醫院護理培訓考核中個案追蹤法的應用
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追蹤方法學是2004年全新設計的現場調查方法之一，于2006年開始應用于JCI評價中［1］，主要分為個案追蹤和系統追蹤兩大類。追蹤法［2］中的個案追蹤法是通過跟蹤患者就醫過程，感受醫院服務品質，評價醫院管理系統是否健全、配套、周密以及執行力，考核醫院整體服務能力的醫院評價方法。通過追蹤，對系統的執行力進行評價，即了解各種管理制度、規范、流程等的執行落實情況。追蹤方法學已應用于一些個案護理查房［3］、危重患者護理［4－5］及部分科室的護理安全管理中［6］。在等級醫院評審中按照個案追蹤法進行評價時，發現不少醫院都有相關的制度、流程，但護理人員不知曉;追蹤發現醫院對護理人員未進行相關培訓或培訓不到位。針對這種情況，我院及時改變對護理人員的培訓考核方法，運用個案追蹤法對護理服務過程中涉及到的制度、流程、標準等進行評價考核，取得良好的效果，現介紹如下。
1準備工作
1．1根據我院的護理病歷內容確定個案追蹤路線圖，即體溫單、患者入院評估單、醫囑單、健康教育計劃單、護理記錄單。再根據個案追蹤路線圖里所涵蓋的內容制定“個案追蹤考核評價表”，并將表里涉及的所有問題做出標準答案，以供對照學習。
1．2針對護士長和各層級護士進行培訓，每個人都能理解并掌握采用個案追蹤法進行培訓考核的目標、意義。所有護理人員按照個案追蹤路線圖里的內容和整個路徑中遇到的工作標準、流程、規章制度等進行自覺學習，以為某一患者進行服務的過程為主線，遇到什么學什么，做到理論指導實踐。
2案例介紹
患者XXX，男，77歲，因反復咳嗽、咳痰伴喘憋40余年，伴發熱3d，加重1d，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血壓病3級、高血壓性心臟病、低鉀血癥、低鈉血癥”于2014年2月24日17:24分收入我院呼吸內科治療。入院時Braden評分17分，跌到評分4分，疼痛數字評價量表(NRS)評分0分;入院查體:T36℃，P62次/min，R24次/min，Bp100/60mmHg。入院后予病危通知，低鹽低脂飲食、絕對臥床、心電監護、持續低流量吸氧，記錄24h出入量;布地奈德混懸液4mL霧化吸入、硫酸特步他林霧化溶液1mL吸入、異丙托溴銨溶液2mL吸入治療，解痙平喘，改善呼吸;注射多索茶堿，口服茶堿緩釋片0．1g、鹽酸氨溴索分散片30mg平喘;補鉀、補鈉;靜脈注射甲潑尼龍琥珀酸鈉;持續微量泵入鹽酸多巴胺注射液;口服地高辛片、硝酸異山梨酯片。入院后急查血氣分析、血常規、腎功、電解質、血糖示:尿素10．80mmol/L，肌酐81μmol/L，二氧化碳20．80mmol/L，葡萄糖7．31mmol/L，鉀3．22mmol/L，鈉133mmol/L，氯97．9mmol/L，淋巴細胞百分比11．3%，中性粒細胞百分比83．91%，紅細胞3．51×1012/L，血紅蛋白114g/L，Ph7．465，PCO228．90mmHg，SO298．8%，PO2128mmHg。2月25日14:00患者體溫(腋溫)38．5℃，給于溫水擦浴后降至36℃。患者入院第3天晚上睡眠6h，入院第4天晨T36．2℃，P80次/min，R20次/min，BP120/80mmHg;協助患者洗漱和進食，定時為患者扣背，促進排痰。
3個案追蹤法評價考核過程
3．1利用個案追蹤法通過體溫單評價考核護士在體溫單上，有患者生命體征記錄，入水量和出水量記錄，大小便記錄;患者出現發熱，物理降溫后體溫降至正常。根據以上內容提問護士的問題有:體溫(腋溫)、脈搏、呼吸、血壓的正常值是多少?如何為患者測量?測量中注意哪些問題?高熱患者如何護理?物理降溫的禁忌部位有哪些?正常成人每日尿量是多少，顏色和性狀如何?什么是少尿、無尿和多尿?
3．2利用個案追蹤法通過醫囑單評價考核護士在醫囑單上除了靜脈用藥和口服藥物外，還有特級護理，持續低流量吸氧，霧化吸入，心電監護，急查血氣分析，血常規和離子血糖，根據醫囑單內容提問護士的問題包括:醫囑查對制度、用藥后觀察制度、危急值報告制度與流程、低流量吸氧的氧流量與氧濃度、吸氧的操作流程及注意事項，吸氧的并發癥有哪些、特級護理的標準是什么、霧化吸入的目的、操作流程、注意事項與并發癥是什么，心電監護儀的操作流程、突然黑屏的處理方法，如何設置各參數上下限，紅細胞、白細胞、血小板的正常值，血糖的正常值和危急值等。
3．3利用個案追蹤法通過患者入院評估單評價考核護士患者入院評估單中除患者的一般信息外，還包括語言表達、意識精神、皮膚完整性、飲食、過敏史、視力情況、聽力情況、活動休息、吸煙飲酒、既往史、家族史、入院宣教等內容，其中異常的有上述患者每天睡眠5h，間斷入睡，吸煙40年。因此可考核提問護士的問題有:患者入院流程、入院宣教的內容，促進患者良好睡眠的護理措施、吸煙的害處以及如何對患者進行宣教等。
3．4利用個案追蹤法通過健康教育計劃實施記錄單評價考核護士健康教育計劃單內涵蓋了入院須知、用藥觀察指導、環境管理、相關檢查的方法和注意事項、疾病相關知識教育、安全防范措施包括防壓瘡、防跌倒、墜床等。因此可考核提問護士的問題為:入院須知的內容，患者用了哪些藥物、主要作用和不良反應，對患者采集了哪些標本、采集方法和注意事項，患者進食何種飲食、如何才能保證給患者提供豐富的營養，Braden評分的內容有哪些、防范壓瘡的護理措施有哪些，如何評估患者跌倒、墜床，防范的護理措施有哪些。3．5利用個案追蹤法通過護理記錄單評價考核護士可根據護理記錄單里記錄的護理內容提問護士相關知識，如泵吸的操作方法和注意事項，吸痰的目的、操作方法、注意事項和并發癥，重點觀察患者哪些內容，對患者異常呼吸如何護理，患者神志包括哪些內容，慢性阻塞性肺疾病的護理常規、高血壓的護理常規各是什么。
4考核結果
對本案例的追蹤考核結果顯示，責任護士對體溫單、患者入院評估單、健康教育計劃單里的內容基本掌握;但對醫囑單和護理記錄單內不掌握的內容較多，例如血糖的危急值，紅細胞、白細胞、血小板的正常值，特級護理的內容和標準，心電監護儀突然黑屏的處理，血氣分析里的項目和正常值，患者所用藥物的作用和不良反應等，對護理常規與操作規程的掌握不全面，有的地方不準確。
5個案追蹤考核中發現的問題
5．1護理常規、操作規范、流程等與醫院的實際情況不符通過對本案例的追蹤考核發現，一方面由于強調按等級醫院評審要求的規章制度、規范、流程開展護理工作，大家照搬照抄套用，沒有結合自身醫院的實際情況，轉化成實用的方法、技術和措施，片面追求滿足醫院評級需要;另一方面，由于護理工作往往是通過經驗積累或口口相傳完成的，許多護士對于醫院的各項規章制度、規范、各種操作流程等缺少記憶和實踐，造成理論與護理實踐的脫節。
5．2護理人員的學習方法和護理理念有待改變通過對本案例的追蹤考核發現，第一周期等級醫院評審注重醫院規模，大型設備，資料準備，片段式的提問和檢查，沒有要求、指導醫院加強內涵管理和過程管理，對評審所發現的問題也不進行追蹤及持續有效監管，使得各個醫院對護士的培訓缺乏針對性，流于形式，護理人員在工作中機械記憶可能考查的內容，被動工作，僅注重完成工作量，不能按醫院評審要求采用相應的護理模式，仍然采用功能制護理模式對患者進行護理。
5．3護理人員“三基”知識與專科知識不扎實通過對本案例的追蹤考核發現，護理人員對基本知識、基本理論、基本技能掌握不全面、不準確，實際工作與理論要求有一定差距。許多護士的專科知識往往是通過口口相傳或經驗式手把手教導獲得。
5．4護理人員不明白什么是護理程序，對護理內涵缺乏了解護理程序是現代護理的核心，是一個綜合的、動態的、具有決策和反饋功能的過程，是一種科學的確認問題和解決問題的工作方法和思維方法;護理人員所提供的服務是一種連續的全程服務，在病程上貫穿疾病預防、治療和康復，在時間上貫穿患者入院、住院、出院和出院后整個過程。通過對本案例的追蹤考核發現，護士的護理思路仍然以執行醫囑為中心，對患者進行片段性護理，很少考慮患者的個體需求。
5．5護理人員主動學習意識較差通過對本案例的追蹤考核發現，醫院沒有建立起根據護士工作量和工作質量的完善程度進行績效考核的管理機制，常常出現護士干好干壞一個樣的局面，導致許多護理人員的學習積極性不高。
6改進措施
6．1根據具體情況完善相應的護理制度、規范、流程、常規，確保可操作性醫院應根據自身具體情況，完善相應的護理制度、流程、規范、常規，補充原來沒有的、口口相傳的規范［7］、流程，修訂操作性不強和過時的護理制度、流程、規范、常規等，對實際工作中發現的不妥制度等進行隨時修改，定期統一修訂、完善，使各種護理制度、流程、規范等更具操作性。
6．2采用個案追蹤法對護士長進行考核培訓護士長是醫院護理質量持續改進的關鍵人物之一，決定護理工作的執行力，護士長的理念和能力直接影響護理人員的綜合素質，影響護理人員對各項規章制度、流程、規范等的理解和掌握。通過采用個案追蹤法對護士長進行考核培訓，提高其業務水平和綜合素質，才能帶領護理人員共同提高，取得更好的成績。
6．3將個案追蹤考核法納入護士培訓工作的常態管理運用個案追蹤法，對護理服務過程護士對相關知識、制度、流程等知曉情況進行考核評價，能為護士在日常工作中更好地落實護理制度、規范、流程打下良好的基礎。運用個案追蹤考核法對護理人員業務進行培訓，對不斷提高護理工作質量將起到事半功倍的效果。綜上所述，個案追蹤考核法作為一種新的護理人員培訓考核方法，可使培訓工作更具針對性，保證了理論與實踐的緊密結合，有利于轉變護理人員的工作理念，培養正確的臨床思維，提高護理工作能力;有利于護理人員正確理解和運用護理程序，在患者入院到出院的整個過程中，遵章守規，按照規則辦事，注重細節管理，實施個性化護理服務，豐富護理內涵，提高護理質量，促進護理學科的發展。
作者：蘆金萍 單位：蘭州大學第二醫院
