降低了醫(yī)保資金的流失率。這種社會(huì)監(jiān)督體系是當(dāng)前學(xué)者和實(shí)務(wù)界較為主張的模式，但是要強(qiáng)調(diào)的是，在這種社會(huì)監(jiān)督下，政府只是退出了直接管理，商業(yè)保險(xiǎn)公司如何操作醫(yī)保資金仍舊需要政府予以規(guī)制。此外，從醫(yī)保資金管理機(jī)構(gòu)自身角度來(lái)看，也需要在現(xiàn)有的制度下做好信息反饋工作，為病患提供一條有效的監(jiān)督途徑。如果這些監(jiān)管工作能夠規(guī)范地予以實(shí)施，那么醫(yī)保資金的審計(jì)工作也就容易開展。

三、結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，醫(yī)保支出的不合理膨脹成為了醫(yī)保資金管理亟需攻克的難題。面對(duì)這些困難，醫(yī)保資金管理機(jī)構(gòu)需要從自身職責(zé)出發(fā)，立足人才培養(yǎng)與內(nèi)部制度構(gòu)建，為醫(yī)保資金的管理提供良好的環(huán)境。同時(shí)，也需要各相關(guān)部門或機(jī)構(gòu)共同努力，構(gòu)建出體系化的監(jiān)管系統(tǒng)，保證醫(yī)保資金的管理能夠按照各項(xiàng)規(guī)章制度有序?qū)嵤?，為醫(yī)保資金的管理提供必要的保障。

參考文獻(xiàn)

1.劉春紅.探究新時(shí)期下加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作的創(chuàng)新.財(cái)經(jīng)界，2015(21).

作者：楊萍 單位：瑞金市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理局