醫院托管幫扶基層醫院管理模式思考

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摘要：本文以廣州市某三甲公立醫院托管幫扶基層醫院管理模式的實踐為案例，分析三權分立治理視角下公共私營合作關系(PPP模式)的托管的做法。從醫療業務量、醫療效率、財務狀況、社會效益4個方面分析托管效果。提示托管模式可實現優質醫療資源的上下聯動，使資源合理化流動，過渡的PPP模式可為公立醫院改革提供借鑒。

關鍵詞：公立醫院;醫院托管;三權分立

近年來，醫院公益性下降，醫療資源分配不均，“看病貴、看病難”現象突出，醫療服務體系建設上下聯動不夠，無法盤活醫療資源，使社區首診、分級醫療和雙向轉診難以較好落實。中共中央、國務院在《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中指出，有條件的大醫院按照區域衛生規劃要求，可以通過托管、重組等方式促進醫療資源合理流動。隨著新醫改方案的出臺，全國各地出現了各類不同醫院重組與資源優化模式，其中托管這一形式被廣泛實踐，出現了藥房托管、科室托管科室、縣醫院托管衛生院、三級醫院托管二級醫院等很多托管案例［1－3］。但對三級醫院托管幫扶基層醫院的研究很少，也未對三權分立治理結構、公私聯合辦醫托管模式進行探討。在醫療資源分配“倒三角”狀況愈發嚴重的情況下，托管可以在較短的時間內扭轉因資源配置不平衡帶來的基層醫院服務能力不足的困境。本文以廣州市某中醫院為案例，探討以三權分立治理框架為結構，以公共私營合作關系為核心的幫扶式托管基層醫院的做法。

1相關概念的界定

1．1醫院托管

醫院托管的理論基礎是制度經濟學中的委托理論。醫院托管指通過契約形式，受托方有條件地管理和經營委托方的資產，并實現資產的保值增值［4］。醫院托管使得所有權與經營權分離，緩解群眾“看病難、看病貴”問題，擴大雙方影響力，提升醫藥衛生服務水平，促進了醫療資源的合理配置。

1．2PPP模式

傳統意義上的PPP，指由公共管理機構(包括政府)和民營企業共同合作，共同完成某些具有公益性的公共設施及相關服務項目。本案例中的醫院實行的是一種首創的PPP模式，即由政府、被托管醫院、投資方共同委托受托方醫院經營管理的三方共同合作的發展新模式。

1．3權利配置———三權分立

社會資本(投資方)的進入，由傳統政府管理變成主要利益相關者的三方參與，形成“三權分立”格局。所有權歸政府，投資方獲得經營權，托管方獲得管理權，三方相互制衡。通過共同治理機制，實現各方特別是關鍵利益方“激勵相容”的行為模式，避免出現“零和博弈”，在實現公立醫院組織目標的同時確保利益最大化，出現“三國協同”格局。

2醫院托管模式實例

2．1托管原因

受托方(以下簡稱A醫院)，是一所集醫療、教學、科研為一體的全國重點大學附屬的大型綜合性三級甲等醫院。床位1800張，有53個專業科室，7個專科實驗室。專業技術人員1323人，其中高級181名。設備總價值達3．2億元。經過多年發展，醫院以優質、高效、安全、便捷為特點，具有較高知名度。被托管方(以下簡稱B醫院)位于縣城，床位60張，開設科室6個。有專業技術人員100多人。人才缺乏，硬件條件較差，服務能力和水平較低，而且醫院無法向周邊擴建。為解決縣中心周邊群眾看病難問題，整合醫療資源，2011年8月該縣人民政府決定探索新型托管辦醫模式，對B醫院進行搬遷、托管，并由托管方投資及選擇新址，進行公立醫院改革探索實踐試點。

2．2托管過程

2012年1月縣人民政府引入社會資本，與投資方公司(簡稱C公司)簽訂托管合同，遵循“5個不變”(名稱不變、原固有資產所有權不變、非營利性質不變、政府投入機制不變、在崗職工編制身份不變)原則。8月，A醫院與縣政府簽訂幫扶合作協議，目標是5年內建成二級甲等綜合性中醫醫院。2013年1月28日正式搬遷新址開院。

2．3托管模式

按照法人治理結構實行理事會領導下的院長負責制，圍繞“讓老百姓得實惠、讓醫務人務受鼓舞”這兩個目標，實行所有權、經營權和管理權“三權分立”。所有權歸政府;C公司投入資金，獲得經營權;A醫院派專業管理團隊，獲得管理權。在托管的基礎上，過渡為公共私營合作模式，由市政府和C公司共同委托A醫院進行全面委托管理。

2．4戰略管理SWOT維度分析

①優勢層面。品牌知名度高;雙向轉診、培訓教育、技術支持等模式支持;領導高層對托管支持與重視;具有職業化管理團隊及高水平的專業技術隊伍;C公司投資資金充裕。②弱勢層面。托管工作經驗不足;醫院高技術人才及學科帶頭人不多;內部員工流失率較高;較大規模和較強技術水平的學科少;特色技術優勢還未體現。③機會層面。打響區域強勢醫療品牌;幫扶托管順應公立醫院改革的總體方向;醫院托管在我國已有較多實例可供參考借鑒;三方對托管工作的強力支持;地區經濟發展加速，醫療需求增加;實行即時報銷。④威脅層面。醫院托管的配套政策不完善，如雙向轉診機制不全、醫師多點執業手續繁雜、診療科目審批流程多;B醫院地理位置偏遠，周邊暫未充分開發;地區醫療機構擴張，競爭加劇;醫院管理體制尚不完善，設備及技術力量較薄弱。

2．5具體措施

2．5．1完善組織架構，健全管理制度。托管后，A醫院規范了制度和管理流程。派1人出任院長，多名副院長分管事務，外聘多名管理骨干及臨床專家，成立理事會監管。相繼成立120平臺、ICU重癥監護室，建立專項質控體系，提升管理水平和效率。將有效的運行機制、科學的管理方法、高水平的技術力量輸入，帶動醫院發展。

2．5．2調整學科結構，新建特色專科，提高服務水平。托管以來，每周定期聘請2－3名專家到B醫院，并組建康復中心、體檢中心等優勢特色專科，拓展醫療服務內容。側重發展優勢與特色專科。定期開設專家門診，實現對接扶持。定期培訓，全面提高醫療隊伍的診療水平。積極開展新項目，創新技術。不斷改進就診流程，保持良好服務態度，較好地彌補了B醫院目前醫療技術的不足。

2．5．3加強內部管理，推進薪酬績效改革。對職能科室進行組織結構改革。規劃與設置了7個臨床科室，5個醫技科室，9個行政職能科室，并進行績效分配制度改革，按新醫改要求調整薪酬方案。工資由崗位工資、績效工資、福利補貼、獎金等構成。堅持服務質量管理考核與績效掛鉤，責、權、利相結合，多勞多得。改善員工的待遇，調動員工積極性。

2．5．4進行系統培訓，提升醫院自身“造血”能力。被派去的管理人員及專業技術人員不僅承擔托管醫院的實際工作，還對托管醫院醫護人員進行培訓。同時，托管醫院選派醫生、護士到A醫院進修培訓，提升專業技術水平。

2．6托管效果

2．6．1醫療業務量。托管后，B醫院年門急診量與托管前相比增長了44．95%;住院病人量增長了132．63%;手術量增長了323．72%;開放床位數增長了360．00%。醫療業務量明顯提升。

2．6．2醫療效率。托管后B醫院病床使用率比上一年度增加了9．3%。醫生人均門急診量及出院人次分別增長了52．14%、501．57%。醫療效率明顯提升的原因在于，托管后醫院門急診量及出院人次增長多，同時引進更多專業技術人員，業務水平也大大提升。而托管前后平均住院日增長了32．09%，可能是由于隨著新技術新設備引入，危重病人增加，腫瘤患者逐漸增多，門急診復雜手術病例增多。

2．6．3財務狀況。托管前B醫院的半年醫療收入為480萬元左右，托管后為750萬元，增長率為56．25%。但是，病人的人均門診和住院費用都有一定幅度的增長，增長率分別為18．39%和10．09%，這可能與危重病人增多有關。而且從手術比例分型看，疑難雜癥的收治率提高。另外，B醫院還開展了干細胞移植(角膜移植術)手術、直腸癌根治術等診療技術，引入新設備。2．6．4社會效益。通過托管，獲得了較高的社會效益。由于提供了安全、有效、便捷、價廉的醫療服務，大大提高了就醫滿意度，患者滿意度增長21．43%，義診增長率達266．67%。

3醫院托管幫扶基層醫院管理模式的思考

3．1托管幫扶基層醫院模式可借鑒的意義

托管實現了優質醫療資源的上下聯動，使優質醫療資源向基層醫院延伸，有效緩解了當地看病難、看病貴的現狀，優化了衛生服務體系結構。該模式符合公立醫院改革的多元化格局的要求，為公立醫院改革提供了新思路。過渡的PPP模式為公立醫院改革提供了借鑒。這種模式有利于引入社會資本，盤活醫療資源，實現醫院的快速發展，避免醫療機構官僚制帶來的弊端。可以解決醫院不良債權、化解醫院生存與發展的難題，同時也是社會金融資本進入醫療產業的一個重要手段。該模式為未來醫改方向提供了思路。可限定部分托管，如學科托管、藥房托管等，既不受制約，又能實現了資源共享與知識分享。大醫院利用自身的學科優勢重點幫扶基層醫院發展，打造基層醫院的特色學科，帶動其發展。這樣的模式在實踐中限制條件少，更容易在全國推廣。

3．2局限性

該托管模式取得的效果很大程度上是由于C公司給予了充足的資金投入，A醫院也持續地投入人員和精力，醫改政策也穩定。但隨著醫院的建設與發展，三方合作的深入和改革的推進，是否依舊能長足發展還有待考證。托管模式難以復制。對托管三方資質要求高，托管方需要具有較高的品牌知名度，政府要支持，企業要有充裕資金，三方合作意識要強，對托管調研的準備要充足，具有一定風險性。同時，目前該模式還缺乏系統的法律制度保障，需要用法律來保障合作的規范性、科學性、長遠性。

參考文獻：

［1］王華明，田柯，鄧光璞，等．“科室托管科室”方式在托管醫院管理中的探索與實踐［J］．中國醫院，2012，16(6):51－53．

［2］白光文，陳蓉，李幫碧，等．縣醫院對鄉鎮衛生院進行“重管理、造血式”托管模式研究［J］．中國衛生產業，2011(31):92－94．

［3］許國強，顧國煜，裘云慶，等．省級醫院托管縣區級醫院的實踐與認識［J］．中華醫院管理雜志，2013，29(12):888－891．

［4］魏俊輝．淺談醫院托管［J］．衛生經濟研究，2005(5):32－33．

作者:張遠妮 姜虹 單位:南方醫科大學南方醫院南方醫科大學