資源利用率醫院管理論文

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1醫保總額預付制的內涵和意義

醫保總額預付制是醫保部門在對醫療機構進行評估后，預算出醫療機構下一年度醫療費用規模，并以此為標準向醫院預付醫保基金應支付的醫療費額度。施行醫保總額預付制以后，醫院必需根據上級醫保部門每年預付的醫保總額指標，通過加強管理約束醫院醫療費用的增長，保證當年醫院實際執行的醫保總額規模不超支。總額預付制下，醫院醫保預付額度確定后，醫院的收入就不能隨服務量的增長而增長，一旦出現虧損，保險機構不再追加支付，虧損部分由醫院自負，相反，如果出現結余，則結余由醫院留存。作為我國醫改的重要內容之一，醫保總額預付制以高度的控制力控制了醫療費用的增長，解決了之前在按服務項目支付制度下醫療費用快速增長的問題，有效緩解了由于醫療費用快速增長給醫保基金帶來的巨大壓力。

2醫保總額預付制實現了醫保基金封閉式管理模式

2009年以前，從全國范圍內看，無論是按服務項目支付的主要醫保支付方式，還是按服務單元支付或按病種支付等補充醫保支付方式，都是屬于開放式的支付方式，即通過制定政策和規范，擬訂藥品、檢查、治療的限定支付條件，調整醫保支付范圍來控制醫療費用的增長，管理醫保基金的收支平衡。但隨著國內經濟的發展，尤其在一些發達地區，人民生活水平得到不同程度的改善，相應醫院所要服務的對象也出現了經濟條件層次不齊的情況，患者對基本醫療的需求水平普遍提高，同時，患者醫療需求的差異也越來越大，在這種經濟發展背景下，在“一切以患者治療為中心”的核心價值觀下，醫院即使嚴格執行有關醫保政策和規定，也很難避免由于醫療費用增長而給國家醫保基金帶來巨大壓力。2009年，我國開始試行醫保總額預付制，2012年人社部發文在全國推行醫保總額預付制。醫院在這種醫保支付方式下，每年年初收到醫保機構預付的當年醫保總額，其實質就是政府當年向醫院購買的醫療服務的服務量。醫院到年終實際提供的全年醫療服務規模中，如果醫保支付范圍的規模超出政府購買規模，則超出部分政府不予以追認，由醫院自行負擔，相反，如果醫保支付范圍的規模未超出政府購買規模，則節余部分作為醫院收入自留。可見，醫保總額預付制在一定程度上切實緩解了醫院醫療費用增長給醫保基金帶來的壓力，通過直接干預醫院業務量規模，加強對醫療機構的制約力，實現了醫保機構對醫院醫保工作封閉式的“箱式管理”。

3醫保總額預付制對醫院管理的影響

3.1施行醫保總額預付制，對醫療服務供方加強約束，卻沒有相應的約束醫療服務的需方，醫療服務仍然供不應求，醫療費用調控壓力大

施行醫保總額預付制以后，醫院醫療費用的增長受到一定的抑制，對維持國家醫保基金的收支平衡具有積極意義。但是，醫保總額預付制政策的約束對象主要是醫院，即供方，而對患者的醫療服務需求卻沒有約束。目前，國內醫院主體都是國家公立非盈利性醫院，以提供基本醫療為主。但隨著中國社會經濟的發展，人民群眾對基本醫療服務的需求量和需求層次都與過去相比有了大幅度的提高。此外，就上海來說，2012年戶籍人口平均期望壽命82.41歲，期望壽命比過去提高了。同時，上海作為一個老齡化問題比較突出的地區和流動人口多、人口密度高的地區的人口特點勢必會對醫院提供的醫療服務提出更高的要求。也就是說，病人的醫療需求不管是從“質”的方面，還是從“量”的方面，顯然已經大大增加了。所以說，即使醫院一直在強調醫療費用的管理，還是無法遏制均次醫療費用水平的逐年上漲，其中原因主要是由于剛性醫療需求增加推進的醫療費用增加。作為公立醫院，必需滿足病人的醫療服務需求，但在醫院向病人提供基本醫療的同時，院方卻沒有立場以醫保預付總額的限制為由選擇性地為醫保病人救死扶傷，醫院陷入左右為難的境地。

3.2施行醫保總額預付制后，出現醫療不足的情況，醫院的醫療質量受到影響

由于醫保預付總額的限制，醫院會出于經濟考慮而非治療需要做出一些主觀選擇，比較突出的情況有2種。一種是醫師在治療過程中，減少檢查項目，更多地憑借個人經驗推斷擬訂治療方案和措施。另一種比較普遍的情況是，醫師在選擇醫保藥品目錄范圍內同類藥品時，更傾向于選擇更便宜的藥品而不是療效更好的藥品，這容易影響病人疾病治療的療效，出現醫療不足的情況，不利于病人的康復，醫院保證醫療質量的壓力也相應增大。這對于患者來說，是極其危險的，也不利于醫院的發展和醫療技術的發展。

3.3施行醫保總額預付制后，引發衛生人力資源新矛盾

醫保總額預付制下，醫院預付額度確定后，醫院的醫療收入就不能隨服務量的增長而增長，也就是說，醫院的醫療收入也受到了約束］，相應的，醫院醫師的收入也受到了負面的影響。眾所周知，醫師是一個高成本的行業，從完成基本專業學業，到入職后的繼續教育、深造，到醫師工作本身的時間成本、人力價值成本等來說，與其他行業相比，其成本是比較高的。就中國上海來說，與國際上各國家醫師的職業成本比較，中國上海的醫師職業成本并不低，但通過對比各國醫師的收入我們發現，上海醫師的收入是屬于低收入范疇的。而醫保總額預付制下，醫師收入進一步受到負面影響，這必然導致了醫師不合理醫療行為的產生。比如，醫師未經批準“走穴”，這個現象現在在上海很普遍；還有就是醫師為病人開大處方以獲得非法藥品銷售回扣，卻不積極為病人進行細致的醫學檢查后謹慎用藥；同時，醫師為病人治療，尤其是為病人做手術時，收受“紅包”情況比之前更普遍。從這些例子不難看出，由于受到制度的影響，醫院和醫師，即醫療服務提供者的醫療行為也發生了改變，這些行為改變直接影響了醫院提供醫療服務的質量。

3.4施行醫保總額預付制后，醫患矛盾形勢嚴峻

醫保總額預付制下，醫療服務提供者從緊執行醫保政策，病人一旦患大病、重病，醫師制定治療方案時不得不考慮醫保總額限制的壓力，盡量避免使用較貴的藥品、治療和檢查，這往往使病人得不到積極、療效顯著的治療，而同時，隨著社會經濟、文化的發展，病人的自我保護意識加強，對醫療服務的需求卻進一步提高了，這種部分醫師的投機行為、患者對醫療相對過高的期望并存的現象，導致了醫患矛盾越來越激烈，這與我們醫療制度改革的初衷不符。

4結語

綜上所述，醫保總額預付制在一定時期、一定范圍內確實對于維持醫保基金收支平衡，遏制醫療費用的不合理增長有一定的積極作用，但隨著時間的推移，也顯現了很多負面的影響和不足，病人的醫療費用負擔未見明顯減輕，而醫院的醫療質量管理面臨著前所未有的挑戰。在當前醫保總額預付制等一系列衛生政策環境下，醫院與病人之間產生了一種利益博弈，醫院要維持收支平衡并兼顧社會效益和經濟效益，病人要滿足自身日益增長的醫療需求，在這種博弈下，醫療服務資源的公平性，只能通過政府的宏觀管理來平衡。

作者：胡成雅 馬伊芳 單位：上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院