關(guān)節(jié)炎患兒托珠單抗不良反應(yīng)的護(hù)理

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摘要:[目的]探討全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒輸注托珠單抗不良反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理。[方法]回顧性分析87例全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒靜脈輸注托珠單抗的過程,觀察其輸注過程的不良反應(yīng),并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。[結(jié)果]面部潮紅、胸悶不適、煩躁7例,皮疹伴面部潮紅4例,冷汗、寒戰(zhàn)1例,腹痛、面色潮紅伴皮疹1例,經(jīng)及時(shí)觀察與處理,患兒均癥狀緩解,完成治療。[結(jié)論]密切觀察和采取有效的預(yù)防和護(hù)理措施,可保證全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒完成托珠單抗的輸注。

關(guān)鍵詞:托珠單抗;全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎;不良反應(yīng);兒童;護(hù)理

1臨床資料

1.1一般資料

選取2017年2月—2018年9月在醫(yī)院腎臟免疫科住院的sJAI患兒,輸注托珠單抗注射液87例,男44例,女43例,年齡2.5~14.3歲。患兒均符合2011年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)制訂的sJAI分組標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2治療方法

患兒均使用托珠單抗治療,以無菌操作方法將托珠單抗用無菌生理鹽水稀釋至100mL,靜脈輸注速度一般為50mL/h,有不良反應(yīng)者遵醫(yī)囑調(diào)整輸注速度。

1.3結(jié)果

本組患兒在輸注托珠單抗過程中發(fā)生不良反應(yīng)13例。呼吸道阻塞癥狀:表現(xiàn)為面部潮紅、胸悶不適、煩躁7例;皮膚變態(tài)反應(yīng):皮疹伴面部潮紅4例;微血管障礙癥狀:冷汗、寒戰(zhàn)1例,腹痛、面色潮紅伴皮疹1例。經(jīng)積極處理患兒癥狀均緩解,完成治療。

2護(hù)理

2.1不良反應(yīng)的預(yù)防

2.1.1評(píng)估

輸注當(dāng)天在病房?jī)?nèi)禁止擺放鮮花,禁止患兒食用海鮮、熱帶水果等易過敏食物,避免引發(fā)過敏。評(píng)估患兒的身體狀況和心肺功能,合理調(diào)整滴速。對(duì)感染活動(dòng)期(包括局部感染)患兒不得給予托珠單抗治療。病房?jī)?nèi)減少人員探視,定時(shí)開窗通風(fēng),進(jìn)行空氣消毒,保持環(huán)境安靜、整潔。

2.1.2心理護(hù)理

托珠單抗價(jià)格昂貴,患兒及其家屬對(duì)該藥的期望又很高,醫(yī)護(hù)人員在用藥前要及時(shí)了解患兒及其家屬的心理狀態(tài),幫助其正確認(rèn)識(shí)該藥的作用、使用方法。同時(shí)告知用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),并告知病人藥物不良反應(yīng)一般是可以預(yù)防與及時(shí)控制的。醫(yī)務(wù)人員會(huì)積極巡視,密切觀察病情變化,遵醫(yī)囑預(yù)防性地用藥,及時(shí)對(duì)癥處理,增加患兒及家屬的安全感,促使其配合治療。與病人及家屬建立良好的信任關(guān)系,耐心傾聽,鼓勵(lì)其釋放不良情緒。有條件的話可以讓使用過該藥的患兒及家屬進(jìn)行現(xiàn)身說法,緩解用藥患兒及其家屬的心理壓力,減輕焦慮,增強(qiáng)信心。年幼兒在輸注托珠單抗期間可給予聽兒歌、看動(dòng)畫片、玩游戲等方法轉(zhuǎn)移患兒注意力。

2.1.3藥物保管

托珠單抗注射液應(yīng)儲(chǔ)存在2~8℃的冰箱內(nèi)并避光保存,注射液應(yīng)該現(xiàn)配現(xiàn)用。

2.1.4藥液配制

配制前做好治療室的消毒工作,用藥嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”。只有藥液澄清至半透明、無色至淡黃色、無肉眼可見顆粒物時(shí)才可以用于輸注。配制托珠單抗時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,根據(jù)所需托珠單抗溶液的體積。從100mL無菌生理鹽水輸液袋中抽取等量生理鹽水棄去,然后將所需的托珠單抗溶液注入輸液袋中,使之稀釋,且最終體積為100mL?；靹蛉芤?小心倒置,以避免產(chǎn)生氣泡。注意注射器內(nèi)禁止空氣進(jìn)入,抽取生理鹽水中加入時(shí)動(dòng)作緩慢,針頭要伸入液面以下,以免產(chǎn)生泡沫,降低藥效。用生理鹽水配好的托珠單抗注射液,在30℃內(nèi)其理化性質(zhì)可保持24h。從微生物學(xué)的觀點(diǎn)看,配好的液體應(yīng)立即使用。如果不能立即使用,在2~8℃下不超過24h。

2.1.5藥液輸注

藥物及時(shí)有效的輸注是治療的關(guān)鍵,具體用藥方法為:①輸液前為患兒選擇好合適的靜脈通路,一般采用上肢粗直彈性好的靜脈予留置針穿刺,保證靜脈通路順暢,以免藥液外滲。用藥前30min遵醫(yī)囑予以鹽酸異丙嗪口服。輸注托珠單抗前遵醫(yī)囑予以甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈輸注或氫化可的松琥珀酸鈉靜脈注射。②輸注托珠單抗使用避光輸液器,外套避光輸液袋,使用前后用生理鹽水沖洗輸液器,避免與其他藥物合用且避免藥液浪費(fèi)。輸液微粒是指輸入液體中的非代謝性顆粒雜質(zhì),直徑一般在1~15μm,大的直徑可達(dá)50~300μm[5]。近年來,輸液微粒可能造成的危害受到越來越多的關(guān)注,朱慧萍等[6]研究發(fā)現(xiàn),我科室使用1.2μm的過濾器連接避光輸液器輸注托珠單抗,能夠進(jìn)一步過濾輸液微粒,一定程度上減少變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生,保證用藥安全。嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)給藥速度,為保證正確勻速地輸注,我科均使用輸液泵,保證輸注時(shí)間在2h以上。輸注過程中予心電監(jiān)護(hù),加強(qiáng)巡視,密切觀察生命體征、血氧飽和度及患兒的不適主訴,如有異常及時(shí)告知醫(yī)生,配合醫(yī)生積極處理。③輸注結(jié)束后仍要密切觀察有無遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)。

2.2不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理

Benedetti等[7]研究顯示:托珠單抗的輸液反應(yīng)發(fā)生率為6.9%,多數(shù)為輕度至中度的高血壓、頭痛及皮膚反應(yīng),導(dǎo)致停止治療的嚴(yán)重輸液反應(yīng)發(fā)生率為0.3%。因此,在藥物使用過程中加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理對(duì)預(yù)防藥物不良反應(yīng)的發(fā)生具有重要的意義[8]。輸注時(shí)加強(qiáng)巡視,及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)或先兆癥狀,并配合醫(yī)生給予積極有效處理是保證順利治療的關(guān)鍵。

2.2.1呼吸道阻塞癥狀

由喉頭水腫、氣管和支氣管痙攣及肺水腫引起,是輸注過程中的嚴(yán)重反應(yīng),危及生命。輸注過程中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患兒的生命體征及血氧飽和度,床邊備吸氧裝置,并加強(qiáng)巡視。密切觀察患兒的面色、口唇、甲床情況,耐心傾聽患兒的感受,詢問有無不適。及時(shí)識(shí)別危重癥的先兆,了解患兒有無胸悶、氣急、煩躁不安、喉痛、聲嘶、咳嗽、呼吸困難等,準(zhǔn)備好各種搶救藥品及器材。本組6例患兒表現(xiàn)為面部潮紅、胸悶不適、煩躁,血氧飽和度下降至90%~94%,遵醫(yī)囑經(jīng)雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量1.5~2.0L/min,暫停輸注,床頭抬高,30min后癥狀均可緩解,繼續(xù)輸注,完成治療。本組1例患兒(年齡為6歲1個(gè)月)表現(xiàn)為面部潮紅、煩躁不安、胸悶、不能平臥,血氧飽和度下降至88%~92%,呼吸、心率加快(呼吸為32~44/min,心率為118~150/min),血壓升高為130/85mmHg(1mmHg=0.133kPa),遵醫(yī)囑經(jīng)雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧,調(diào)節(jié)氧流量4L/min,暫停輸注,端坐臥位,呋塞米、氫化可的松琥珀酸鈉靜脈注射,酒石酸美托洛爾口服后癥狀緩解,呼吸頻率為26/min,心率為102/min,血壓降至100/62mmHg后重新調(diào)整輸注速度為30mL/h,持續(xù)雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量1.5L/min,完成治療。對(duì)于連續(xù)3次以上輸注均有嚴(yán)重反應(yīng)的患兒,在以后的輸注時(shí)采用兩路靜脈同時(shí)輸注藥物,一路為抗過敏藥物,一路為托珠單抗注射液。現(xiàn)1例患兒采用此方法在托珠單抗輸注期間不良反應(yīng)較前明顯減輕

2.2.2皮膚變態(tài)反應(yīng)

在不良反應(yīng)中較常見,可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹,散在紅色皮疹。輸注過程中加強(qiáng)巡視,觀察皮疹情況,指導(dǎo)患兒穿寬松棉質(zhì)衣物,剪短指甲,勿抓撓,對(duì)皮疹癥狀不嚴(yán)重者不需中斷輸注。本組4例患兒出現(xiàn)皮疹伴面部潮紅,其中1例患兒皮疹癥狀較輕,表現(xiàn)為顏面部少許紅色皮疹,暫停輸注30min,皮疹較前消退、面色紅潤(rùn)后繼續(xù)輸注,完成治療。其中3例患兒皮疹癥狀較嚴(yán)重,全身可及散在紅色皮疹,經(jīng)暫停輸注,遵醫(yī)囑予氫化可的松琥珀酸鈉靜脈注射后癥狀緩解,皮疹較前消退,繼續(xù)輸注,完成治療。

2.2.3微血管障礙癥狀

由微血管廣泛擴(kuò)張所致,表現(xiàn)為面色蒼白、寒戰(zhàn)、冷汗等。輸注過程中加強(qiáng)巡視,密切觀察患兒面色、循環(huán)狀況。本組1例患兒輸注過程中出現(xiàn)冷汗、寒戰(zhàn),測(cè)體溫37.3℃,四肢稍涼,給予減慢靜脈泵入速度,揉搓手腳并保暖,遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液口服,30min后復(fù)測(cè)體溫36.8℃,四肢漸暖,無寒戰(zhàn),將剩余托珠單抗注射液按起始速度繼續(xù)輸注,完成治療。

2.2.4腹痛、惡心、嘔吐

為輸注托珠單抗注射液不良反應(yīng)中的胃腸道癥狀。輸注過程中應(yīng)及時(shí)巡視,一旦患兒出現(xiàn)嘔吐癥狀應(yīng)及時(shí)將其頭偏向一側(cè),防止嘔吐物引起窒息,及時(shí)漱口,防止嘔吐物殘留,并熟練掌握窒息的應(yīng)急預(yù)案。本組1例患兒出現(xiàn)腹痛,伴有面色潮紅和皮疹,遵醫(yī)囑暫停補(bǔ)液,給予氫化可的松琥珀酸鈉靜脈注射,指導(dǎo)輕揉腹部,保持病室安靜,光線柔和,患兒癥狀緩解,繼續(xù)注射,順利完成治療。

3小結(jié)

托珠單抗注射液在治療sJAI時(shí)效果明顯,但其作為生物制劑,進(jìn)入患兒身體后被免疫系統(tǒng)識(shí)別更易出現(xiàn)不良反應(yīng)。在輸注期間除了要做好用藥前的一般準(zhǔn)備工作、科學(xué)配藥、正確輸注外,更應(yīng)針對(duì)兒童表達(dá)能力差的特點(diǎn),加強(qiáng)巡視,密切觀察病情變化,做好心理護(hù)理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)或先兆癥狀并通知醫(yī)生積極處理,這樣才能有效預(yù)防輸注時(shí)不良反應(yīng)的發(fā)生,保證治療順利完成。

作者：黃天馬 洪忠芹 單位：蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院