醫院護理人員結核潛伏感染的調查研究
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摘要:目的應用酶聯免疫斑點試驗(ELISPOT，即T-SPOT．TB)檢測并了解醫院護理人員結核分枝桿菌潛伏感染情況。方法收集我院182名護理人員(其中內科病區75人，外科病區78人，輔助科室29人)的外周血進行T-SPOT．TB試驗，分析結核潛伏感染情況。結果182名護理人員中，T-SPOT．TB陽性者47人，總潛伏感染率25.82%;內科、外科及輔助科室的T-SPOT．TB陽性率分別為22．67%(17/75)、26．92%(21/78)、31．03%(9/29)，差異無統計學意義(χ2=0．85，P=0．65)。工作年限≥3年的護士T-SPOT．TB的陽性率31.9%(37/116)，明顯高于工作年限＜3年的護士T-SPOT．TB陽性率15．2%(10/66)，差異有統計學意義(χ2=6．16，P=0．01)，其RR值為2．62(95%CI:1．21～5．71)。結論綜合性醫院的護理人員結核潛伏感染率可受工作年限的影響，且與工作年限呈正相關，而受所在科室類別的影響較小。
關鍵詞:結核分枝桿菌;潛伏感染;酶聯免疫斑點試驗;護理人員
結核潛伏感染(Latenttuberculosisinfection，LTBI)是宿主感染結核分枝桿菌后尚未發病的一種特殊狀態，機體不表現出臨床癥狀但又不能將其徹底清除，但結核菌素皮膚試驗(Tuberculinskintest，TST)或γ-干擾素釋放試驗(Interferon-gammareleaseassays，IGRAs)可表現為陽性。在機體免疫力低下時，LTBI可發展成為活動性肺結核病或其他臟器的結核［1］。因此，了解結核潛伏感染的狀況并適當地給予干預治療對減少全球結核有著重要的意義。IGRAs是目前應用較廣泛的一種快速敏感的檢測LTBI的方法，其通過檢測結核分枝桿菌特異性靶抗原刺激體內效應T細胞釋放的γ-干擾素來判斷有無結核感染。目前商品化的試劑盒主要有QFT-GIT和T-SPOT.TB兩種［2］。筆者采用T-SPOT.TB技術檢測我院護理人員結核特異抗原刺激體內效應T細胞數，從而對醫護人員的LTBI現狀進行調查，以發現高危人群，旨在為醫護人員結核的預防與控制奠定基礎。
1對象與方法
1.1對象
選擇在我院各科室工作1年以上的護士共182人，其中，內科病區75人，外科病區78人，輔助科室29人。內科病區護士包括呼吸內科24人、消化內科19人、心內科17人、神經內科8人、腎臟內科6人和內分泌科1人;外科病區護士包括骨科27人、心胸外科18人、普外科18人、神經外科9人和泌尿外科6人;輔助科室護士包括檢驗科10人、影像科10人、超聲科5人和藥劑科4人。所有檢測對象均為女性，年齡26～43歲，平均年齡(34.54±4.21)歲。工作年限≥3年的116人，＜3年的66人。身體健康，臨床表現及影像學無活動性結核的特征，同時無使用免疫抑制劑或增強劑及妊娠女性。
1.2方法
1.2.1主要儀器和試劑ESCO二級生物安全柜，37℃，5%CO2培養箱，T-SPOT.TB(OxfordImmunotec，Abingdon，UK)檢測試劑盒由上海復興長征公司提供。1.2.2外周血T-SPOT.TB試驗(1)使用含肝素抗凝劑的真空采血管采集足量的(4～6mL)外周靜脈血，混勻，需在4h內進行外周血單個核細胞(PBMC)的分離。將抗凝全血按1∶1等比例與1640培養液混合，按(2～3)∶1比例將稀釋血樣緩慢加到Ficoll淋巴細胞分離液上，18℃，1000r/min離心22min，分離PBMC。離心洗滌并計數，最終調整細胞量至2.5×106/mL。(2)將T-SPOT.TB培養板從鋁封袋中取出，平衡至室溫，做好標記。在每個樣本的板條上分別加入50μL陰性對照AIM-V，50μL抗原A，50μL抗原B和50μL陽性對照［植物血凝素(Phytohaemaggluti-nin，PHA)］。然后在四個孔中分別加入100μL細胞懸液，置于37℃，5%CO2培養箱中孵育16～20h。依次加入酶標二抗和底物顯色液后形成斑點，在全自動ELISPOT讀數儀上(AID-ispot，Strassberg，Germany)讀取斑點數。(3)結果判讀:當陰性對照孔斑點數＜6時，任意一抗原孔的斑點數減去對照孔斑點數≥6;或者當陰性對照孔斑點數≥6時，任意一抗原孔的斑點數大于陰性對照孔的兩倍，可判斷為T-SPOT.TB結果陽性。而當陰性對照孔斑點數＞10或陽性對照孔斑點數＜20時，則認為T-SPOT.TB結果不確定，此時需要復查。
1.3統計學方法
采用SPSS19.0進行數據統計分析。采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行計數資料的比較，采用非參數的秩和檢驗進行計量資料的比較。P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1外周血
T-SPOT.TB檢測結果182名護理人員中，T-SPOT.TB檢測陽性者47人，總潛伏感染率為25.82%。其中僅抗原ESAT-6為陽性的有15人，僅抗原CFP10為陽性的有8人，抗原ESAT-6和CFP10同時為陽性的有24人。
2.2不同科室護理人員
T-SPOT.TB檢測結果比較比較不同科室護理人員的結核潛伏感染情況。內科、外科及輔助科室護理人員的T-SPOT.TB陽性率分別為22.67%(17/75)、26.92%(21/78)、31.03%(9/29)，差異無統計學意義(χ2=0.85，P=0.65)。在內科組護士中，呼吸科、消化內科的T-SPOT.TB陽性率分別為37.50%(9/24)和26.32%(5/19)，差異無統計學意義(χ2=0.60，P=0.43)。神經內科和腎臟內科的T-SPOT.TB陽性率分別為12.50%(1/8)和16.67%(1/6)，差異同樣無統計學意義(χ2=0.05，P=0.83)。而17例心內科護士的T-SPOT.TB結果均為陰性，1例內分泌科護士的T-SPOT.TB結果為陽性。在外科組護士中，心胸外科護士T-SPOT.TB的陽性率最高，為38.89%(7/18)，其次為骨科，與心胸外科相比，差異無統計學意義(χ2=0.15，P=0.70)。普外科和泌尿外科的T-SPOT.TB陽性率分別為22.22%(4/18)和16.67%(1/6)，均低于心胸外科，但差異同樣無統計學意義(χ2=1.18，P=0.47;χ2=1.00，P=0.62)，而9例神經外科護士的T-SPOT.TB結果均為陰性。在輔助科室的護士中，檢驗科和影像科的T-SPOT.TB陽性率均為30.00%(3/10)，與超聲科和藥劑科的T-SPOT.TB陽性率相比，差異均無統計學意義(χ2=0.15，P=0.70;χ2=0.04，P=0.85)。
2.3不同工作年限護理人員
T-SPOT.TB檢測結果比較本研究中工作年限≥3年的護士有116例，T-SPOT.TB的陽性率為31.9%，明顯高于工作年限＜3年的護士T-SPOT.TB陽性率15.2%(P=0.01)。而在不同科室中，工作年限≥3年的護士T-SPOT.TB陽性率均高于工作年限＜3年的護士，但差異無統計學意義(P＞0.05)，其RR值為2.62(95%CI:1.21-5.71)。3討論結核病仍然是一項嚴重的全球性公共衛生問題。近年來，由于流動人口增加、多種耐藥菌的增多及HIV/AIDS的流行等因素，全球結核病形勢更加嚴峻。據WHO最新報告［3］，2014年，大約有960萬新發結核病例(其中120萬患者為艾滋病合并結核)，同時150萬人群死于該病。而我國的新發結核人數為93萬，位居全球第三位。因此，結核病的防控刻不容緩。而除了那些有明顯癥狀的活動性結核患者外，對結核潛伏感染人群的診斷和預防治療同樣重要。目前，LTBI的診斷基于既往病史、TST或者IGRAs的檢測結果、胸部放射學檢測、體格檢查、所處的環境和痰液檢測等。醫院被認為是極易造成結核潛伏感染的重要場所，而護理人員則是與患者接觸最多的高危人群，有研究者采用結核菌素皮膚試驗對結核病區護士的結核潛伏感染情況進行了分析，得出結核病區護士陽性率為97.5%，內外科病區護士陽性率分別為57.5%和44.4%［4］。而在本研究中，我們采用T細胞斑點試驗來檢測我院護理人員的結核潛伏感染狀況，得出內外科病區的陽性率分別為22.67%和26.92%。T-SPOT.TB是以特異性抗原ESAT-6和CFP10為刺激原，用酶聯免疫斑點技術判斷有無結核感染的一種方法。該方法的兩種抗原被證實在所有的卡介苗菌株及大多數非結核分枝桿菌中均不存在，保證了檢測結果較高的特異性［2］。與傳統的TST基本原理相同，但是該方法的優勢在于檢測周期短，能夠在24h內獲得結果;具有陽性對照和陰性對照;可發現免疫功能異常的患者，以保證結果的準確判讀，并給臨床醫生提供有效的信息;不受接種卡介苗的影響［5］。在本研究中，我們對不同科室以及不同工作年限的護理人員的結核潛伏感染狀況進行了比較分析。不同科室護理人員的T-SPOT.TB陽性率可比性不高，差異均無統計學意義(P＞0．05)，可能與部分科室受檢樣本量較少有關。但總體來說，內科組以呼吸內科和消化內科的T-SPOT.TB陽性率較高，心臟內科無陽性結果。外科組除神經外科無陽性結果外，心胸外科和骨科T-SPOT.TB陽性率相對較高。在不同科室內，工作年限≥3年的護理人員T-SPOT.TB陽性率均高于工作年限＜3年的護理人員，而差異無統計學意義。但是在不分科室的情況下，工作年限≥3年的護理人員T-SPOT.TB陽性率明顯高于工作年限＜3年的護理人員，差異具有統計學意義(P＜0.05)。且工作年限≥3年的護理人員感染結核分枝桿菌的相對危險度是工作年限＜3年的護理人員的2.62倍。這與文獻報道［6］一致。由此可見，綜合性醫院的護理人員結核潛伏感染率易受工作年限的影響，且與工作年限成正相關，而受所在科室類別的影響較小。因此，即使在綜合性醫院這種結核非密切接觸的醫療機構，加強護理人員的結核防護仍然非常重要，尤其是那些工作時間較長的護理人員。
參考文獻
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［3］WorldHealthOrganization．Globaltuberculosisreport2015［R］．2015．
［4］黃冬枚，席明霞，莫文娟，等．結核病區護士結核菌素皮膚試驗結果分析［J］．護理研究，2012，36(2):144-145．
［5］FerraraG，LosiM，D＇AmicoR，etal．UseinroutineclinicalpracticeoftwocommercialbloodtestsfordiagnosisofinfectionwithMyco-bacteriumtuberculosis:Aprospectivestudy［J］．Lancet，2006，367(9519):1328-1334．
［6］張忠順，樓海，肖和平．結核病專業人員及密切接觸者結核潛伏感染的研究［J］．中國防癆雜志，2011，33(1):36-40.
作者:吳海玲 張鵬亮 單位:第四軍醫大學西京醫院檢驗科
