關節炎患兒托珠單抗不良反應的護理
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摘要:[目的]探討全身型幼年特發性關節炎患兒輸注托珠單抗不良反應的預防與護理。[方法]回顧性分析87例全身型幼年特發性關節炎患兒靜脈輸注托珠單抗的過程,觀察其輸注過程的不良反應,并采取相應的護理措施。[結果]面部潮紅、胸悶不適、煩躁7例,皮疹伴面部潮紅4例,冷汗、寒戰1例,腹痛、面色潮紅伴皮疹1例,經及時觀察與處理,患兒均癥狀緩解,完成治療。[結論]密切觀察和采取有效的預防和護理措施,可保證全身型幼年特發性關節炎患兒完成托珠單抗的輸注。
關鍵詞:托珠單抗;全身型幼年特發性關節炎;不良反應;兒童;護理
1臨床資料
1.1一般資料
選取2017年2月—2018年9月在醫院腎臟免疫科住院的sJAI患兒,輸注托珠單抗注射液87例,男44例,女43例,年齡2.5~14.3歲。患兒均符合2011年美國風濕病學會(ACR)制訂的sJAI分組標準[4]。
1.2治療方法
患兒均使用托珠單抗治療,以無菌操作方法將托珠單抗用無菌生理鹽水稀釋至100mL,靜脈輸注速度一般為50mL/h,有不良反應者遵醫囑調整輸注速度。
1.3結果
本組患兒在輸注托珠單抗過程中發生不良反應13例。呼吸道阻塞癥狀:表現為面部潮紅、胸悶不適、煩躁7例;皮膚變態反應:皮疹伴面部潮紅4例;微血管障礙癥狀:冷汗、寒戰1例,腹痛、面色潮紅伴皮疹1例。經積極處理患兒癥狀均緩解,完成治療。
2護理
2.1不良反應的預防
2.1.1評估
輸注當天在病房內禁止擺放鮮花,禁止患兒食用海鮮、熱帶水果等易過敏食物,避免引發過敏。評估患兒的身體狀況和心肺功能,合理調整滴速。對感染活動期(包括局部感染)患兒不得給予托珠單抗治療。病房內減少人員探視,定時開窗通風,進行空氣消毒,保持環境安靜、整潔。
2.1.2心理護理
托珠單抗價格昂貴,患兒及其家屬對該藥的期望又很高,醫護人員在用藥前要及時了解患兒及其家屬的心理狀態,幫助其正確認識該藥的作用、使用方法。同時告知用藥過程中可能出現的不良反應,并告知病人藥物不良反應一般是可以預防與及時控制的。醫務人員會積極巡視,密切觀察病情變化,遵醫囑預防性地用藥,及時對癥處理,增加患兒及家屬的安全感,促使其配合治療。與病人及家屬建立良好的信任關系,耐心傾聽,鼓勵其釋放不良情緒。有條件的話可以讓使用過該藥的患兒及家屬進行現身說法,緩解用藥患兒及其家屬的心理壓力,減輕焦慮,增強信心。年幼兒在輸注托珠單抗期間可給予聽兒歌、看動畫片、玩游戲等方法轉移患兒注意力。
2.1.3藥物保管
托珠單抗注射液應儲存在2~8℃的冰箱內并避光保存,注射液應該現配現用。
2.1.4藥液配制
配制前做好治療室的消毒工作,用藥嚴格執行“三查八對”。只有藥液澄清至半透明、無色至淡黃色、無肉眼可見顆粒物時才可以用于輸注。配制托珠單抗時嚴格遵守無菌原則,根據所需托珠單抗溶液的體積。從100mL無菌生理鹽水輸液袋中抽取等量生理鹽水棄去,然后將所需的托珠單抗溶液注入輸液袋中,使之稀釋,且最終體積為100mL。混勻溶液,小心倒置,以避免產生氣泡。注意注射器內禁止空氣進入,抽取生理鹽水中加入時動作緩慢,針頭要伸入液面以下,以免產生泡沫,降低藥效。用生理鹽水配好的托珠單抗注射液,在30℃內其理化性質可保持24h。從微生物學的觀點看,配好的液體應立即使用。如果不能立即使用,在2~8℃下不超過24h。
2.1.5藥液輸注
藥物及時有效的輸注是治療的關鍵,具體用藥方法為:①輸液前為患兒選擇好合適的靜脈通路,一般采用上肢粗直彈性好的靜脈予留置針穿刺,保證靜脈通路順暢,以免藥液外滲。用藥前30min遵醫囑予以鹽酸異丙嗪口服。輸注托珠單抗前遵醫囑予以甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈輸注或氫化可的松琥珀酸鈉靜脈注射。②輸注托珠單抗使用避光輸液器,外套避光輸液袋,使用前后用生理鹽水沖洗輸液器,避免與其他藥物合用且避免藥液浪費。輸液微粒是指輸入液體中的非代謝性顆粒雜質,直徑一般在1~15μm,大的直徑可達50~300μm[5]。近年來,輸液微?？赡茉斐傻奈：κ艿皆絹碓蕉嗟年P注,朱慧萍等[6]研究發現,我科室使用1.2μm的過濾器連接避光輸液器輸注托珠單抗,能夠進一步過濾輸液微粒,一定程度上減少變態反應的發生,保證用藥安全。嚴格遵醫囑調節給藥速度,為保證正確勻速地輸注,我科均使用輸液泵,保證輸注時間在2h以上。輸注過程中予心電監護,加強巡視,密切觀察生命體征、血氧飽和度及患兒的不適主訴,如有異常及時告知醫生,配合醫生積極處理。③輸注結束后仍要密切觀察有無遲發變態反應。
2.2不良反應的觀察與護理
Benedetti等[7]研究顯示:托珠單抗的輸液反應發生率為6.9%,多數為輕度至中度的高血壓、頭痛及皮膚反應,導致停止治療的嚴重輸液反應發生率為0.3%。因此,在藥物使用過程中加強藥物不良反應的觀察和護理對預防藥物不良反應的發生具有重要的意義[8]。輸注時加強巡視,及時發現不良反應或先兆癥狀,并配合醫生給予積極有效處理是保證順利治療的關鍵。
2.2.1呼吸道阻塞癥狀
由喉頭水腫、氣管和支氣管痙攣及肺水腫引起,是輸注過程中的嚴重反應,危及生命。輸注過程中實時監測患兒的生命體征及血氧飽和度,床邊備吸氧裝置,并加強巡視。密切觀察患兒的面色、口唇、甲床情況,耐心傾聽患兒的感受,詢問有無不適。及時識別危重癥的先兆,了解患兒有無胸悶、氣急、煩躁不安、喉痛、聲嘶、咳嗽、呼吸困難等,準備好各種搶救藥品及器材。本組6例患兒表現為面部潮紅、胸悶不適、煩躁,血氧飽和度下降至90%~94%,遵醫囑經雙側鼻導管吸氧,氧流量1.5~2.0L/min,暫停輸注,床頭抬高,30min后癥狀均可緩解,繼續輸注,完成治療。本組1例患兒(年齡為6歲1個月)表現為面部潮紅、煩躁不安、胸悶、不能平臥,血氧飽和度下降至88%~92%,呼吸、心率加快(呼吸為32~44/min,心率為118~150/min),血壓升高為130/85mmHg(1mmHg=0.133kPa),遵醫囑經雙側鼻導管吸氧,調節氧流量4L/min,暫停輸注,端坐臥位,呋塞米、氫化可的松琥珀酸鈉靜脈注射,酒石酸美托洛爾口服后癥狀緩解,呼吸頻率為26/min,心率為102/min,血壓降至100/62mmHg后重新調整輸注速度為30mL/h,持續雙側鼻導管吸氧,氧流量1.5L/min,完成治療。對于連續3次以上輸注均有嚴重反應的患兒,在以后的輸注時采用兩路靜脈同時輸注藥物,一路為抗過敏藥物,一路為托珠單抗注射液?，F1例患兒采用此方法在托珠單抗輸注期間不良反應較前明顯減輕
2.2.2皮膚變態反應
在不良反應中較常見,可表現為皮膚瘙癢、蕁麻疹,散在紅色皮疹。輸注過程中加強巡視,觀察皮疹情況,指導患兒穿寬松棉質衣物,剪短指甲,勿抓撓,對皮疹癥狀不嚴重者不需中斷輸注。本組4例患兒出現皮疹伴面部潮紅,其中1例患兒皮疹癥狀較輕,表現為顏面部少許紅色皮疹,暫停輸注30min,皮疹較前消退、面色紅潤后繼續輸注,完成治療。其中3例患兒皮疹癥狀較嚴重,全身可及散在紅色皮疹,經暫停輸注,遵醫囑予氫化可的松琥珀酸鈉靜脈注射后癥狀緩解,皮疹較前消退,繼續輸注,完成治療。
2.2.3微血管障礙癥狀
由微血管廣泛擴張所致,表現為面色蒼白、寒戰、冷汗等。輸注過程中加強巡視,密切觀察患兒面色、循環狀況。本組1例患兒輸注過程中出現冷汗、寒戰,測體溫37.3℃,四肢稍涼,給予減慢靜脈泵入速度,揉搓手腳并保暖,遵醫囑給予布洛芬混懸液口服,30min后復測體溫36.8℃,四肢漸暖,無寒戰,將剩余托珠單抗注射液按起始速度繼續輸注,完成治療。
2.2.4腹痛、惡心、嘔吐
為輸注托珠單抗注射液不良反應中的胃腸道癥狀。輸注過程中應及時巡視,一旦患兒出現嘔吐癥狀應及時將其頭偏向一側,防止嘔吐物引起窒息,及時漱口,防止嘔吐物殘留,并熟練掌握窒息的應急預案。本組1例患兒出現腹痛,伴有面色潮紅和皮疹,遵醫囑暫停補液,給予氫化可的松琥珀酸鈉靜脈注射,指導輕揉腹部,保持病室安靜,光線柔和,患兒癥狀緩解,繼續注射,順利完成治療。
3小結
托珠單抗注射液在治療sJAI時效果明顯,但其作為生物制劑,進入患兒身體后被免疫系統識別更易出現不良反應。在輸注期間除了要做好用藥前的一般準備工作、科學配藥、正確輸注外,更應針對兒童表達能力差的特點,加強巡視,密切觀察病情變化,做好心理護理,及時發現不良反應或先兆癥狀并通知醫生積極處理,這樣才能有效預防輸注時不良反應的發生,保證治療順利完成。
作者：黃天馬 洪忠芹 單位：蘇州大學附屬兒童醫院
