醫(yī)療保險按病種付費實施現(xiàn)狀問題

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【摘要】近年來，我國的基本醫(yī)療保險制度得到了迅速的發(fā)展，其人口的覆蓋范圍不斷擴大，保險福利持續(xù)提高。但與此同時也出現(xiàn)了保險基金運行緊張，醫(yī)療費用增長較快和保險基金支付壓力增大等問題。2009年國家在按服務(wù)項目付費的基礎(chǔ)上，開始探索其他支付方式。其中，2011年推行的按病種(DRGs)付費方式的積極效果已在一定的范圍內(nèi)得到體現(xiàn)。本文在回顧我國按病種付費發(fā)展歷程的基礎(chǔ)上，對其實施現(xiàn)狀、效果以及存在問題進行探討和總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；按病種付費；診療費用

按病種付費(DRGs)是一種相對合理國際上認可度較高的醫(yī)療保險支付方式。它依據(jù)國際疾病分類診斷標準，根據(jù)疾病的診斷、患者的基本信息把疾病分成若干組，根據(jù)疾病的嚴重程度和有無并發(fā)癥確定診斷相關(guān)組的分類標準，通過臨床路徑計算每個疾病各個分類級別的醫(yī)療費標準，最后將醫(yī)療保險費用現(xiàn)行支付給醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，是一種打包付費制度[1]。2009年我國開始探索按病種付費的方式，其目的是為了解決醫(yī)療保險基金運行緊張，醫(yī)療費用增長較快和保險基金支付壓力增大等問題。本文在回顧我國疾病支付發(fā)展歷史的基礎(chǔ)上，對其實施現(xiàn)狀，實施效果和存在的問題進行了探討和總結(jié)。

1按病種付費的發(fā)展

20世紀80年代國內(nèi)學(xué)者對疾病支付中的成本和疾病進行了探討和研究。90年代國家開始探索醫(yī)保支付方式的改革，進行了三種付費方式的探索，分別是按服務(wù)單元付費、個人賬戶按實支付以及總額預(yù)付方式。前兩項從實際實施效果看均未能控制醫(yī)療衛(wèi)生費用，總額預(yù)付雖可有效地監(jiān)控衛(wèi)生費用的變動，但此種支付方式也有可能造成醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量下降，還會導(dǎo)致推諉病人等現(xiàn)象的發(fā)生，增加醫(yī)患之間的矛盾，因此也并非最理想的支付方式。自2009年以來，我國開始探求多種支付方式相結(jié)合的復(fù)合結(jié)算方法來控制醫(yī)療費用，其政策發(fā)展如表1所示。

2醫(yī)療保險按病種付費的實施情況

2.1實施地區(qū)

自2011年按病種收付費的方式運行以來，各地政府積極選擇部分疾病進行試點，并逐步取得一定成效。這個階段實施的地區(qū)有江蘇、山東、江西等地。截至2017年底，天津，河北，山西，內(nèi)蒙古，遼寧，吉林，黑龍江，安徽，福建，重慶和四川等21個省份，出臺了新的按病種支付指導(dǎo)文件。

2.2病種范圍

2011年3月，國家發(fā)展和改革委員會與原衛(wèi)生部聯(lián)合宣布了“關(guān)于疾病費用試點改革的通知”。在該文件中，選擇了104個疾病目錄開展試點工作，同時要求各地區(qū)基于已運行的疾病范圍參考文件中的疾病目錄逐漸擴大病種范圍。未實施按病種收費區(qū)域，可在104個病種范圍內(nèi)選擇符合該地區(qū)實際醫(yī)療情況的病種。2017年1月，《關(guān)于推進按病種收費工作的通知》提出各地區(qū)應(yīng)該逐步增加涵蓋的疾病種類，爭取在2018年之前使改革試運行地區(qū)的公立醫(yī)院的病種范圍擴大至100以上。與此同時，選擇了320種疾病作為各地按病種收費實施的參考。2018年2月人力資源和社會保障部門宣發(fā)了《醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄》。要求各地區(qū)把按病種收付費的范圍控制在治療技術(shù)相對完善、臨床路徑變化較小、綜合服務(wù)醫(yī)療成本差異小的疾病之中。根據(jù)ICD和ICD-9-CM-3系統(tǒng)確定具體的疾病種類，以住院手術(shù)病種和部分單純性治療項目為中心，逐步將日間手術(shù)及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)保基金病種付費范圍。同時，根據(jù)試點地區(qū)疾病發(fā)生特征進一步擴大病種范圍，確定付費病種時應(yīng)對病種名稱、主治方法進行專家論證，確保臨床使用規(guī)范有成效，標準擬定科學(xué)合理。

2.3支付標準

我國已經(jīng)普遍開展了付費標準的調(diào)查和測算，根據(jù)3年內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，在考慮醫(yī)療機構(gòu)的差異性和參保患者就醫(yī)分布范圍、各個病種費用支出結(jié)構(gòu)、水平的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本、以往治療的實際發(fā)生費用、地區(qū)醫(yī)?；鸪惺苣芰突颊哓摀?dān)費用水平以及疾病主治方式等綜合因素，最終結(jié)合醫(yī)院對病種主要操作和治療方式的意見，在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上科學(xué)制定單病種統(tǒng)籌基金基礎(chǔ)付費標準。同時加強對疾病支付成本的費用管理，監(jiān)控和分析患者的個人負擔(dān)能力，避免費用轉(zhuǎn)嫁和增加患者負擔(dān)。建立醫(yī)保付費病種支付標準動態(tài)調(diào)整機制，并根據(jù)醫(yī)療服務(wù)、藥品價格的變化結(jié)合技術(shù)服務(wù)的應(yīng)用情況，醫(yī)?；疬\行評估結(jié)果，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療保險支付標準，積極防范資金運行風(fēng)險。

2.4實施效果

通過DRGs進行醫(yī)療保險基金的預(yù)算管理，在監(jiān)控醫(yī)院醫(yī)療費用的同時確保了醫(yī)療保險基金的安全，將醫(yī)保費用控制在一個可以接受的范圍內(nèi)。同時，醫(yī)院和醫(yī)療保險機構(gòu)使用相同的信息平臺進行互通管理，促進了服務(wù)質(zhì)量的提高，一定程度上控制了醫(yī)療費用的不合理增長，提高了醫(yī)院的管理能力和管理效率[2]。同時，開展DRGs改善了醫(yī)院的運營管理模式，推進成本管理以及成本核算提高了衛(wèi)生資源利用效率，減緩了醫(yī)療費用的增長[3]。總體而言，按病種付費制定了統(tǒng)一的定額標準，促進了不同醫(yī)院之間的成本平衡，并且形成了醫(yī)院端和患者端的連接，既維護了患者的利益，又保障了患者的健康。

3醫(yī)療保險按病種付費實施中的問題

3.1病種不能全面落實

目前，按病種付費疾病的名稱，數(shù)量和相關(guān)標準由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生保健委員會和人力資源和社會保障部制定。由于地方差異，疾病類型和治療方法也存在不同，導(dǎo)致一部分疾病結(jié)算費用較低，降低了住院率，進而影響了按病種付費的實際落實。

3.2實際執(zhí)行操作中的問題

在醫(yī)院的實際運作中，按病種付費存在一定的問題。比如，醫(yī)生的診斷和護理過程中選擇的疾病代碼不一致，造成定額標準費用懸殊很大。此外，還會出現(xiàn)同一住院治療中有兩個以上的病情符合單病種，但只能選擇一個較高金額的病種執(zhí)行等狀況[4]。以及可能存在諸如由于院方管理成本增多而分解住院等現(xiàn)象。或者為了保護醫(yī)院自己的利益，當(dāng)病人的費用很高但符合按病種付費方式時，醫(yī)院為了避免成本損失，可能出現(xiàn)調(diào)整患者的診斷和治療信息，規(guī)避高額費用的情況。另外，由于醫(yī)院基礎(chǔ)管理可能存在漏洞，病種付費制度的管理措施存在缺陷，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量將有一定影響。

3.3臨床路徑與按病種付費脫節(jié)

臨床路徑管理是加強管理質(zhì)量、提高衛(wèi)生資源利用率和監(jiān)控醫(yī)療行為的有效途徑，也是制定按病種付費標準和實施結(jié)算的重要指導(dǎo)方針[5]。然而，在臨床實踐中，臨床路徑的探索主要是基于醫(yī)療技術(shù)水平和臨床科室的實際需要，而不是將大多數(shù)按病種付費的疾病納入研究范圍。因此，盡管臨床管理路徑的目的是好的，但在按病種付費的實踐中產(chǎn)生的積極效果并不明顯。

4醫(yī)療保險按病種付費改進措施

4.1科學(xué)地制定支付標準和病種范圍

對于單純性疾病應(yīng)有更加明確清晰的診斷治療、治愈標準，病種盡量選擇費用較高、病例多、并發(fā)癥少的項目。計算不同服務(wù)差異下的總固定成本和可變成本總額，測量疾病的臨床路徑。以高醫(yī)療質(zhì)量和安全為前提，降低醫(yī)療資源量消耗，確保滿足本地區(qū)疾病治療需求，符合當(dāng)?shù)叵M水平和按病種收付費標準。

4.2臨床路徑與按病種付費相結(jié)合

根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的臨床實踐制定本地區(qū)各種疾病的臨床路徑疾病，臨床路徑管理規(guī)范可參考衛(wèi)生部門公布的標準，確定范圍內(nèi)的檢查、治療、確定用藥等治療方案，保障醫(yī)療質(zhì)量，合理控制患者負擔(dān)費用[6]。

4.3加強臨床實施工作監(jiān)管

醫(yī)院建立監(jiān)督檢查機制，審查臨床診療規(guī)范，及時掌握按疾病支付后醫(yī)療質(zhì)量的變化，并將DRGs納入醫(yī)院評估和評估體系。指導(dǎo)臨床醫(yī)生根據(jù)診斷和治療方法、病情進行合理治療，防止違規(guī)行為。同時，醫(yī)療保險部門也應(yīng)加強對醫(yī)院的監(jiān)管，嚴格監(jiān)控醫(yī)院的收費標準，引導(dǎo)醫(yī)療資源充分合理的利用。

參考文獻

[1]徐長妍,于雙成,劉春萍.提高ICD分類質(zhì)量保障DRGs科學(xué)實施[J].醫(yī)學(xué)與社會,2008(11):47-49.

[2]曾雁冰,方亞.國外按診斷相關(guān)分組支付制度介紹以及在我國實施的可行性[J].中華全科醫(yī)師雜志,2015(03):34-37.

[3]楊迎春,巢健茜.單病種付費與DRGs預(yù)付模式研究綜述[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2008(06):66-70.

[4]張燕.淺議按病種付費實際執(zhí)行中的困惑[J].經(jīng)貿(mào)實踐,2018(04):82.

[5]劉建.臨床路徑管理在提高醫(yī)院醫(yī)療管理水平中的應(yīng)用價值[J].科技風(fēng),2018(06):45.

[6]張明敏.實施按病種付費的問題與建議[J].中國醫(yī)療保險,2015(02):54-56.

作者：張夢晗 郝志梅 單位：華北理工大學(xué)管理學(xué)院