綜合性公立醫(yī)院管理缺陷與對策
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一、醫(yī)院管理現(xiàn)存的問題
1.1自身利益與公益性相矛盾
我國公立醫(yī)院的籌資來源主要有3個途徑：政府撥款、醫(yī)療服務收費以及藥品加成收入。由于醫(yī)藥分開，藥品加成收入在我院取消，主要的來源是醫(yī)療服務費用。醫(yī)療服務項目的價格是政府統(tǒng)一規(guī)定，價格需求曲線無彈性，無法根據(jù)市場調(diào)控。所以只有加強服務質(zhì)量及就診人數(shù)才能將自己利益最大化。然而在醫(yī)療信息不對等的情況下，醫(yī)院通過縮短診療時間來提高工作效率，降低服務成本，從而導致了公益性的減退，降低了醫(yī)療質(zhì)量。市場往往被看作配置資源的手段，但醫(yī)療領域恰恰不能完全市場化，因為醫(yī)療領域的信息是高度不對稱的。市場的調(diào)控在一定程度上是失靈的，而灰色收入導致了激勵作用的減弱，這是每一個管理者面臨的問題。
1.2醫(yī)院誠信危機
今年來，醫(yī)療不良事件以及醫(yī)院暴力事件多次曝光，導致醫(yī)院誠信，醫(yī)療誠信問題。我國的公立醫(yī)院是公益性質(zhì)醫(yī)院，但由于自身利益對于經(jīng)濟效益的過分追求，使有些醫(yī)院喪失了道德的約束，加之網(wǎng)絡、媒體報道失實，患者由于醫(yī)療信息不對等造成的誤解，公立醫(yī)院的誠信遭到質(zhì)疑?；颊咔皝砭歪t(yī)，并不能客觀的認識醫(yī)院的診療水平，而是僅僅根據(jù)醫(yī)院的等級、硬件設施、營銷手段等去選擇醫(yī)院。所以公益性不高的醫(yī)院在醫(yī)療、診療過程中獲利更大，而暴露的醫(yī)療問題更多，從而加重醫(yī)院誠信度的下降。
1.3醫(yī)院管理團隊缺乏管理專業(yè)訓練
大部分醫(yī)療管理者的教育背景是醫(yī)療教育而缺乏管理知識尤其是管理技能的訓練。很多管理者并沒有因為走上管理崗位而放棄醫(yī)療專業(yè)的執(zhí)業(yè)活動，客觀上就存在本專業(yè)和管理上的精力爭奪。同時，由于缺乏專業(yè)的管理訓練，在管理過程中，容易把人生閱歷作為管理經(jīng)驗，把生活感悟作為判斷的依據(jù)。當人生的閱歷以及生活的感悟、對各種矛盾和復雜關系的駕馭能力這些服務于科學管理時，將使醫(yī)院管理如虎添翼；但是僅僅依靠這些管理醫(yī)院，則守成有余而創(chuàng)新不足，反而被經(jīng)驗所累。
二、改革的方向和方法
2.1改變觀念，配置合理，建立崗位責任制
由于醫(yī)院管理與企業(yè)管理的不同之處，所以在醫(yī)院管理過程中，不能夠完全照搬企業(yè)管理的手段和方法。建議重視醫(yī)院的人文化管理，突出醫(yī)院的公益性、社會效益。公立醫(yī)院應更加突出人的管理，注重員工的道德和思想。人們除了物質(zhì)需要外，還要有精神需要，倫理道德可以激發(fā)人的主觀能動性。有研究表明，公立醫(yī)院員工利益訴求可通過7個方面體現(xiàn)：民主管理、合理的薪酬待遇、良好的工作條件、良好的醫(yī)院形象、良好的發(fā)展空間、融洽的人際關系、歸屬感，其中4種因素涉及精神層面。醫(yī)院管理者首先明確醫(yī)院的宗旨和愿景，并多次強調(diào)，使每一位員工都銘記在心，從而影響其行為。并且醫(yī)院的成本核算，不應當是單一的經(jīng)濟成本核算，而應該本著服務公平、效率優(yōu)先、安全第一的原則。明確崗位責任制，將各部門的職責、角色定位，防止多部門推諉的情況。
2.2激勵改變，規(guī)范工作流程，行為制度化
2011年，原衛(wèi)生部在關注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設計，制定了《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》，其中明確提出評價重點放在改進服務管理、加強護理管理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、推進規(guī)范診療和單病種費用，重點考核反映醫(yī)院管理理念、服務理念的制度、措施落實情況等。隨著這一標準的頒布，我們發(fā)現(xiàn)其中強調(diào)了制度化管理。明確的制度，可以使醫(yī)務工作者依據(jù)同一個標準來處理各種事物，而不是忙于平衡人情與法理的關系。而制度化的管理意味著工作的透明化、程序化和標準化。對于醫(yī)院來講，規(guī)范化的培訓有助于醫(yī)務工作者迅速的掌握本崗位的工作技能，便于溝通，保證醫(yī)療安全，減少工作失誤。進而便于醫(yī)院對于醫(yī)務工作者的工作進行監(jiān)控和考核，從而促進不斷改善醫(yī)療質(zhì)量及提高工作效率。明確的制度化管理，可以有效的避免個人對于醫(yī)院的影響。個人對醫(yī)院的整體決策產(chǎn)生影響多是因為權利失去了監(jiān)控和約束。而制度化的管理使工作流程透明化，可監(jiān)控性。當醫(yī)院作出決策的時候，不是某一個人決定而是一個團體所做的決定，這樣可以有效的避免“一言堂”。我院自2012年7月成立理事會，建立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的醫(yī)院，所有的醫(yī)院有關的決策提案都需經(jīng)理事會的同意。這在一定程度上平衡了各方面的權益，有助于減少決策上的失誤。但在制定制度的時候還應注意以下問題。首先建立制度，必須充分考慮其可行性和可操作性。這就是《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》中提出的制度的試行—修改—執(zhí)行以及培訓—考核—再培訓體系。制度不是越多越好，也不是越嚴格越好，而是在于可行性和可操作性。我院很多制度都是在小范圍試行后發(fā)現(xiàn)問題修正后再推廣，這樣有助于制度的創(chuàng)新及持續(xù)改進。其次，當制度開始實施的時候，必須要進行規(guī)范的培訓，并也保證制度公正、公平、公開的實施，保證制度的嚴肅性和權威性。最后，隨著醫(yī)院的發(fā)展及外部環(huán)境變化，應該及時對一些制度的內(nèi)容進行修行和調(diào)整。例如：醫(yī)療技術操作常規(guī)、診療規(guī)范以及護理常規(guī)等都應定期的更新，以保證醫(yī)院在醫(yī)療行業(yè)中的競爭力。
2.3創(chuàng)建監(jiān)管體系，分配公平，獎勵公開化
制度執(zhí)行的最好效果就是產(chǎn)生普遍認同的心理。要做到這一點就必須建立完整的監(jiān)管體系，需要醫(yī)院定期組織制度落實的督導檢查，保證制度在不同層面上得到有效的落實。在績效指標的設定方面，不能僅看經(jīng)濟效益指標而應當將醫(yī)院社會效益放在重要位置。我院自1992年起運用《醫(yī)院目標管理質(zhì)量控制重點檢查內(nèi)容和評分標準》并根據(jù)醫(yī)院目標管理及時修訂，有效的對我院各項指標進行監(jiān)控，保證了醫(yī)療質(zhì)量安全。對于獎金的發(fā)放，不僅在于獎勤罰懶，激勵職工的積極性，更重要的是規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務質(zhì)量。所以我院設計的《醫(yī)院目標管理質(zhì)量控制重點檢查內(nèi)容和評分標準》涵蓋了臨床科室工作量、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療安全、醫(yī)院管理、教學科研、護理管理、財務后勤等多個方面，從不同的角度規(guī)范醫(yī)療行為。不僅如此，我院運用管理專家德魯克在1954年提出的目標管理方法，每年設定醫(yī)院整體目標管理責任書、科室綜合目標管理責任書，將各項指標、醫(yī)院總體目標細化責任到人，有效的保證了醫(yī)院總體目標的實現(xiàn)，取得了良好的效果。
2.4加強培訓，建立能力素質(zhì)體系，開展職業(yè)生涯設計
醫(yī)院管理重要的是人的管理。醫(yī)院管理不僅僅是要讓醫(yī)院在一個良性的循環(huán)中不斷發(fā)展，更應該讓每位職工在自己的工作崗位上有自信及尊嚴。醫(yī)院管理者不僅要具有一般意義上醫(yī)務人員應有的道德人格，更應具有以醫(yī)院為本位，是國家、醫(yī)院、患者及服務對象、職工利益兼顧的有機結(jié)合的人格化所以培養(yǎng)這樣的管理者和醫(yī)療執(zhí)業(yè)人是十分重要的。在學校教育中，相對缺乏的是職業(yè)教育，尤其是對職業(yè)生涯的設計。在醫(yī)療誠信出現(xiàn)問題的當今社會，醫(yī)院應當肩負起培養(yǎng)合格醫(yī)務工作者的責任。在培訓過程中，不僅要規(guī)范化的培養(yǎng)操作技術及診療技術更應該將職業(yè)道德和專業(yè)精神滲透到各層級的培訓中去，加強醫(yī)德醫(yī)風的管理。對于發(fā)展戰(zhàn)略及績效政策也應當有道德倫理的判斷，是否為公眾健康謀福利、是否為社會發(fā)展相一致、是否符合道德法則。這些都是我們應當思考的問題。而不能簡單的將員工的獎金與創(chuàng)收的錢數(shù)掛鉤。完整的職業(yè)生涯設計，有助于每一位醫(yī)務工作者在工作中擺正自己的位置，明確自己的角色及肩負的責任，同時也會自覺的加強能力及素質(zhì)的建設以求更好的發(fā)展。這樣醫(yī)務人員在職業(yè)過程中將切實為患者的利益著想，堅持合理化原則，從而有助于醫(yī)院公益性的建設。
三、結(jié)語
總之，綜合性公立醫(yī)院管理不同于企業(yè)管理，其重點在于如何將醫(yī)院的社會化效益最大化。醫(yī)療行業(yè)是一個特殊的行業(yè)，面對的是人不可能重來的唯一的生命。所以需要在管理中不斷更新管理理念，堅持以人為本，做到嚴格管理與人性化相結(jié)合，有助于醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。
作者： 劉瑤 胡燕生 單位：北京市首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院