循證管理理論中醫院管理的應用

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摘要：循證醫院管理模式是把循證管理運用在醫學，尋找最科學、最合理的依據,并應用到醫院管理上的科學新思維模式和管理方法。既往醫院在管理上存在組織架構不清晰、經驗性管理等問題，通過等級醫院評審機制這一機遇，促進各級醫院推進循證醫學管理理念的踐行。建立縱橫組織架構體系、貫徹循證管理理念及循證管理方法的推廣，實現數據支撐循證醫學管理的效果。

關鍵詞：循證管理;質量管理;組織重構;數據平臺

1引言

循證管理是以證據為基礎的管理方法，盡量利用更合理、更深入的邏輯，充分援引事實，幫助領導者更出色地完成自身工作。循證醫院管理模式是在循證管理體系下，尋找最科學、最合理的依據并應用到醫院管理上的科學新思維模式和管理方法。強調效果與效益的統一，是目前醫院管理者追求的管理模式。醫院評審是一種醫院質量評估制度,判定醫療機構滿足質量與管理體系標準的符合程度。應用聚焦法、系統追蹤法、個案追蹤法、DRGS評價、遵循PDCA循環原理，結合大數據分析等方法，來強化醫療服務質量，提高醫院科學管理水平，是循證醫學管理理念的生動運用。目前各級醫院踐行循證醫學管理的現狀并不理想。特別是三、四線城市的醫療單位，經驗管理與循證理念并不契合，存在組織架構對循證醫學管理支撐不夠、管理方法和管理工具運用不到位等問題。探討并有效解決這些問題，有利于傳統的醫院管理理念向循證管理理念轉變，從而促進醫院管理的現代化。

2循證醫學管理理念在醫院管理的運用

江西上饒市三甲醫院通過對該院借助循證醫學管理理論，實現了組織架構重組，理順管理流程，打造出閉環管理鏈條，提升了管理效率。在等級醫院評審外力的推動下，該院深入貫徹循證醫學管理理念，改變了原來職責歸屬模糊的組織架構，利用數據平臺印證了循證管理后的成效。該院于2013年按照《三級綜合評審標準文件匯編》要求，投入三級綜合醫院復核評審的準備工作，經歷了動員、完善規章制度、學標貫標培訓、自我評價持續改進到迎評五個階段，并在2016年11月底復評順利通過。在三年準備過程過程中，醫院整體實現了自我運轉的體制、機制支撐。

3以循證管理理念為基礎，建立有效協同和分工清晰的組織架構

建立三級質控架構體系。從醫院層面，完善院級、職能部門、科室三級質量管理體系，制定相應的職責和活動宗旨，發揮管理醫院的作用。醫院質量與安全委員會是醫院質量與安全管理的專門機構，院長作為組織協調的最終決策者，協調醫院各職能部門掛靠的其他相關委員會的工作，督促各管理委員會各司其職，按照醫院總體質量與安全的管理目標，推進醫院質量與安全的持續改進。設立了質量管理科，負責數據收集整理、溝通協調、組織督查等工作。每月收集數據、每季度分析數據。平均住院日、平均費用、出院人數、死亡人數、藥占比、耗材比以及分級手術量等指標，都會推送到相關部門和科室，為其負責人提供各項指標的周期數據，查看趨勢。管理部門挖掘分析數據，發現質量管理中暴露的一些問題，多維度分析問題，及時解決問題。臨床醫技輔助科室設立了兼職質控醫師及內審員，質控醫生協助科主任完成科室質量管理工作，每個月召開的科室質量分析會?？剖屹|量分析會分析科室各項醫療指標，著力解決科室存在的質量問題，為患者提供更加優質、高效、安全的醫療服務。由于質量分析會以數據說話，以事件為依據，這樣在工作中更容易達成共識?？剖以u審員亦在評審工作中發揮良好的協調作用，在評審辦公室和科室之間搭起一座溝通的橋梁。對于全院性的普遍性問題，在醫院三級質控的架構下，組織醫院層面的關于質量與安全問題的系統追蹤會，按照循證管理理念，運用質量管理工具，查找原因，提出整改措施，追蹤整改效果，使傳統的問題改變為程序化的持續改進。

4強化循證醫院管理理念

在全院范圍內實施大規模培訓，共開展培訓三十余場次，通過培訓不僅使員工熟悉評審標準和評審內容，同時使循證管理的理念深入人心。質控醫師和內審員還能熟練運用系統追蹤、個案追蹤等管理方法。質量管理科運用循證管理理念，調取三年來科室運營的質量指標，如平均住院天數、平均住院費用、重點疾病和手術量、藥占比等等，結合同級別醫院橫向比較，制定醫院質量與考核的體系，其數據涵蓋基本醫療質量與安全的范疇，達到精細化和可量化。明確管理層次與考核部門，完善檢查機制。達到數據來源于質量，又促進質量的良性循環模式。加強對評審條款的督導檢查。遵循循證管理理念，從不同的角度對院科質量管理進行督導，用數據來說明持續改進有成效。考核數據反映的質量問題以季通報形式及時傳送到科室、質量管理部門和院領導手中，提高了質量管理的透明度和公信力，促進了各層級之間的有效溝通，不僅使發現醫療質量問題的速度大幅提高，并且有利于問題的快速、有效解決。

5應用循證管理的方法

5.1質量管理工具理念和使用的推廣《中國醫院評審實務》《三級綜合評審標準文件匯編》中提出在醫院評審極醫院持續改進質量的過程中合理應用PDCA循環管理法、追蹤方法、品管圈和根本原因分析等管理工具。因為它具有系統性、連續性、整體聯動的特點，能有效防止評審后質量滑坡，幫助醫院提高管理水平，持續改進醫療服務質量。該院通過醫院實際應用后的調查分析，提出了管理工具的應用模式，有利于掌握和操作，具有廣泛的應用價值，幫助醫院構建持續改進質量的常態化模式。5.2運用多重方法實現方法實踐的全覆蓋在圍評期，該醫院應用聚焦法、追蹤法、DRGS評價、文檔檢查、人員訪談、現場查看、明察暗訪、數據分析、社會評價等方法進行全方位預評審評價。多種方法的綜合性運用較為客觀地反映出醫院整體運行狀況，促進醫院從多角度進行管理，實現全面可持續發展。同時，醫院各科室還參與質量管理工具運用的比賽，加深了管理工具的理念在全院醫護人員的認知度及運用的可持續性。5.3運用數據平臺載體開展醫院質量管理工作大數據的理念不止在于醫院的管理，亦是整個目前社會各行各業發展中最為關注的。醫院管理對于質量控制要重依據、重循證、重數據。要透過數據發現問題、依靠數據做出決策，才能切實提高醫院醫療質量。介于質量數據平臺的載體尤為重要。按管理要求，醫院的數據平臺分為三個等級：一是院長管理平臺，二是職能部門管理平臺，三是業務科室管理平臺。院長通過管理平臺可以全面地掌握醫院的質量管理狀況，既可以對關鍵質量指標進行實時監控，又方便對歷史數據進行統計分析，以供發現質量問題、及時督促相關部門進行改進。職能部門管理平臺，主要通過業務管理、護理管理、人力資源管理等方面進行醫療質量監控。業務科室管理平臺則提供實時預警、質量監控、科室質量文檔等資料信息，供各個科室查閱對照。目前大部分的醫院的信息系統建設尚未能達到臨床管理的需求，也是今后管理發展的一個方向。

6運用循證管理模式后醫院取得的效果分析

6.1三級醫院醫療質量管理的數據效果印證門診與住院頻次及患者成本均出現明顯變化。該院的平均住院天數從12.3天下降到9.9天，手術臺數由9648臺到13366臺，住院均次費用由10706元下降到10392元，門急診人次數、住院人次數都有增長，特別是抗菌藥物使用強度由50%下降到37.89%，門診抗菌藥物處方使用比例由23%下降到16%，呈正向趨勢改變。部門協同發現并處置問題的效率及效果有效提升。運用系統追蹤方法學用于強調不同又相互關聯各環節之間的配合和協調，找出各環節中潛在的問題。學會多部門協調、聯動開展系統追蹤會，成功運用于對臨床質子泵抑制劑使用的管理上，發現問題——提出問題，尋找數據——組織討論——頭腦風暴、尋找真因——制定措施，由多部門共同協調參與督導，質子泵抑制劑的合理使用有了很大的提高，不合理率從55.8%下降至27.5%，改善了臨床不合理用藥的情況，達到預期目標。醫院服務品質明顯得到提升、流程更為優化。踐行醫院評審的內涵從終末質量管理向環節質量管理過渡，規范服務行為，細化服務環節，優化服務流程。擁有了良好的門診導醫、急診預檢分診、優化的急救綠色通道等等，提供了人性化、親情化、精品化服務模式。6.2二級醫院在踐行循證醫院管理理念中成熟案例在該市三甲醫院的推動帶領下，部分二級醫院陸續進入二甲醫院的復審工作，該三甲醫院運用循證醫院管理理念進行內審，引導了整個市縣區域的醫院管理的進步。例如，在既往醫院經驗性管理中，抗菌藥物的監管大家都比較重視，但是危化品對于醫院的重要性一直被忽視。通過循證醫學管理理論應用，多角度、科學化管理，?；饭芾淼玫礁嘀匾暫完P注。以某二級甲等醫院關于?；饭芾淼母倪M為例。2017年年初，等級醫院評審專家組在檢查過程中，發現該二甲醫院危化品的管理存在問題：比如設備科、病理科危險品的存放不符合規范要求，瓶裝氧氣存放間堆放雜亂，無出入庫明細。根據二級醫院評審條款6.8.7.3中的提出，需加強危險品監管，重點為易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險品和危險設施；定期進行巡查，專人負責。針對專家組提出的問題，醫院立即組織成立危化品管理委員會，召開危化品管理質量改進會。委員會成員通過走訪調查、收集資料、問卷調查、開會討論等各種方式厘清危化品管理現狀。清點醫院危化品目錄，確定醫院所存在的?；返姆N類及所存放分布的科室。在27個使用和存儲?；房剖疫M行?；废嚓P知識問卷調查，發現37%工作人員對危化品的相關知識匱乏，54%的工作人員對?；芬话懔私?。使用危化品的科室在醫院占比較高，表明危化品管理是個全院性的問題?？剖覠o專人管理、無基數管理；領用、存儲科室?；窋[放隨意，與其他物品混儲現象普遍；科室未粘貼提示存放?；返男涯繕俗R，存在較大安全隱患。通過對科室的調研詢查，發現?；饭芾碡酱纳?。醫院立即召開會議，運用頭腦風暴法對人、機、料、法、環、測六個方面進行分析、找到問題癥結。提出切實可行的改進措施，并確定責任部門及完成時間。建立目錄、加強培訓、現場指導、追蹤考核，特別是重點監管科室。針對各?；反鎯l件，設立專門存放位置及櫥柜，粘貼分類標識、提示標識、分類標簽。加強領用、庫存及空瓶的登記與交接。經上述改進后，27個儲存和使用?；房剖遥段；饭芾碇贫取飞蠅Γ?00%科室實行基數管理，經過培訓，全院醫、護、工人員對?；饭芾硐嚓P知識有了解，專管人員經過培訓和現場指導全部通過考核，100%的科室指派專人管理，90%的科室按儲存要求分類專門存放，100%的科室統一?；奉I用登記，100%科室粘貼分類標識、提示標識、分類標簽。通過該案例，展示了循證醫學管理理念在提高醫院管理水平實踐中的貢獻。本文通過分析該案例整個踐行過程，剖析循證理論應用，醫院科學的管理架構體系，及循證管理方法學的運用。深入總結循證醫院管理理念與方法的實踐做法、管理績效與限度，研究將經驗復制與推廣至其他同類醫院的可操作性，從而為兄弟醫院提供有效參考。該研究把循證醫學管理與等級醫院評審相結合，用循證管理理念來解讀條款，是理論和實踐的有效匹配。在此基礎上，重點分析某市三甲醫院踐行循證醫學管理、順利通過省衛計委等級醫院評審已有的探索及其成效，對到來的市縣區二級醫院評審提供可參考的路徑、舉措，為新的醫院評審周期下推進循證醫院管理提供重要借鑒。同時在踐行循證醫學管理理念的進程中，課題組成員均成長為市等級醫院評審專家組成員，其中一名成員進入省級評審專家庫。為全面提高醫院管理的質量和水平，醫院管理者不應局限于局部和表面的改變，而應根據醫療機構與本地醫療情況的特點，科學創新管理模式，從循證醫院管理的思想、方法入手，逐步改變管理理念、管理方法及管理模式。管理者要借鑒傳統管理模式的經驗與教訓，結合本單位實際情況，與循證管理方法相結合，探索既有前瞻性又具現實意義的管理路徑，形成一套成熟、完善的醫院管理體系。循證醫院管理代表了現代醫院管理的發展趨勢，為提高醫院的管理水平，須有序推進循證醫院管理方法。醫院管理應該順應循證管理趨勢，根本目的在于更新醫院管理理念和模式，確保醫院可持續發展，適應和滿足醫療市場的需求。

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作者:江小波 陳麗霞 李俊 程濤 單位:上饒市人民醫院