吞咽障礙?？谱o理質量評價指標應用

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摘要：［目的］探討?？谱o理質量評價指標在康復醫學科吞咽障礙病人護理質量管理中的應用效果。［方法］選擇2017年11月—2018年2月某院康復醫學科34例存在吞咽障礙的病人設為對照組，采用傳統護理評價指標督導臨床護理工作；選擇2018年3月—2018年7月住院的38例存在吞咽障礙的病人設為觀察組，采用?？?/a>護理質量評價指標督導臨床護理工作。比較兩組病人吞咽障礙評估的準確率、?？谱o理措施準確率、健康教育知識知曉率、護理文書記錄準確率。［結果］專科護理質量評價指標實施前后，觀察組病人吞咽障礙評估的準確率、專科護理措施準確率、健康教育知識知曉率、護理文書記錄準確率均優于對照組（P＜0．05）。［結論］該評價指標體現了?？萍膊∽o理內涵，能客觀地評價吞咽障礙病人的臨床護理質量、規范護理專業行為、促進護理質量改進、提升?？谱o理質量，有助于康復醫學科對吞咽障礙病人的護理管理。

關鍵詞：吞咽障礙；專科護理質量；評價指標

吞咽障礙是臨床上多學科常見的癥狀，也是康復科神經系統疾病病人常見的并發癥，吞咽障礙的發生增加了病人誤吸、肺部感染、營養不良、再次卒中及死亡的發生率，嚴重影響病人的生存質量，增加家庭及社會負擔［1－2］。護理人員對吞咽障礙的評估和及時有效的干預措施是影響吞咽障礙病人康復的重要環節，因此吞咽障礙病人護理過程中的質量控制至關重要。?？谱o理質量指標作為評價護理質量的工具之一，對護理質量管理起著導向作用，可決定護理行為的調整方向，進而直接影響護理效果［3］，建立科學敏感并且實用的護理質量評價指標，可為醫院護理質量評價提供可靠依據［4］。我院現有的護理質量評價指標均為通用標準，對專科疾病護理質量的評價作用相對較弱，因此建立吞咽障礙專科護理質量評價指標以評估護理人員對病人的護理效果尤為重要，我科從2018年3月開始實施吞咽障礙?？谱o理質量評價，旨在探索?？谱o理質量評價指標在吞咽障礙病人護理管理中的實施效果?，F報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

選擇2017年11月—2018年2月康復醫學科34例存在吞咽障礙的病人設為對照組，采用傳統護理評價指標督導臨床護理工作；選擇2018年3月—2018年7月住院的38例吞咽障礙病人設為觀察組，采用?？谱o理質量評價指標督導臨床護理工作。所有病人均通過電視熒光吞咽檢查（VFSS）［5］確診存在不同程度的吞咽障礙。對照組：男20例，女14例；年齡43～80（62．29±8．94）歲；疾病類型：腦梗死18例，腦出血12例，腦外傷4例；住院時間22～67（42．29±13．00）d。觀察組：男21例，女17例；年齡47～81（63．08±8．71）歲；疾病類型：腦梗死25例，腦出血11例，腦外傷2例；住院時間19～65（42．52±12．72）d。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義（P＞0．05）。

1．2干預方法

1．2．1對照組采用護理部制定的全院通用的護理質量評價標準督導臨床護理工作，包括病房管理質量評價標準、護理文書書寫質量評價標準、基礎護理質量評價標準、病人安全目標評價標準、優質護理質量評價標準、護理技術操作質量評價標準。由護理部（每2個月1次）、片區護士長（每個月1次）、病區護士長和科室質量控制組成員（每周2次）按各項評價標準進行護理質量檢查。將各項護理質量評價標準匯總，提取吞咽障礙病人吞咽障礙評估的準確率、?？谱o理措施準確率、健康教育知識知曉率、護理文書記錄準確率。

1．2．2觀察組采用?？谱o理質量評價指標督導臨床護理工作。1．2．2．1確立質量評價指標，形成吞咽障礙病人護理質量評價標準2017年11月科室成立吞咽障礙管理專科護理組［6］，由護士長任組長，組員由2名全國康復?？谱o士、2名市級康復?？谱o士、1名通過3個月專項進修吞咽障礙康復護理的護士和1名高年資主管護師組成。小組參考《中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識（2013年版）》《實用吞咽障礙康復護理手冊》《康復護理技術操作規程》《康復護理學》（人民衛生出版社第4版），并通過數據庫檢索有關“?？谱o理質量指標”的文獻，初步建立包括吞咽障礙評估、?？谱o理措施、健康教育、護理文書記錄［7］在內的4項評價指標框架，通過咨詢市內1名康復醫療專家、2名康復護理專家和臨床調研對各項指標的可行性、科學性和必要性進行論證，形成最終評價指標。1．2．2．2評價指標內容評價指標框架包括一級指標4項（吞咽障礙評估、?？谱o理措施、健康教育、護理文書記錄）、二級指標15項（一般狀態評估、吞咽障礙篩查［8］與評估、營養風險篩查、口腔清潔度評估、日常生活活動能力評估、體位管理、飲食管理、進食護理、有效咳嗽、糊餐飲食配制、口腔器官運動訓練方法、誤吸的預防、護理記錄的準確性、連續性、動態性）。其中，體位管理設立三級指標3項：鼻飼病人進食體位、經口進食病人體位、喂食者站位；飲食管理設立三級指標5項：營養攝入方式選擇、食物性狀、食物溫度、經口進食工具的選擇、一次進食量；進食護理設立三級指標7項：一口量的確立、食團放入口中位置、吞咽代償技巧、進食速度、進食時間、進食后體位、進食中病情觀察及處理［9－10］。1．2．2．3培訓與實施吞咽障礙專科護理質量指標及評價標準形成后，?？谱o理組規范了吞咽障礙篩查及相關護理指導工作，根據指標要求設計了系列相關培訓課程，并組織全體護士進行學習和培訓，由?？谱o理組組長講解該專科護理質量評價指標建立的意義和目的、評價標準細則、落實目標及具體實施方法，時間為2學時；邀請言語治療組長培訓吞咽障礙的評估與治療；?？谱o理組成員分3次分別培訓吞咽障礙間接訓練、直接攝食訓練與操作示范，共3學時，并組織1次理論考核和操作考核，納入季度考核成績。在全部培訓結束后的2周再次進行強化訓練，每日晨會由專科護理組組長進行提問抽查，強化培訓效果。2018年3月該?？谱o理質量評價指標正式實施，檢查結果與責任護士的層級晉升、績效考核掛鉤，以此進行激勵，調動大家的積極性。每日護理組長對照評價指標，隨機抽查責任護士管理吞咽障礙病人的護理質量，客觀真實記錄抽查結果，抽查過程中若發現責任護士實施欠缺或錯誤，及時提醒責任護士糾正，防止護理差錯事故的發生，保證護理安全。每個評價指標每月至少評估15次，評價結果符合標準用“√”表示，評價結果不符合標準用“×”表示，并以“√”次數／總次數計算各個評價指標。1．2．2．4數據統計與反饋每日由護理組長負責專科護理質量終末數據收集，每周由護士長、助理護士長進行護理質量督查，護理部質量控制組定期對科室?？谱o理指標實施情況進行抽查。每月由?？谱o理組成員專人錄入數據，科室質量控制組和?？谱o理組對數據進行對比分析，把當月?？谱o理質量下降的指標作為下月持續質量改進的重點。

1．3評價標準

將三級指標和二級指標按一級指標分類匯總，比較對照組和觀察組各項指標。其中，吞咽障礙評估：按時評估且判斷與實際相符為準確，否則為不準確；?？谱o理措施根據病情選擇恰當并實施為準確，否則為不準確；健康教育病人本人或照顧者能大部分回答為知曉，否則為不知曉；護理文書記錄：能準確、連續、動態記錄病人的病情變化及相應的護理措施為準確，否則為不準確。

1．4統計學方法

應用SPSS20．0統計軟件進行數據處理。計數資料以次（％）表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

3討論

3．1規范專業護理行為，體現?？萍膊∽o理內涵，促進護理質量改進

在篩選護理質量指標的過程中應考慮“以病人需要為宗旨，以護理效率為原則”［11］，因此根據吞咽障礙的疾病特點、并發癥及病人安全因素等，我們在制定該指標時總結了以往護理質量中存在的主要問題、參考了相關的指南及?？谱o理著作，咨詢了專家意見，并進行臨床調研，最后形成了具有專業特色同時全面涵蓋吞咽障礙護理內容的專科護理指標，重點突出，體現了?？萍膊〉奶攸c，同時該評價指標可指導責任護士根據病人病情落實護理措施，針對性強且具有實際操作性。為了讓全科護士能更牢固地掌握吞咽障礙病人的護理，我們結合評價指標的要求，設計了系列的培訓課程，內容涉及對指標的解讀、吞咽障礙相關理論及操作示范，培訓后進行了考核，使全科室的護士能全面掌握吞咽障礙病人的護理，規范了護理專業行為，體現出專業內涵。?？谱o理質量評價指標的建立也使護士對管理目標更明確、行為更規范。專科護理質量指標實施過程中，護士為完成和達到相應指標，完善了精確床頭抬高高度的標尺，方便護士測量床頭抬高高度；設計了陪護教育提示卡懸掛于床頭，責任護士見到該提示卡能立即明白該病人及照顧者應該施行的健康教育重點，保證了健康教育的針對性；制作了吞咽障礙病人口腔操健康教育卡，指導病人訓練時病人一目了然，能直觀且較快地掌握相應內容；利用“317護”平臺，制作了多項健康教育內容，定期向病人或照顧者推送，病人的依從性提高，健康教育的效果明顯改善。

3．2建立?？谱o理質量評價指標，重視質量控制，提升?？谱o理質量

在整個吞咽障礙康復護理過程中，護士承擔著篩查、治療、并發癥防護、團隊協調等重要作用，因此在制定該專科護理質量評價指標時，應參照整體護理的模式，從吞咽障礙的護理實際出發，實施環節質量控制，從評估、護理措施的落實、健康教育、護理記錄等4個方面進行分類質量細化，過程和結局并重［12］，確保各個環節的監控到位，避免遺漏。?？谱o理質量評價質量實施過程中，責任護士按評價標準進行自我規范、責任組長每日抽查、護士長重點檢查責任護士護理措施落實、健康教育效果及護理組長職責履行情況，每月查看指標考評結果并進行PDCA以促進?？谱o理質量改進與提升。從本研究結果可以看出，實施評價指標后病人吞咽障礙評估的準確率、?？谱o理措施準確率、健康教育知識知曉率、護理文書記錄準確率均明顯優于實施前。由此可見，建立和實施?？谱o理指標，不僅體現出了專業內涵，更重要的是能有效提高專科護理質量，同時便于護理管理者明確并制定下一步的質量管理目標［13］。綜上所述，該評價指標體現了?？萍膊∽o理內涵，能客觀地評價吞咽障礙病人的臨床護理質量、規范護理專業行為、促進護理質量改進、提升專科護理質量，有助于康復醫學科對吞咽障礙病人的護理管理。本研究所在科室吞咽障礙?？谱o理質量評價指標的實施尚處在探索和嘗試階段，仍需借鑒國內外的經驗不斷改進和完善。

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作者：蒲樹英 蔣瑋 李浪 李良洪 單位：