吞咽障礙?？谱o理質(zhì)量評價指標應(yīng)用
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摘要：［目的］探討?？谱o理質(zhì)量評價指標在康復醫(yī)學科吞咽障礙病人護理質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果。［方法］選擇2017年11月—2018年2月某院康復醫(yī)學科34例存在吞咽障礙的病人設(shè)為對照組，采用傳統(tǒng)護理評價指標督導臨床護理工作；選擇2018年3月—2018年7月住院的38例存在吞咽障礙的病人設(shè)為觀察組，采用?？?/a>護理質(zhì)量評價指標督導臨床護理工作。比較兩組病人吞咽障礙評估的準確率、專科護理措施準確率、健康教育知識知曉率、護理文書記錄準確率。［結(jié)果］?？谱o理質(zhì)量評價指標實施前后，觀察組病人吞咽障礙評估的準確率、專科護理措施準確率、健康教育知識知曉率、護理文書記錄準確率均優(yōu)于對照組（P＜0．05）。［結(jié)論］該評價指標體現(xiàn)了專科疾病護理內(nèi)涵，能客觀地評價吞咽障礙病人的臨床護理質(zhì)量、規(guī)范護理專業(yè)行為、促進護理質(zhì)量改進、提升專科護理質(zhì)量，有助于康復醫(yī)學科對吞咽障礙病人的護理管理。
關(guān)鍵詞：吞咽障礙；?？谱o理質(zhì)量；評價指標
吞咽障礙是臨床上多學科常見的癥狀，也是康復科神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見的并發(fā)癥，吞咽障礙的發(fā)生增加了病人誤吸、肺部感染、營養(yǎng)不良、再次卒中及死亡的發(fā)生率，嚴重影響病人的生存質(zhì)量，增加家庭及社會負擔［1－2］。護理人員對吞咽障礙的評估和及時有效的干預(yù)措施是影響吞咽障礙病人康復的重要環(huán)節(jié)，因此吞咽障礙病人護理過程中的質(zhì)量控制至關(guān)重要。專科護理質(zhì)量指標作為評價護理質(zhì)量的工具之一，對護理質(zhì)量管理起著導向作用，可決定護理行為的調(diào)整方向，進而直接影響護理效果［3］，建立科學敏感并且實用的護理質(zhì)量評價指標，可為醫(yī)院護理質(zhì)量評價提供可靠依據(jù)［4］。我院現(xiàn)有的護理質(zhì)量評價指標均為通用標準，對專科疾病護理質(zhì)量的評價作用相對較弱，因此建立吞咽障礙專科護理質(zhì)量評價指標以評估護理人員對病人的護理效果尤為重要，我科從2018年3月開始實施吞咽障礙專科護理質(zhì)量評價，旨在探索?？谱o理質(zhì)量評價指標在吞咽障礙病人護理管理中的實施效果。現(xiàn)報告如下。
1資料與方法
1．1一般資料
選擇2017年11月—2018年2月康復醫(yī)學科34例存在吞咽障礙的病人設(shè)為對照組，采用傳統(tǒng)護理評價指標督導臨床護理工作；選擇2018年3月—2018年7月住院的38例吞咽障礙病人設(shè)為觀察組，采用?？谱o理質(zhì)量評價指標督導臨床護理工作。所有病人均通過電視熒光吞咽檢查（VFSS）［5］確診存在不同程度的吞咽障礙。對照組：男20例，女14例；年齡43～80（62．29±8．94）歲；疾病類型：腦梗死18例，腦出血12例，腦外傷4例；住院時間22～67（42．29±13．00）d。觀察組：男21例，女17例；年齡47～81（63．08±8．71）歲；疾病類型：腦梗死25例，腦出血11例，腦外傷2例；住院時間19～65（42．52±12．72）d。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。
1．2干預(yù)方法
1．2．1對照組采用護理部制定的全院通用的護理質(zhì)量評價標準督導臨床護理工作，包括病房管理質(zhì)量評價標準、護理文書書寫質(zhì)量評價標準、基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標準、病人安全目標評價標準、優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量評價標準、護理技術(shù)操作質(zhì)量評價標準。由護理部（每2個月1次）、片區(qū)護士長（每個月1次）、病區(qū)護士長和科室質(zhì)量控制組成員（每周2次）按各項評價標準進行護理質(zhì)量檢查。將各項護理質(zhì)量評價標準匯總，提取吞咽障礙病人吞咽障礙評估的準確率、?？谱o理措施準確率、健康教育知識知曉率、護理文書記錄準確率。
1．2．2觀察組采用?？谱o理質(zhì)量評價指標督導臨床護理工作。1．2．2．1確立質(zhì)量評價指標，形成吞咽障礙病人護理質(zhì)量評價標準2017年11月科室成立吞咽障礙管理?？谱o理組［6］，由護士長任組長，組員由2名全國康復?？谱o士、2名市級康復?？谱o士、1名通過3個月專項進修吞咽障礙康復護理的護士和1名高年資主管護師組成。小組參考《中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識（2013年版）》《實用吞咽障礙康復護理手冊》《康復護理技術(shù)操作規(guī)程》《康復護理學》（人民衛(wèi)生出版社第4版），并通過數(shù)據(jù)庫檢索有關(guān)“?？谱o理質(zhì)量指標”的文獻，初步建立包括吞咽障礙評估、?？谱o理措施、健康教育、護理文書記錄［7］在內(nèi)的4項評價指標框架，通過咨詢市內(nèi)1名康復醫(yī)療專家、2名康復護理專家和臨床調(diào)研對各項指標的可行性、科學性和必要性進行論證，形成最終評價指標。1．2．2．2評價指標內(nèi)容評價指標框架包括一級指標4項（吞咽障礙評估、?？谱o理措施、健康教育、護理文書記錄）、二級指標15項（一般狀態(tài)評估、吞咽障礙篩查［8］與評估、營養(yǎng)風險篩查、口腔清潔度評估、日常生活活動能力評估、體位管理、飲食管理、進食護理、有效咳嗽、糊餐飲食配制、口腔器官運動訓練方法、誤吸的預(yù)防、護理記錄的準確性、連續(xù)性、動態(tài)性）。其中，體位管理設(shè)立三級指標3項：鼻飼病人進食體位、經(jīng)口進食病人體位、喂食者站位；飲食管理設(shè)立三級指標5項：營養(yǎng)攝入方式選擇、食物性狀、食物溫度、經(jīng)口進食工具的選擇、一次進食量；進食護理設(shè)立三級指標7項：一口量的確立、食團放入口中位置、吞咽代償技巧、進食速度、進食時間、進食后體位、進食中病情觀察及處理［9－10］。1．2．2．3培訓與實施吞咽障礙?？谱o理質(zhì)量指標及評價標準形成后，專科護理組規(guī)范了吞咽障礙篩查及相關(guān)護理指導工作，根據(jù)指標要求設(shè)計了系列相關(guān)培訓課程，并組織全體護士進行學習和培訓，由?？谱o理組組長講解該專科護理質(zhì)量評價指標建立的意義和目的、評價標準細則、落實目標及具體實施方法，時間為2學時；邀請言語治療組長培訓吞咽障礙的評估與治療；?？谱o理組成員分3次分別培訓吞咽障礙間接訓練、直接攝食訓練與操作示范，共3學時，并組織1次理論考核和操作考核，納入季度考核成績。在全部培訓結(jié)束后的2周再次進行強化訓練，每日晨會由?？谱o理組組長進行提問抽查，強化培訓效果。2018年3月該?？谱o理質(zhì)量評價指標正式實施，檢查結(jié)果與責任護士的層級晉升、績效考核掛鉤，以此進行激勵，調(diào)動大家的積極性。每日護理組長對照評價指標，隨機抽查責任護士管理吞咽障礙病人的護理質(zhì)量，客觀真實記錄抽查結(jié)果，抽查過程中若發(fā)現(xiàn)責任護士實施欠缺或錯誤，及時提醒責任護士糾正，防止護理差錯事故的發(fā)生，保證護理安全。每個評價指標每月至少評估15次，評價結(jié)果符合標準用“√”表示，評價結(jié)果不符合標準用“×”表示，并以“√”次數(shù)／總次數(shù)計算各個評價指標。1．2．2．4數(shù)據(jù)統(tǒng)計與反饋每日由護理組長負責?？谱o理質(zhì)量終末數(shù)據(jù)收集，每周由護士長、助理護士長進行護理質(zhì)量督查，護理部質(zhì)量控制組定期對科室?？谱o理指標實施情況進行抽查。每月由?？谱o理組成員專人錄入數(shù)據(jù)，科室質(zhì)量控制組和專科護理組對數(shù)據(jù)進行對比分析，把當月?？谱o理質(zhì)量下降的指標作為下月持續(xù)質(zhì)量改進的重點。
1．3評價標準
將三級指標和二級指標按一級指標分類匯總，比較對照組和觀察組各項指標。其中，吞咽障礙評估：按時評估且判斷與實際相符為準確，否則為不準確；?？谱o理措施根據(jù)病情選擇恰當并實施為準確，否則為不準確；健康教育病人本人或照顧者能大部分回答為知曉，否則為不知曉；護理文書記錄：能準確、連續(xù)、動態(tài)記錄病人的病情變化及相應(yīng)的護理措施為準確，否則為不準確。
1．4統(tǒng)計學方法
應(yīng)用SPSS20．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以次（％）表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
3討論
3．1規(guī)范專業(yè)護理行為，體現(xiàn)?？萍膊∽o理內(nèi)涵，促進護理質(zhì)量改進
在篩選護理質(zhì)量指標的過程中應(yīng)考慮“以病人需要為宗旨，以護理效率為原則”［11］，因此根據(jù)吞咽障礙的疾病特點、并發(fā)癥及病人安全因素等，我們在制定該指標時總結(jié)了以往護理質(zhì)量中存在的主要問題、參考了相關(guān)的指南及專科護理著作，咨詢了專家意見，并進行臨床調(diào)研，最后形成了具有專業(yè)特色同時全面涵蓋吞咽障礙護理內(nèi)容的?？谱o理指標，重點突出，體現(xiàn)了專科疾病的特點，同時該評價指標可指導責任護士根據(jù)病人病情落實護理措施，針對性強且具有實際操作性。為了讓全科護士能更牢固地掌握吞咽障礙病人的護理，我們結(jié)合評價指標的要求，設(shè)計了系列的培訓課程，內(nèi)容涉及對指標的解讀、吞咽障礙相關(guān)理論及操作示范，培訓后進行了考核，使全科室的護士能全面掌握吞咽障礙病人的護理，規(guī)范了護理專業(yè)行為，體現(xiàn)出專業(yè)內(nèi)涵。?？谱o理質(zhì)量評價指標的建立也使護士對管理目標更明確、行為更規(guī)范。專科護理質(zhì)量指標實施過程中，護士為完成和達到相應(yīng)指標，完善了精確床頭抬高高度的標尺，方便護士測量床頭抬高高度；設(shè)計了陪護教育提示卡懸掛于床頭，責任護士見到該提示卡能立即明白該病人及照顧者應(yīng)該施行的健康教育重點，保證了健康教育的針對性；制作了吞咽障礙病人口腔操健康教育卡，指導病人訓練時病人一目了然，能直觀且較快地掌握相應(yīng)內(nèi)容；利用“317護”平臺，制作了多項健康教育內(nèi)容，定期向病人或照顧者推送，病人的依從性提高，健康教育的效果明顯改善。
3．2建立?？谱o理質(zhì)量評價指標，重視質(zhì)量控制，提升?？谱o理質(zhì)量
在整個吞咽障礙康復護理過程中，護士承擔著篩查、治療、并發(fā)癥防護、團隊協(xié)調(diào)等重要作用，因此在制定該專科護理質(zhì)量評價指標時，應(yīng)參照整體護理的模式，從吞咽障礙的護理實際出發(fā)，實施環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，從評估、護理措施的落實、健康教育、護理記錄等4個方面進行分類質(zhì)量細化，過程和結(jié)局并重［12］，確保各個環(huán)節(jié)的監(jiān)控到位，避免遺漏。?？谱o理質(zhì)量評價質(zhì)量實施過程中，責任護士按評價標準進行自我規(guī)范、責任組長每日抽查、護士長重點檢查責任護士護理措施落實、健康教育效果及護理組長職責履行情況，每月查看指標考評結(jié)果并進行PDCA以促進?？谱o理質(zhì)量改進與提升。從本研究結(jié)果可以看出，實施評價指標后病人吞咽障礙評估的準確率、?？谱o理措施準確率、健康教育知識知曉率、護理文書記錄準確率均明顯優(yōu)于實施前。由此可見，建立和實施?？谱o理指標，不僅體現(xiàn)出了專業(yè)內(nèi)涵，更重要的是能有效提高?？谱o理質(zhì)量，同時便于護理管理者明確并制定下一步的質(zhì)量管理目標［13］。綜上所述，該評價指標體現(xiàn)了?？萍膊∽o理內(nèi)涵，能客觀地評價吞咽障礙病人的臨床護理質(zhì)量、規(guī)范護理專業(yè)行為、促進護理質(zhì)量改進、提升?？谱o理質(zhì)量，有助于康復醫(yī)學科對吞咽障礙病人的護理管理。本研究所在科室吞咽障礙?？谱o理質(zhì)量評價指標的實施尚處在探索和嘗試階段，仍需借鑒國內(nèi)外的經(jīng)驗不斷改進和完善。
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作者：蒲樹英 蔣瑋 李浪 李良洪 單位：