工作量基礎的醫院績效計算制度建設
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［摘要］隨著中國醫改不斷深化，2013年中國執行九不準原則，2017年物價局實行藥品零加成，2019年實施耗材零加成政策，醫院績效水平跟不上地方物價上漲水平。內外部因素迫使醫院加速轉型績效管理體系。許多醫院尋求適合自身發展的績效分配方案，部分醫院將績效管理方案改為RBRVS，實行KPI考核并行績效方案，使醫務人員績效獎金不再和醫藥與醫院收益直接掛鉤，讓醫務人員直觀了解自己的工作量，有效提高員工的績效獎金。合理的醫院薪酬分配制度可以提高員工的工作績效，在現代醫院管理中發揮重要作用。對山西、浙江某些三甲醫院科室人員訪談發現，醫院薪酬分配中員工主要關注內部公平及獎金對其勞動價值的體現度。文章通過建立以運行效率為基礎，圍繞醫療工作量為主要內容的績效考核體系，構建以實現醫務工作者價值為目標的績效管理機制。科學衡量醫務人員價值，有利于促進醫院在醫療市場競爭中取得長足發展。
［關鍵詞］醫院績效管理；獎金計算；分配制度
引言
目前我國醫改進入攻堅期，新醫改下公立醫院經歷規模化擴張，面臨如何實現運營管理升級課題。科學績效管理是對醫務人員創造價值考核評估的標尺，建立科學績效管理機制才能確保醫院運行效率。針對臨床醫技人員工資福利待遇不高等問題，國家出臺各類醫改政策，2012年國務院出臺深化醫改規劃方案，國家衛計委出臺醫療衛生行風建設九不準通知，新醫改政策倡導形成新補償機制。醫改大力推進的同時，傷醫事件激烈上演，隨著醫療服務含義被曲解，如今人們把患者等同消費者。醫療收入低于付出勞動價值，金錢觀影響醫務人員價值取向，醫改成敗取決于醫院改革成敗，醫院在醫改中需要解決效率問題。公立醫院在我國醫療衛生服務體系中處于主導地位，改革醫療行業薪酬考核制度是建立醫院改革的必然趨勢。
1醫院績效管理概述績效管理是實現科學管理的有效工具
［1］，目前績效管理思想在醫院管理中的應用處于初級階段。績效是行為結果的統一，最早雛形是績效評估，19世紀初的歐美建立的公務員制度帶有濃厚的績效評估思想。隨著管理思想演進，績效管理汲取休哈特博士PDCA循環思想不斷完善。績效考核是運用科學方法審核組織員工對規定要求的落實情況，確定其工作績效的管理方法，通過績效考核找出影響績效根本性問題，提高管理者系統思考能力［2］。績效管理應用目的包括實現組織戰略目標、提高管理者職業素質等。績效管理根本目的是促進員工發展，完整有效的績效管理需要具備績效計劃制定等環節。績效特征體現在通過動態循環制定目標等方式提升績效；績效管理戰略目標層層分解，注重績效溝通評價，將組織個人績效結合實現共同發展。績效管理伴隨生產到分配社會活動過程，績效管理流程可視為閉環系統，績效管理流程合理性與管理水平相關。組織實施績效管理目的因環境不同，制定不同績效計劃的原則。績效管理最初研究采用科學方法得到合理考評結果，績效考評方法指運用統計學方法，采用定性、定量對比方法對組織經營成果做出公平考評的管理方法。醫院績效管理是通過經營戰略分解，使群體個人行為有利于組織目標完成。績效管理應用模式的管理方法分為結果導向等［3］。企業與醫療機構績效管理有天然聯系，醫院社會公益性決定需要承擔社會責任，醫院績效管理在目標導向方面存在較大差別。公立醫院績效管理是為實現醫院發展目標，經營中不斷學習現代企業管理方法，通過設定關鍵指標對醫療服務考評持續改進績效結果。
2醫院績效管理現狀
我國醫院績效管理與宏觀發展環境密切相關，2014年試點城市開展藥品零差價改革，政府對醫院經費預算支持力度下降，雖然醫務人員醫療服務費得到補償，但導致醫院成為面向市場創收實體，為完成建立現代管理制度目標，醫院積極探索績效管理改革。近幾年，國家層面廣泛開展績效考核管理，政府對醫院改革增強醫院自主化程度，早先實行承包責任制，出現忽視服務質量等現象，后來把醫療質量等方面指標納入績效評價中，醫院績效評價重點轉變為注重對經濟社會效益綜合績效考評。國內醫院績效考核代表性評價方法包括業務指標體系、合理用藥情況等，科研教學指標體系評價科室團隊效力［4］。醫院以年度績效考核為基礎獎金分配方式，根據衛生廳加強財務管理要求，通過職代會審議通過獎金分配辦法規定，通過實行獎金分配制度激發職工工作積極性。隨著醫療需求日益增長，醫院業務增長率并未明顯好轉，病人滿意度居于中下水平。內部激勵與外部競爭矛盾突出，主要原因是缺乏激發員工積極性正面導向作用。公立醫院如何在獎金分配上體現公平性是醫院實現管理升級的必然要求。目前醫院績效管理存在的主要問題包括缺乏科學績效管理機制、績效分配重職務輕實際貢獻。目前我國許多醫院績效管理薄弱，體現在實施績效管理控制力不足。完整規范的績效管理體系包括全部科室崗位職工，要編制績效計劃，溝通反饋不斷循環流程。但公立醫院績效管理在編制績效計劃等環節存在很多不足。許多醫院績效管理存在重視崗位績效、績效系統建立后未持續改進完善等問題。公立醫院績效管理各環節存在漏洞，如績效實施環節計劃確定制度形同虛設，績效反饋環節管理層與職工溝通缺乏技巧等。現行醫院績效獎金分配制度與成本核算方法密切相關，按核算對象不同存在項目法、綜合法與病種法成本核算方法，大多數醫院采用綜合法成本核算制度。通常以收支結余確定醫院獎金，臨床科室獎金總額＝（科室全收入-科室全成本）×α％，α％傭金比率由院長根據經驗確定，科室收入大于成本才有獎金，行政后勤人員獎金為臨床醫護人員獎金的80％。現行獎金制度在一定時代背景下對醫院發展產生很多好處，如醫院降低設備閑置率，科室內部注重成本核算，財務壓力下放到科室。新醫療制度下，醫院要自負盈虧，傳統分配制度弊端日益凸顯。體現在由于強調收減支，科室擔心分攤成本核算到自己科室，不清楚科室有效管控成本；對經濟價值與工作價值概念混淆；醫生把注意力集中于增加收入上導致經常出現開大處方現象；管理者僅關注醫院短期經濟利益，忽視長期運營效益。
3基于工作量的醫院績效獎金分配方式
以工作量為基礎的績效獎金計算分配方式原理是根據員工崗位不同劃分醫師、行政等系統測算。根據各自工作KPI分析工作需要技術、風險度、結果質量等，設計相應的績效獎金分配模型，以針對性績效考核量表分配獎金。績效獎金計算基礎是醫師費制度，在發達國家多數醫院采用醫師費制度，按照醫療處置不同風險責任、工作強度，參考國內當前5000多項醫療處置物價收費項目等制定計算模型計算醫師費，醫生做醫療處理給予相應醫師費。醫師費制度獎金計算方式合理計算醫生勞務付出，鼓勵醫生開展風險性較高的醫療處置項目，在特定醫療項目給予醫生績效獎勵，有利于提高醫師價值，提升醫院醫療水平。中國醫務人員薪酬結構由基本工資、福利津貼等構成，基本工資按國家規定發放，績效獎金計算模型應為醫師設定基礎工作量。護理、行政人員計算模型體現相同思想。護理人員勞動付出直接價值體現是照顧病人數量，績效獎金模型中重要指標是出入院病人數，由于護理單元工作強度不同，可以選擇護理時數為權衡依據，不同病區患者對護理所需時間不同。非病房護理人員工作量難以量化，其獎金計算模型考慮指標有處置項目收入及績效單價。醫技科室技師傳統獎金制度下存在的問題是經濟工作價值概念混淆，如執業藥師藥房抓藥分別為100元和10元藥品，執業藥師工作價值相同，在以工作量為基礎獎金模型中考慮績效單價、技師工作量與可控成本。根據行政后勤人員工作特點設計計算模型，如工作可計量科室績效獎金模型考慮數量，無法計量采用KPI思想，設定工作權重計算績效獎金。各模型計算出績效獎金以科室為單位，傳統獎金分配制度把獎金分配到個人身上，基本思路是根據科室特點設計績效考核表，其中90％分值內容可量化，如臨床科室有職稱、病歷合格率等指標，科室主任與員工溝通發放獎金。以工作量為基礎績效獎金分配計算具有很大優勢，體現在有利于醫院成本管控，提高管理的科學性；醫生獎金不與收入直接掛鉤，醫生不會過分關注經濟收入；醫師費與績效單價突出工種特點，有利于提高醫務人員工作積極性。對傳統獎金計算方法與基于工作量獎金計算方法比較，表明基于工作量獎金分配制度科學性較強。
4以工作量為基礎的醫院績效獎金分配制度改革建議
醫院實行RBRVS為基礎績效考核取得一定成效，但距離建立完善的績效管理體系還存在一定差距，醫療行業并非僅通過新績效評價體系就可解決管理效率問題。需要總結目前醫院存在的問題，結合醫院實際情況提出改進意見。分析醫院實施績效獎金分配管理制度改革主要問題包括醫務人員認知不足，信息系統有待完善，缺乏績效反饋及提升績效協助支持。醫院管理體系不斷改進，但由于歷史原因績效管理體系未取得很大發展，分析造成醫院績效管理改革問題的成因有很多，總結主要包括醫院領導層不穩定，缺乏有效的溝通渠道，缺乏完善的績效管理體系。針對醫院績效獎金分配管理制度改革中的問題，建議轉變獎金分配方式，專業醫院咨詢管理公司可協助醫院與HIS軟件公司協商。采用平穩過渡式模式，在醫療處置項目非貨幣價值整體比率基礎上進行貨幣化調整。在深化醫改背景下，基于工作量的醫院績效獎金分配制度具有諸多優勢，如注重公平效率，同時存在考核力度不足，指標設置有偏差等問題。醫院應從建立合理的績效考核權重，完善績效考核關鍵指標，重視社會經濟效益統一等方面優化。如醫院適當降低收支結余為考核重點指標權重，加大病人滿意度等方面質量指標權重，提高反映醫院可持續發展指標權重適應醫院發展需要。考核指標建立使醫院明確對科室績效考核內容，對員工行為的運作，使職工明確如何通過績效考核取得超額報酬。考核指標應以定量指標為主，如科室可采用量化多、以結果為導向的考核指標。員工使用需要上下級隨時溝通的考核指標。
參考文獻
［1］張啟超．基于TDABC的A醫院醫技科室個人績效管理改進研究［D］．泉州：華僑大學，2020．
［2］王芳．基于RBRVS的北京市某醫院績效考核方案設計與探討［D］．武漢：湖北中醫藥大學，2020．
［3］張婷．以工作量為基礎的醫院績效獎金計算及分配制度的探討［J］．財經界：學術版，2020（2）：239．
［4］黃大恩．FY醫院績效管理優化研究［D］．桂林：廣西師范大學，2019．
［5］王梅華．以工作量為基礎的醫院績效獎金計算及分配制度探究［J］．納稅，2018，12（33）：247－248．
作者：馬青 單位：濟寧市中醫院