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1建立信息化實施配套的專家組
醫院信息化實施,牽涉到許多專業的理論知識,諸如醫學影像、檢驗、臨床醫學、醫院藥學、醫學法律等,衛生部對各專業都有嚴格的要求,非本專業人員一般對這些要求不了解。現代醫院的信息化,不光是實現院內的財務系統,更要在遵循國家法律、法規的前提下,實施“臨床信息”管理系統。這就要求各相應專業,有相應的專家團隊把關,維護各專業的基礎數據和標準。軟件工程實施人員對各專業知識知之甚少,主要是從計算機軟件方面配合實施,并提供他們在其他醫院實施的方案作為參考。實施中如有專家組討論決定,可以快速提高可行性與實施進度,減少差錯并少走彎路。
2醫院各科室密切配合實施,維護好基礎數據
信息化工程是一個綜合工程,需要大量的基礎數據才能運行。蘭州市第一人民醫院實施的是杭州創業的HIS(4.2)版本系統,數據字典多達上百個,這其中有許多和臨床密切相關。諸如:ICD—10疾病和有關健康問題的國際統計分類編碼,ICD—9手術編碼信息等。還有些數據因醫院所在省份不同會有所差異,如醫院收費項目價格,醫保報銷限額標準與醫保藥品甲乙分類,病人來源的歸屬地等。相關科室應根據醫院當地的具體情況,準備好需要的數據,有國家標準的,一定要采用國家標準,否則影響病種上報。
2.1HIS(醫院管理信息系統)
HIS系統是醫院信息化的基礎平臺,醫院大部分的公用模塊都需要在HIS系統基礎上運行或與HIS系統連接運行,公用數據大部分需在HIS中維護,如大到醫院的科室、人員的權限;小到藥物使用頻次、用法等均需在HIS中給予維護,HIS是各模塊運行的基礎,信息化最基礎的工作,首先是維護好HIS平臺的基礎數據。
2.2LIS(檢驗信息系統)
LIS系統是醫學檢驗系統,應根據檢驗項目的分類,維護對應的檢驗室、組,并維護各檢驗室、組開展的對應項目組套,對正常范圍和危急值做出明確的標定,結合條碼系統,制定對應的檢驗流程。LIS系統的信息共享,可以借助HIS平臺實現,其也是信息共享中最先實現的功能。
2.3CIS(臨床信息系統)
新的HIS系統,采用醫囑與收費同步進行的方式,醫囑與收費項目有一定的對應關系,同時醫囑不等同于收費項目。臨床各科室應根據本科室疾病特點,制定科室醫囑名稱,并對應好收費項目,維護好醫囑組套,包括不計費用的文字醫囑等。根據各醫院的特點,建議醫囑組套中不應包括醫用材料和藥品,以免發生因材料、藥品廠家或價格變動,需要改動醫囑組套的情況。
2.4PACS(影像存儲與傳輸系統)
PACS系統是實現醫院影像共享的途徑,臨床科室可根據PACS系統,完成病人影像資料的會診、診斷,借助遠程會診平臺,甚至可以完成遠程會診。其投資費用較高,需在硬件上有較大投入,增加存儲、配備專業的高分辨率顯示器,蘭州市第一人民醫院該模塊已規劃,未進入實施階段。
2.5CPR(電子病歷系統)
新型的電子病歷系統,大都采用的結構化元素的病歷系統,其也是將來電子病歷發展的方向,為病歷質控自動化打下了基礎。各臨床科室應根據科室病種的具體特點,制定各科對應病種的入院記錄(主要是在查體上有較大差別),設計好必要的結構化元素,做好各病種的入院記錄模板,并做好各科室醫學知情同意書文件模板,可參考北大醫院的知情同意書,并根據各醫院具體情況制定。
2.6病歷質控、臨床路徑系統
病歷質控系統分為病歷時限質控、內容質控兩大部分,時限質控主要針對全院病歷書寫時限來進行。有許多時間點的設定問題需要統一和維護,還有可替代病歷類別,再有消息提醒的時間確認。如入院記錄在病人入院狀態發生后,8小時內完成,提前2小時消息提醒,沒有可替代病歷類別。如果超時會被系統鎖定,不能書寫,只有通過超時申訴、解鎖處理后,才能繼續書寫病歷,但所有的過程都會被計算機記錄下來。病歷內容質控又分為運行病歷質控和終末病歷評審,包含三級評分制度。病歷質控需要維護各質控節點內容缺陷類別及明細,可參考三甲醫院病歷內容缺陷質控,缺陷內容及扣分標準明細,科室質控作為一級質控,質控員為二級質控,終末評審為三級質控。電子質控系統可以監測到關鍵元素是否缺失,元素填寫是否完整;但填寫內容是否合理,質控系統暫無法判定,需要病歷質控人員檢查完成。臨床路徑需要維護路徑病種、關聯疾病、入徑病種的具體路徑內容(包括每天的診療工作、護理工作、重點醫囑等內容),可參考衛生部臨床路徑表制定,完成路徑以后,路徑系統可完成詳細的路徑統計情況(包括延遲、應入徑數和入徑比、變異等)。
2.7護理系統
護理系統是臨床信息的重要組成部分,需要維護護理記錄元素和模板、體溫單、生命體征記錄單等的內容、格式等,并可實現與醫生站信息共享。以上均是醫院信息系統包含的內容,還有許多模塊將不在論述,如手麻系統、抗菌藥物管理系統等,都需要維護很多基礎的數據,才能順利運行。
3實施試點
醫院信息化工程對很多醫院來說都是新的挑戰,醫院一般缺少計算機與醫學雙科的人才,即使做好充分的準備工作,也可能疏漏很多細節。如果同時全面鋪開,很可能引起混亂,造成患者就醫不便。我們的做法是每上一個主要模塊,先在測試庫中運行,測試成功后選一個科室,在正式系統中試運行,技術支持全面跟進,及時收集出錯、需改進信息,組織專家組論證、制定合理流程,及時做出相應調整,如此反復循環,直至模塊運行中再無較大問題出現,做全院推廣。
4信息反饋收集
HIS軟件是計算機工程人員和醫務人員合作開發的醫療系統軟件,由于種種原因,軟件很多細微方面不能貼合醫院的實際情況,甚至出現錯誤。這些問題,只有在系統全面運行過程中,才能慢慢顯現出來,計算機部門應及時收集好臨床一線反饋的信息,經專家組論證后,在流程中或是系統中加以改進。
5容災、備份
醫院信息系統,關系到廣大患者的醫療、安全、經濟等各個方面,一旦出現數據丟失,不僅影響醫院的經濟收入,更為重要的是直接影響病人的治療與安全,要充分意識到信息數據的重要性,做好數據備份工作,甚至應該是數層備份系統。
作者:張軍 單位:蘭州市第一人民醫院