基層醫(yī)療保險基金監(jiān)管加強思考

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摘要：醫(yī)療保險是我國的一項重要的民生工程，國家每年都投入大量的財政資金進行支持。如何讓老百姓看得起病，住得起院，提高基金使用效率，是醫(yī)保部門永恒的課題。

關鍵詞：醫(yī)療保險；民生工程；基金使用效率；基金監(jiān)管

醫(yī)?；鹗前傩盏闹尾″X和救命錢，對醫(yī)保基金的監(jiān)管力度直接關系到廣大參保人員的切身利益。近年來，隨著全民醫(yī)保的快速推進，報銷比例的不斷提高，一方面，人民群眾“看病貴”的問題逐步緩解，但另一方面，醫(yī)?；鹫媾R越來越大的支付壓力。目前，醫(yī)?；鸬闹饕С鍪嵌c醫(yī)療機構的門診、住院及門診慢性病費用的結算，要占到基金支出的85%，因此，對定點醫(yī)療機構醫(yī)?；鸬氖褂帽O(jiān)管是關系到整個醫(yī)?；鸢踩\行的關鍵。目前，定點醫(yī)療機構套取、騙取醫(yī)?；鸬那闆r時有發(fā)生，如何加強定點醫(yī)療機構醫(yī)?；鸬氖褂帽O(jiān)管成為一項重要課題。2018年11月14日，央視《焦點訪談》欄目推出重磅調查，《雇人住院為哪般》曝光了遼寧省沈陽市個別醫(yī)保定點醫(yī)院套取、騙取醫(yī)?；鸬倪`法行為，引起了社會強烈反響及持續(xù)關注。眾所周知，醫(yī)療保險是我國一項重要的民生工程，國家每年都投入大量的財政資金進行支持?；仡櫷?，城鄉(xiāng)居民財政補貼從2018年490元到2019年520元，2020年更是達到每人每年550元，居民個人繳納250元，共計800元中財政補貼就占到了69%，而且隨著我國醫(yī)療保險制度不斷完善，參保人數不斷增加，基本實現(xiàn)了應保盡保、應收盡收，國家對于建檔立卡貧困人口、特困供養(yǎng)人員、殘疾人、計生特困家庭、低保對象、在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象，這些特殊人群的個人繳費也予以補助，無論財政補貼，還是特殊人群的繳費補助，財政的投入力度大，財政壓力也很大。國家花這么大的財力、物力實現(xiàn)全民醫(yī)保，就是鼓勵醫(yī)院回歸公益屬性，由醫(yī)院向患者提供醫(yī)療服務，國家給予相應的補貼，為的就是讓老百姓看得起病，住得起院，然而本是惠民利民政策在執(zhí)行中走調變味，個別不法醫(yī)療機構伺機鉆營，動起了套取醫(yī)保資金的歪腦筋。早在2014年，我國就已將騙保行為納入詐騙罪入刑，時至今日騙取醫(yī)保案件依舊“多發(fā)頻發(fā)”，使得醫(yī)保部門必須躬身自省，審視醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的制度短板以及執(zhí)行力度。

一、基金監(jiān)管整體規(guī)劃

當前整治醫(yī)院騙取醫(yī)保問題多以個案查處為主，且多是媒體曝光、事后懲處，缺乏長效有力的監(jiān)督監(jiān)管機制。重拳出擊、嚴厲打擊的“一次式”小勝治標不治本，難以從根本上根治這種頑疾。為將此項工作真正落到實處，筆者認為應該從以下幾方面著手：

（一）加強基金預算管理、信息數據統(tǒng)計管理，提高基金風險防控能力按照以收定支、收支平衡的原則，科學編制基金收支預算、決算，執(zhí)行過程接受全面監(jiān)督，繼續(xù)實施績效評價工作，加強基金中長期精算，確保收支平衡。運用信息系統(tǒng)大數據進行基金運行分析，將基金運行風險預警常態(tài)化、制度化，為相關政策的出臺調整提供及時有效的數據支撐。

（二）完善醫(yī)保協(xié)議管理，進一步改進醫(yī)保支付方式我們現(xiàn)在和以前去醫(yī)院看病，采用的都是按項目付費，比如血常規(guī)檢查一項多少錢、拍個CT多少錢，之后再是開藥、住院，直到病愈，都是一項項收費。出院再按照相應報銷標準進行費用結算，付費方式單一。而現(xiàn)在要推進完善疾病診斷相關分組的醫(yī)保支付方式、以總控額度為主，按項目、病種、床日等多元復合式付費方式為輔的醫(yī)保支付方式，通過支付方式的規(guī)范化、多樣化，達到對定點醫(yī)療機構的精細化管理，實現(xiàn)醫(yī)療費用和醫(yī)療質量雙控制，在核定總控額度時，應客觀、合理。根據以收定支、收支平衡的原則，根據基金收支預算、歷年基金支出數據，合理確定兩定單位總控額度。要建立完善經辦機構與醫(yī)療機構協(xié)商談判機制、風險共擔機制和激勵約束機制，將績效考核貫穿于全過程，要與醫(yī)院醫(yī)療質量、協(xié)議履行相掛鉤，將績效考核結果作為醫(yī)?；鹬Ц吨匾罁?。引導醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用的不合理增長。

（三）建立多元化的醫(yī)保審核系統(tǒng)由于監(jiān)管人員有限，我們現(xiàn)在費用審核主要以人工抽查、審單為主，耗時、耗力。通常只能關注費用金額較高、用量多的案例，無法對所有案例進行檢測，存在欺詐、濫用、浪費的風險。典型的事后監(jiān)督可以將用藥規(guī)則、醫(yī)學目錄、醫(yī)保政策等相關內容擴充到醫(yī)保審核系統(tǒng)來，通過大數據分析提升審核的科學化、規(guī)范化、全面化，使病人病情是否與真實病情相符合、用藥是否相匹配等一系列問題，從源頭得到改善，變被動為主動。

（四）建立智能監(jiān)控系統(tǒng)建立醫(yī)保中心與各定點醫(yī)藥機構之間的智能監(jiān)控系統(tǒng)，通過視頻監(jiān)控、人臉識別、藥品全程追溯等手段，使患者從住院到出院整個過程實時監(jiān)控，找出地域特征明顯、批量入院、批量出院和費用結算異常大幅增加等情況，并利用大數據分析總結違法違規(guī)行為的規(guī)律和特點，縮小范圍，重點鎖定“模板病歷”“假病人”“假住院”等一系列違法違規(guī)行為，實現(xiàn)精準打擊，提升智能監(jiān)管水平。

（五）進一步加大監(jiān)督執(zhí)法力度1.加大執(zhí)法人員數量目前基層執(zhí)法數量與服務人數不成正比。人員少、工作量大、壓力大，是我們目前基層工作人員的現(xiàn)狀。只有3人的執(zhí)法力量要服務全縣28萬人醫(yī)保監(jiān)察，還有外傷調查等其他工作，面臨很大的工作挑戰(zhàn)。2.擴充執(zhí)法專業(yè)人員目前基層專業(yè)人才嚴重缺乏。醫(yī)學是專業(yè)性極強的科學，我們要檢查問題，就要比其他人更加專業(yè)才行，可現(xiàn)實是醫(yī)療機構為不符合社保規(guī)定的參保人員編造就醫(yī)資料的都是一些具有較高專業(yè)素質的人員，其編造的就醫(yī)資料與其他患者的就醫(yī)真實的資料差異不十分明顯，隱蔽性較強，給我們調查取證增加了很大難度，再加上我們3人中間只有一人是醫(yī)學專業(yè)，其余都是半路出家，邊學邊干，使我們無形之中處于劣勢，給工作帶來難度。3.壯大執(zhí)法隊伍，保障醫(yī)保監(jiān)察力度隨著國家一系列便民措施的出臺，定點醫(yī)療機構審批門檻不斷降低，使新增定點醫(yī)療機構呈不斷上升趨勢，醫(yī)?；鸢踩[患隨之加大。而醫(yī)保經辦機構還是這3人從事監(jiān)管工作，監(jiān)管工作量巨大。這些都需要我們壯大執(zhí)法隊伍，以網絡篩查、日常檢查、專項檢查、聯(lián)合執(zhí)法、飛行檢查等形式，全面加強醫(yī)保監(jiān)督檢查的力度、頻次，實現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋。對各種違法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)一起，查處一起，予以嚴厲打擊，形成持續(xù)打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。

（六）完善分級診療，提高基層醫(yī)療水平通過價格杠桿，合理引導，確保分級診療落地實施。利用基層醫(yī)療機構費用低、花費少的政策優(yōu)勢，將大中型醫(yī)院承擔的一般門診、康復和護理等分流到基層醫(yī)療機構，形成“健康進家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復回基層”的新格局。大醫(yī)院由此可“減負”，沒有簡單病例的重復，可將主要精力放在疑難危重疾病方面，有利于醫(yī)學水平的進步?；鶎俞t(yī)療機構可獲得大量常見病、多發(fā)病人，大量的病例也有利于基層醫(yī)療機構水平的提高，從而更好地為人們的健康服務，步入良性循環(huán)。

（七）進一步加大期詐騙保處罰力度對欺詐騙保的定點機療機構及個人，進一步強化責任追究。嚴格按照法律法規(guī)的規(guī)定，嚴肅追究其相應責任，騙取的醫(yī)保基金要一律追回，并依法處以2～5倍罰款。對案件查處和執(zhí)行情況要及時通報醫(yī)療機構，嚴格按照協(xié)議有關規(guī)定處理。對相應直接責任人有執(zhí)業(yè)資格的，要嚴格落實醫(yī)保醫(yī)師積分管理制度，并及時通報有關部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格，并依規(guī)依紀追究其黨紀政紀責任。對涉嫌構成犯罪的，要及時移送公關機關立案偵查，嚴肅追究其刑事責任，絕不能以罰代刑，放縱犯罪。

二、加大宣傳

欺詐騙保案件屢禁不止，一個重要的原因就是我們部分醫(yī)院和參保人員的醫(yī)保法制意識淡薄，沒有意識到騙保欺詐行為違法犯罪行為。因此，我們醫(yī)保管理部門從三方面進一步加強宣傳教育。首先，通過報紙、新聞媒體、微信、宣傳材料等多種方式，深入到各醫(yī)院、各定點藥房、各社區(qū)特別是老年人聚集場所通過發(fā)放宣傳資料、講解醫(yī)保相關政策，提高群眾政策知曉率。其次，要求各醫(yī)院定期召集慢性病患者、老年人等特需人群進行健康講座，宣傳醫(yī)保知識、醫(yī)保法律，使人民群眾認識到過度醫(yī)療的危害，糾正把醫(yī)保當作一種“福利”的錯誤認識，樹立正確的保險意識。最后，加強警示教育。給患者講解反面案例，并通過案例分析，使患者深刻認識到欺詐騙保是違法行為，是要承擔刑事責任的，進而引導患者自覺抵制欺詐騙保行為。醫(yī)保部門需加大對違規(guī)違法行為的公示曝光力度，對查處的違規(guī)案件第一時間通過網站、微博、微信等向社會公示公告，形成有效震懾。同時，建立醫(yī)保誠信體系，有違法行為的單位及個人，將納入誠信系統(tǒng)黑名單，單位吊銷營業(yè)執(zhí)照、個人吊銷行醫(yī)資格，使大家珍惜羽毛，共同維護醫(yī)?；鸬陌踩咝褂?。

三、結語

自從央視報道以來，國家醫(yī)保局出臺了一系列政策：聯(lián)合國家衛(wèi)健委、公安部、藥監(jiān)局四部委在全國范圍開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動“回頭看”，重點查處醫(yī)療機構套取醫(yī)?；鸬刃袨?，并將此項活動常態(tài)化，并且首次設立國家級舉報電話等等一系列舉措，這就意味著，我們整個醫(yī)保系統(tǒng)將迎來最大規(guī)模的整頓。而隨著《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》的出臺，我們的醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系會不斷完善，逐漸形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管的新格局。

參考文獻：

[1]國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見[J].中國醫(yī)療保險,2020(10):25.

[2]李小偉,顓慧玲.山西省城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌銜接機制探析[J].經濟師,2014(10):80-82.

作者：劉亞琴 單位：翼城縣醫(yī)療保險管理服務中心