醫(yī)院預(yù)算管理實(shí)踐思路

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1全面預(yù)算管理的意義

推行全面預(yù)算管理是發(fā)達(dá)國(guó)家成功企業(yè)多年積累的經(jīng)驗(yàn)之一，對(duì)有效調(diào)動(dòng)和分配資源、把握機(jī)遇、爭(zhēng)取醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)主動(dòng)性等具有十分重要的意義。由于我國(guó)醫(yī)療資源比較寶貴，以較低的醫(yī)療成本取得較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，是政府、群眾等各方面的要求，全面預(yù)算管理促使管理者由關(guān)注醫(yī)院日常收支轉(zhuǎn)變到對(duì)醫(yī)療資源的控制和規(guī)劃，關(guān)心影響醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過程和經(jīng)營(yíng)服務(wù)質(zhì)量的方方面面，考慮醫(yī)院未來可持續(xù)發(fā)展和競(jìng)爭(zhēng)的能力。所以，通過全面預(yù)算管理，協(xié)調(diào)和優(yōu)化配置醫(yī)療資源，改善物流和資金流，最終達(dá)到提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)質(zhì)量的目的，這是醫(yī)院管理者在新形勢(shì)下的必然選擇。

2全面預(yù)算管理的特點(diǎn)

全面預(yù)算管理的核心在于“全面”二字上，它具有全員、全額、全程的特點(diǎn)?！叭珕T”是指預(yù)算過程的全員發(fā)動(dòng)，涉及醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政及后勤的所有人員。包括兩層含義，一層是指預(yù)算目標(biāo)的層層分解，人人肩上有責(zé)任，讓每一個(gè)參與者學(xué)會(huì)算賬，建立“成本”、“效益”意識(shí)?！叭珕T”的另一層含義是資源在醫(yī)院各部門之間的一個(gè)協(xié)調(diào)和科學(xué)配置的過程。通過各職能管理部門和醫(yī)療業(yè)務(wù)部門對(duì)預(yù)算過程的參與，把各部門的工作計(jì)劃和醫(yī)院資源通過透明的程序進(jìn)行配比，從而可以分清“輕重緩急”，達(dá)到資源的有效配置和利用。“全額”是指預(yù)算金額的總體性，不僅包括財(cái)務(wù)預(yù)算，更重要的是包括業(yè)務(wù)預(yù)算和資本預(yù)算?，F(xiàn)代醫(yī)院管理不僅關(guān)注日常醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)，還關(guān)注醫(yī)療設(shè)備等投資活動(dòng)；不僅考慮資金的供給、成本的控制，還要考慮醫(yī)療市場(chǎng)的合理需求、提供服務(wù)項(xiàng)目的結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生材料、人力資源間的協(xié)調(diào)和配置。只有在醫(yī)療業(yè)務(wù)預(yù)算、固定資產(chǎn)等資本投資預(yù)算的基礎(chǔ)上形成資金預(yù)算和預(yù)計(jì)的財(cái)務(wù)報(bào)表，才能合理預(yù)測(cè)、統(tǒng)籌安排醫(yī)院的資源，才能將資源的使用與相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)結(jié)合起來以達(dá)到有效控制，保證目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。即因醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)而產(chǎn)生、在醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)開展的基礎(chǔ)上編制的預(yù)算，我們稱之為作業(yè)基礎(chǔ)上的預(yù)算?！叭獭笔侵割A(yù)算管理流程的全程化，即預(yù)算管理不能僅停留在預(yù)算指標(biāo)的下達(dá)、預(yù)算的編制和匯總上，更重要的是要通過預(yù)算的執(zhí)行和監(jiān)控、預(yù)算的分析和調(diào)整、預(yù)算的考核與評(píng)價(jià)，真正發(fā)揮預(yù)算管理的權(quán)威性和對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的指導(dǎo)作用。這就要求醫(yī)院的預(yù)算管理和會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)密切配合。會(huì)計(jì)核算過程同時(shí)也就是預(yù)算的執(zhí)行過程，預(yù)算執(zhí)行過程中的任何反常現(xiàn)象都應(yīng)該通過會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)地體現(xiàn)出來，通過預(yù)算的預(yù)警制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決預(yù)算執(zhí)行過程中出現(xiàn)的經(jīng)營(yíng)問題或預(yù)算目標(biāo)問題，并通過預(yù)算的考核和評(píng)價(jià)制度，有效地激勵(lì)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)按照預(yù)期的計(jì)劃順利進(jìn)行。

3全面預(yù)算管理的幾個(gè)核心問題

3.1全面預(yù)算管理的角色定位

雖然我國(guó)醫(yī)院在內(nèi)部管理和成本控制方面也積累了許多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，如單病種核算、費(fèi)用歸口管理等，有的醫(yī)院也進(jìn)行了計(jì)劃與預(yù)算的編制，但這與科學(xué)的全面預(yù)算管理還存在著一定的差距。全面預(yù)算管理是一種管理機(jī)制而非僅僅是一種方法，它一方面體現(xiàn)醫(yī)院在預(yù)算年度業(yè)務(wù)計(jì)劃與醫(yī)療市場(chǎng)需求相銜接，通過預(yù)算目標(biāo)的確定反映市場(chǎng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求；另一方面與醫(yī)院內(nèi)部管理、內(nèi)部組織及其運(yùn)行機(jī)制相銜接，通過責(zé)任中心的確定、預(yù)算指標(biāo)的分解與落實(shí)、預(yù)算調(diào)整與執(zhí)行考核，反映醫(yī)院對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的應(yīng)變和措施，反映醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中的位置。以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)管理為導(dǎo)向、體現(xiàn)醫(yī)院全方位要求的全面預(yù)算管理模式打破了傳統(tǒng)管理模式的約束和局限，構(gòu)建了一整套全新的管理運(yùn)行機(jī)制。全面預(yù)算管理作為一種管理機(jī)制，通過預(yù)算目標(biāo)的分解、編制、匯總與審核、執(zhí)行與調(diào)整、評(píng)價(jià)與考核，將對(duì)醫(yī)院起到規(guī)劃發(fā)展、協(xié)調(diào)行動(dòng)、溝通認(rèn)識(shí)、控制經(jīng)營(yíng)與激勵(lì)業(yè)績(jī)等方面的作用。預(yù)算的編制和管理表明了在預(yù)算年度內(nèi)醫(yī)院管理層對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展目標(biāo)和對(duì)所有部門、所有員工的期望和要求，全面預(yù)算管理的過程，就是明確任務(wù)、發(fā)現(xiàn)問題、協(xié)調(diào)努力、不斷改進(jìn)的過程。因此，預(yù)算管理既非財(cái)務(wù)部門的特權(quán)也非財(cái)務(wù)部門的專利，而是醫(yī)院整個(gè)運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)的總協(xié)調(diào)和配合，任何一個(gè)部門或環(huán)節(jié)上的松懈都將影響醫(yī)院全面預(yù)算的執(zhí)行，進(jìn)而可能影響醫(yī)院的發(fā)展和預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3.2預(yù)算目標(biāo)導(dǎo)向

很多醫(yī)院在編制預(yù)算時(shí)，或是先提出一個(gè)資金使用規(guī)模（即醫(yī)院現(xiàn)有資源）作為編制基礎(chǔ)，由此決定醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動(dòng)和應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)；或以上年會(huì)計(jì)報(bào)表為基礎(chǔ)進(jìn)行調(diào)整，提出今年的預(yù)算指標(biāo)和從事的活動(dòng)。以這種以出發(fā)點(diǎn)作為預(yù)算編制的起點(diǎn)，很難真正起到全面預(yù)算管理應(yīng)起的作用。全面預(yù)算編制的起點(diǎn)應(yīng)是醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和戰(zhàn)略計(jì)劃，并據(jù)此決定醫(yī)院應(yīng)該采取的行動(dòng)和措施，從而明確為達(dá)到這些目標(biāo)、從事這些活動(dòng)需要什么資源和多少資源?？梢赃@樣說，全面預(yù)算管理的過程就是戰(zhàn)略目標(biāo)分解、實(shí)施、控制和實(shí)現(xiàn)的過程。依據(jù)醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療技術(shù)水平、在所在地區(qū)醫(yī)療行業(yè)中所處的地位不同，實(shí)施全面預(yù)算管理的戰(zhàn)略目標(biāo)會(huì)有所不同，但戰(zhàn)略目標(biāo)一經(jīng)確定，將決定醫(yī)院的發(fā)展方向、發(fā)展能力和發(fā)展速度。目前，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院都以目標(biāo)利潤(rùn)為導(dǎo)向進(jìn)行預(yù)算的編制。以目標(biāo)利潤(rùn)為導(dǎo)向的全面預(yù)算管理是醫(yī)院預(yù)算管理與目標(biāo)管理的有機(jī)結(jié)合，通過預(yù)算在一定期間醫(yī)療業(yè)務(wù)收支和業(yè)務(wù)成本的規(guī)模和比例，采取一定的措施達(dá)到目標(biāo)利潤(rùn)，它通過固定目標(biāo)利潤(rùn)來描述醫(yī)院的預(yù)算平衡點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)利潤(rùn)以及擴(kuò)大醫(yī)療業(yè)務(wù)量與降低成本費(fèi)用獲取目標(biāo)利潤(rùn)的過程，對(duì)醫(yī)院尋求實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)目標(biāo)和目標(biāo)利潤(rùn)的途徑具有較強(qiáng)的指導(dǎo)作用。以目標(biāo)利潤(rùn)為導(dǎo)向的預(yù)算管理，因其主要涉及醫(yī)療業(yè)務(wù)收入和成本費(fèi)用，基本上不涉及資產(chǎn)負(fù)債等實(shí)質(zhì)性會(huì)計(jì)信息，總體而言它還是一種比較粗放的預(yù)算管理，尚不能稱為全面預(yù)算管理。全面預(yù)算管理體系下，醫(yī)院必須對(duì)完成醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)所可能采取的行動(dòng)和發(fā)展?jié)摿ψ鞒隹茖W(xué)的計(jì)劃，對(duì)所需要的資產(chǎn)負(fù)債狀況、與資產(chǎn)負(fù)債相聯(lián)系的費(fèi)用情況作出合理的預(yù)計(jì)和分配，減少“待攤”或“預(yù)提”項(xiàng)目對(duì)預(yù)算執(zhí)行的影響，使預(yù)算和實(shí)際的差異分析為管理控制提供更多有用的信息。

3.3業(yè)務(wù)預(yù)測(cè)與計(jì)劃

預(yù)算包括預(yù)測(cè)，但不僅僅是預(yù)測(cè)，還有計(jì)劃。因此，預(yù)測(cè)、計(jì)劃和預(yù)算成為常常談?wù)摱直硎霾磺宓母拍睢Ｒ粋€(gè)好的預(yù)算，不是依據(jù)實(shí)際報(bào)表進(jìn)行簡(jiǎn)單的數(shù)字調(diào)整，也不應(yīng)該是憑空想象的數(shù)字安排，而應(yīng)是以科學(xué)的預(yù)測(cè)和切合實(shí)際的醫(yī)療業(yè)務(wù)計(jì)劃為基礎(chǔ)，多次上下往返討論而決定的。只有這樣編制出的預(yù)算，才能指導(dǎo)業(yè)務(wù)，才能對(duì)醫(yī)院有真正的意義。如果沒有科學(xué)的業(yè)務(wù)預(yù)測(cè)和計(jì)劃，花費(fèi)很多精力所編制的預(yù)算與簡(jiǎn)單的工作計(jì)劃在本質(zhì)上沒有什么區(qū)別，但花費(fèi)的成本卻大相徑庭。

3.4預(yù)算、核算與考核的同步協(xié)調(diào)

預(yù)算的編制僅僅是預(yù)算管理的開始，為發(fā)揮預(yù)算的作用、體現(xiàn)預(yù)算管理的權(quán)威性，必須對(duì)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行跟蹤、分析和考核。如果沒有以預(yù)算為基礎(chǔ)的考核，預(yù)算就會(huì)流于形式，失去控制力。反之，如果考核沒有預(yù)算做基礎(chǔ)，考核也是無的之矢，既無說服力也無效果?？己耸菍?duì)已完成工作的分析和總結(jié)，但怎樣考核？國(guó)際流行的做法是以關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)作為考核的主要內(nèi)容。所謂關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)是指為影響醫(yī)院持續(xù)性發(fā)展的關(guān)鍵成功因素而制定的指標(biāo)。抓住關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)，就抓住了醫(yī)院發(fā)展的核心部分，因而它也是全面預(yù)算管理的主要部分。預(yù)算、會(huì)計(jì)核算和業(yè)績(jī)考核三位一體是全面預(yù)算管理發(fā)揮作用的有力保障。預(yù)算的編制，特別是財(cái)務(wù)預(yù)算的編制，應(yīng)該與會(huì)計(jì)核算的體系相一致，采取相同的分配基礎(chǔ)和方法。其次，考核指標(biāo)的設(shè)計(jì)除了遵循可控原則來考慮責(zé)任單位的控制力外，還應(yīng)該注意整體利益與個(gè)別利益的兼顧、財(cái)務(wù)指標(biāo)與業(yè)務(wù)指標(biāo)的兼顧。例如：業(yè)務(wù)的數(shù)量指標(biāo)與醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)之間、總體費(fèi)用水平與各種費(fèi)用構(gòu)成比例、材料成本支出與醫(yī)療質(zhì)量等，都表明總目標(biāo)與具體目標(biāo)之間稍有考慮不周，就可能危害醫(yī)院目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和病人的利益。

4預(yù)算管理的預(yù)警機(jī)制

全面預(yù)算管理作為一種管理機(jī)制，目的之一是建立有效的預(yù)算預(yù)警系統(tǒng)，通過該系統(tǒng)作用的發(fā)生，將非正常業(yè)務(wù)活動(dòng)控制在萌芽之中，減少醫(yī)院不必要的損失，保證醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。一般而言，全面預(yù)算管理的預(yù)算預(yù)警系統(tǒng)包括以下4類。

4.1預(yù)算內(nèi)事項(xiàng)預(yù)警

是指預(yù)算內(nèi)事項(xiàng)在其實(shí)際發(fā)生額接近預(yù)算時(shí)出具的預(yù)警提示。主要是通過財(cái)務(wù)核算的實(shí)際與預(yù)算比較系統(tǒng)而自動(dòng)發(fā)出的警告，提醒有關(guān)人員注意預(yù)算的執(zhí)行情況是否將超出預(yù)算及決定應(yīng)該采取何種措施。

4.2超預(yù)算事項(xiàng)預(yù)警

是指預(yù)算內(nèi)事項(xiàng)在實(shí)際業(yè)務(wù)活動(dòng)中，其實(shí)際發(fā)生數(shù)已經(jīng)或?qū)⒁鲱A(yù)算額度時(shí)出具的預(yù)警提示。主要是通過財(cái)務(wù)核算的實(shí)際與預(yù)算比較系統(tǒng)而自動(dòng)發(fā)出的警告，或通過預(yù)算管理的授權(quán)控制系統(tǒng)而發(fā)出的警告，以提醒有關(guān)人員進(jìn)行必要的判斷，并決定相應(yīng)的預(yù)算彌補(bǔ)措施。

4.3預(yù)算外事項(xiàng)預(yù)警

是指預(yù)算方案中沒有預(yù)計(jì)而執(zhí)行中即將發(fā)生某項(xiàng)業(yè)務(wù)事項(xiàng)時(shí)而出具的預(yù)警提示。它是通過預(yù)算管理中的授權(quán)控制系統(tǒng)而發(fā)生作用的，提醒有關(guān)人員按照授權(quán)制度進(jìn)行分析和審核，以決定是否應(yīng)該發(fā)生及如何分配資源。

4.4反常事項(xiàng)預(yù)警

在實(shí)際業(yè)務(wù)活動(dòng)中，針對(duì)某些反常經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象而發(fā)出的預(yù)警。反常現(xiàn)象并不一定成為隱患事項(xiàng)，但如果不對(duì)反常現(xiàn)象提起注意，一旦轉(zhuǎn)換成隱患事項(xiàng)并最終發(fā)生將釀成重大損失，影響預(yù)算完成。全面預(yù)算管理作為醫(yī)院全面加強(qiáng)管理的重要手段和現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分，近年來已逐步被大多數(shù)醫(yī)院接受、采用。全面預(yù)算管理不但具有“全員參與”、“全面覆蓋”、“全程跟蹤”的管理特點(diǎn)，而且具有在管理中的“目標(biāo)導(dǎo)向作用”、“效績(jī)?cè)u(píng)價(jià)作用”和“管理促進(jìn)作用”。做好全面預(yù)算管理，有利于合理配置醫(yī)療資源,完善績(jī)效考核,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)。要推進(jìn)全面預(yù)算管理，必須建立由預(yù)算管理決策層、預(yù)算管理辦公室、預(yù)算歸口管理部門和預(yù)算責(zé)任部門組成的預(yù)算管理體系，抓好預(yù)算循環(huán)中的每個(gè)環(huán)節(jié)，強(qiáng)化對(duì)預(yù)算編制、執(zhí)行、分析、評(píng)價(jià)(考核)的管理。同時(shí)，要注重發(fā)揮預(yù)算管理各層面上管理人員的積極主動(dòng)性和創(chuàng)新精神，不斷改進(jìn)和深化全面預(yù)算管理，使之向滾動(dòng)預(yù)算、多維度預(yù)算等方面發(fā)展，為醫(yī)院獲取最佳社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益發(fā)揮更大的作用。