醫(yī)保試點城市狀況與改進途徑
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本文作者：孫曉陸 單位：安徽財經(jīng)大學
低保戶、肢體語言障礙者以及60歲以上老年人等生活困難人群參保率均在85%以上，明顯高于未入學兒童、未成年人和成年人平均參保率。近95.7%的參保人群表示將繼續(xù)參保，近60%尚未參保人員有參保意愿。一方面居民基本醫(yī)療保險基金收入顯著上升，另一方面財政補助資金在總基金中的相應比例提高。2011年首批試點城市共籌集基金87.4億元，同比比2010年增長近70%。財政補助資金所占比例為64.7%，比2010年提高7.4%。在財政補助資金中，中央財政補助比重較高。首批試點城市中，中央財政補助資金為32.8%，中西部地區(qū)中央財政補助為40%左右。。2011年居民個人繳費同家庭人均收入總額的比率為0.94%，同比2010年下降了0.0260。居民大病住院費用上升。調(diào)查顯示2011年試點城市居民大病住院費用為9754.2元/人，比2010年增長6.3%。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病住院費用報銷比例上升。2011年參加居民醫(yī)保居民住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用(包括自費)報銷比例比2010年上升了近4%。住院費用的報銷水平在不同區(qū)域之間存在顯著差異。2011年，經(jīng)濟發(fā)達同比經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)報銷比例高近10.9%。
由此可以看出，從2007年國務院開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點工作開始，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的覆蓋面在持續(xù)擴大，資金籌集以及待遇水平也在顯著提高，但是與發(fā)達國家相比較，還是存在覆蓋范圍有限、界定模糊、資金籌集機制尚不完善、個人賬戶缺失、基金監(jiān)管能力尚不完善等問題。
城鎮(zhèn)居民內(nèi)涵界定不清由上表可知，各級各地政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度覆蓋范圍劃定的不清楚、不明確，是開展各項工作的一個重大絆腳石，明確城鎮(zhèn)居民的界定范圍，是我們工作順利開展的一個非常重要關鍵的因素。國家和政府應對城鎮(zhèn)居民的覆蓋范圍需作出明確合理的界定，以促進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的發(fā)展更邁上一個新的臺階。靈活就業(yè)人員的參保問題《關于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的指導意見》于2003年出臺，雖然在制定制度時的出發(fā)點是好的，但是由于靈活就業(yè)人員和城鎮(zhèn)職工相比較差異較大，以致這個決定最終難以執(zhí)行。與城鎮(zhèn)職工的收入來比較，靈活就業(yè)人員的收入相對較低，如果讓他們享受的醫(yī)療保險待遇等同于城鎮(zhèn)職工，就要實行與城鎮(zhèn)職工統(tǒng)一的費率，過高的繳費率會導致靈活就業(yè)人員難以承受。據(jù)不完全統(tǒng)計，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人數(shù)中靈活就業(yè)人員的比例僅10％左右[2]。為靈活就業(yè)人員建立特殊醫(yī)療保險制度的成本太高，因此可能性也非常小。如果將靈活就業(yè)人員從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度中分割出來，對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展會造成負面的影響。
資金籌集機制尚不完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金當前的籌資機制與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療相比，還有待完善。國家、企業(yè)和個人三方作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金承擔的載體，用人單位一旦和勞動者形成勞動關系，就必須給員工辦理各項社會保險（包括醫(yī)療保險），非贏利性和強制性是這一制度特有的特點。但是政府對于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金只是給予適當補助，基金來源還是以家庭或個人繳費為主，與職工醫(yī)療保險籌資渠道相比，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險籌資渠道更窄一些，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金籌資機制與新型農(nóng)村合作醫(yī)療相比也存在著很大的差異。從政策施行的主體來看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險是由國家組織實施的，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險則是由一些試點地區(qū)根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況創(chuàng)造性地在全國率先組織實施的。因此，從資金渠道上看，農(nóng)民個人繳費為新農(nóng)合資金主要來源，同時與中央、省、市、縣四級資金配套組成。但是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合相比較，在全國尚未建立統(tǒng)一的模式和政策，參?？?cè)藬?shù)也較少，城鎮(zhèn)居民個人籌集作為主要資金渠道、試點所在地方政府財政分擔一部分。從資金的規(guī)模來比較，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的資金規(guī)模相比要小得多，因而能夠抵御風險的程度相對于新農(nóng)合來講就要弱小的多。
以上海財經(jīng)大學叢樹海教授為代表的許多學者認為，醫(yī)療保險制度與養(yǎng)老保險制度性質(zhì)不同，因此城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險無需建立個人賬戶。這是由于個人賬戶設立并存入資金是足額保證個人的未來使用，是再分配收入的一種方式，然而醫(yī)療保險帳戶的基本情況是一部分人基本不使用或者不使用，而另一部分人卻不夠使用。其次，即使病人賬戶中沒有余額也要就醫(yī)，這樣一來個人帳戶就等同于虛設。部分學者認為，如果存在個人賬戶，參保者可以動用個人賬戶的錢在醫(yī)藥部門甚至在超市隨便消費，這樣就違背了醫(yī)療保險強制繳費的原則和機制，直接導致個人醫(yī)療費用支付的風險無法最大限度地分散。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度只管大病和住院，由于城鎮(zhèn)居民經(jīng)常碰到的疾病多是多發(fā)病和常見病，真正患大病和住院的機率并不高，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷范圍只限于大病和住院，往往會造成城鎮(zhèn)居民存有僥幸心理。再加上保險并非生活必須品，導致具備繳費能力的部分城鎮(zhèn)居民不愿參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險[3]。相反，如果建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險個人帳戶，將部分個人繳納資金劃入個人帳戶，在地方財力允許的情況下把部分國家各級政府補助資金劃入個人帳戶，這樣從某種程度上讓多數(shù)居民醫(yī)療保障繳費個人感到繳費最終受益者還是自己，是為自己的儲蓄醫(yī)療資金，這樣一來首先對于由于逆向選擇導致的參保率不高的問題是一種很好的解決方法；廣大城鎮(zhèn)居民使用個人帳戶資金在定點藥店消費，解決了小病、常見病和多發(fā)病醫(yī)療問題。
從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險在各地的試點開展的情況來看，其管理和監(jiān)督機制還有待繼續(xù)完善。城鎮(zhèn)中農(nóng)民工、學生、靈活就業(yè)人員等收入較低并且流動性較大的群體是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的重點保障對象。而我國局限于屬地管理的醫(yī)療保險體制、屬地就醫(yī)的保障模式，對這部分人群的參保會有很大的局限性。另外，與城鎮(zhèn)職工單位形式的集體參保相比較，他們具有分散、流動性強的特點，加上相對滯后的相應醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)體制以及人員裝備和技術人員的缺乏，使得管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險業(yè)務的能力面臨著很大的考驗。在管理基金支出上，部分定點醫(yī)療機構(gòu)存在小病大處方、開的藥不在用藥目錄內(nèi)和不規(guī)范的大型檢查等行為，不合理地增加了參保人對有限醫(yī)療資源的消費，加大了參保群體費用上的負擔，也造成了參保居民對醫(yī)療保險制度不信任。在基金付方面，基金的收支監(jiān)測預警系統(tǒng)（包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規(guī)基金運行監(jiān)督檢查制度）迄今尚未建立?，F(xiàn)下的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度還沒有形成包括組織、制度、行政、審計、業(yè)務、民主監(jiān)督等多種內(nèi)外部的雙重監(jiān)督體制。例如在一些試點地區(qū)，成立的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理與監(jiān)督委員會同新型農(nóng)村合作委員會是同一班人馬，這種做法表面上看起來對基本醫(yī)療保障的管理資源的整合存在有利的方面，但是這一管理機構(gòu)對制度保障的監(jiān)督管理很難發(fā)揮其真正的作用。同時，從保障服務體系的制度來看，醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療人員整體素質(zhì)還讓許多群眾頗有微詞。而且各試點醫(yī)療保障服務體系軟件、硬件完善的程度、建設水平與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求尚存在差距。
現(xiàn)有試點城市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度完善的思考
建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的主要目的是保證醫(yī)療保險能夠覆蓋城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度外的大部分居民，例如城鎮(zhèn)無業(yè)人員、失業(yè)職工、失地農(nóng)民、小學生、中學生等城鎮(zhèn)居民，他們均可按照自己的意愿選擇是否參保。隨著試點制度的不斷推行，在校大學生以及更多人群都已經(jīng)納入到參保范圍，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的覆蓋面將逐步擴大。
我國2009至2011年累計投入近8500億元用于建設社會醫(yī)療保障體系和服務體系，照此計算我國人均醫(yī)療保障投入已上升至675元／人[4]。各地區(qū)應繼續(xù)對基金籌集模式進行不斷地探索，使得籌資機制日趨健全。主要方式有：號召社會單位和個人募捐慈善資金；學習外國發(fā)行“醫(yī)保福利彩票”募集資金的成熟經(jīng)驗，發(fā)行“城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險福利彩票”；通過對國有股的減持來補充保險基金。
考慮到中央、省級以及地方政府在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險補助資金中占有較高的比例，現(xiàn)在實行市級統(tǒng)籌已具備比較有利的條件。為了更好地解決風險問題，做到風險共擔，在市級統(tǒng)籌中解決風險問題，效果會更好。根據(jù)各地的發(fā)展情況，發(fā)展較好的省份可以提前實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，條件不成熟的地方首先確保市級統(tǒng)籌，做到風險共擔，促進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度健康發(fā)展.