公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)踐淺析
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摘要：文章以三級甲等口腔專科醫(yī)院（H醫(yī)院）實(shí)施全面預(yù)算管理為案例，分析開展全面預(yù)算管理的背景和實(shí)施全面預(yù)算管理存在的問題，通過采取針對性的解決路徑和實(shí)操方法，在構(gòu)建全面預(yù)算管理體系、精細(xì)化預(yù)算編制、動態(tài)分析預(yù)算執(zhí)行和過程式預(yù)算績效考核等方面都取得一定的實(shí)效。同時，進(jìn)一步探討了實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化全面預(yù)算管理的努力方向，為公立醫(yī)院推動全面預(yù)算管理提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。
關(guān)鍵詞：口腔醫(yī)院；全面預(yù)算管理；實(shí)踐
一、公立醫(yī)院開展全面預(yù)算管理的背景
（一）國家法律法規(guī)的剛性要求
2015年財(cái)政部、國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》，明確了預(yù)算管理范圍，強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的所有收支應(yīng)當(dāng)全部納入部門預(yù)算統(tǒng)一管理，要求公立醫(yī)院應(yīng)在2016年底前建立并實(shí)行全面預(yù)算管理制度。在2020年國務(wù)院發(fā)布第729號令《中華人民共和國預(yù)算法實(shí)施條例》和國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》，結(jié)合現(xiàn)階段的管理制度、改革政策內(nèi)容對公立醫(yī)院全面預(yù)算管理提出了更高的要求。
（二）適應(yīng)外部環(huán)境的必然選擇
一是隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的持續(xù)深入，特別是取消藥品加成、實(shí)行分級診療、調(diào)整收費(fèi)項(xiàng)目和轉(zhuǎn)變醫(yī)保支付方式等政策的實(shí)施，導(dǎo)致公立醫(yī)院收入受到一定程度擠壓、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大大增加；二是民營醫(yī)療市場的快速發(fā)展，服務(wù)、廣告宣傳和人力保障到位，導(dǎo)致公立醫(yī)院競爭壓力增大、人才隊(duì)伍不斷流失；三是人民群眾對醫(yī)療服務(wù)提出更高要求，原本的運(yùn)營模式無法滿足現(xiàn)實(shí)需要。基于以上幾點(diǎn)，公立醫(yī)院應(yīng)時刻本著“過緊日子”理念，通過全面預(yù)算管理增加競爭優(yōu)勢，在有限資源條件下優(yōu)化資源配置、降低運(yùn)營成本、提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。
（三）實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)源動力
2020年國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》，將全面預(yù)算管理作為公立醫(yī)院運(yùn)營管理的核心之一，可見全面預(yù)算管理處在醫(yī)院運(yùn)營管理和經(jīng)濟(jì)管理的中心位置，它將醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、資源配置、成本控制、績效管理、內(nèi)部控制等方面有效融合，是驅(qū)動醫(yī)改、實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略發(fā)展、提升運(yùn)營管理能力、控制系統(tǒng)風(fēng)險的必要條件。全面預(yù)算管理水平的高低決定了企業(yè)財(cái)務(wù)管理和運(yùn)營管理水平的高公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)踐與探索低，決定了企業(yè)“業(yè)財(cái)融合”落地與否，高水平的全面預(yù)算管理將為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、可持續(xù)發(fā)展提供源源不斷的前進(jìn)動力。
二、案例醫(yī)院簡介
（一）H醫(yī)院基本情況
案例醫(yī)院（以下簡稱“H醫(yī)院”）是所在省份唯一的三級甲等口腔專科醫(yī)院，設(shè)置臨床科室13個、醫(yī)技科室4個、住院病區(qū)3個、綜合分門診部2個，于2016年啟動全面預(yù)算管理工作。與綜合性公立醫(yī)院相比，口腔專科醫(yī)院具有明顯的特征。在資源配置方面，口腔專科醫(yī)院對大型儀器設(shè)備的需求較少、藥品需求量低，而衛(wèi)生材料耗費(fèi)多、使用種類精細(xì)；在對患者治療操作方面，牙椅就是手術(shù)臺，在門診做手術(shù)所需團(tuán)隊(duì)規(guī)模小，常規(guī)口腔治療需求對醫(yī)生專業(yè)水平要求不高；在醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)方面，門診收入占比高，醫(yī)療服務(wù)收入占比也高，呈“雙高”特點(diǎn)；在成本控制方面，人力成本占總成本比重高。與民營口腔醫(yī)療診所相比，公立口腔專科醫(yī)院難以實(shí)現(xiàn)小型化、網(wǎng)點(diǎn)化的經(jīng)營模式，更無法在城市的商圈或社區(qū)內(nèi)等多地設(shè)址，直接導(dǎo)致椅位數(shù)量與老百姓口腔健康需求不匹配，業(yè)務(wù)量增長受限。
（二）實(shí)施全面預(yù)算管理前存在的問題
1.對全面預(yù)算的理解不夠透徹預(yù)算管理制度和組織體系的建立與完善是實(shí)施全面預(yù)算管理的基本保障。業(yè)務(wù)科室對“預(yù)算”的理解停留在財(cái)務(wù)內(nèi)部工作，參與性不高；預(yù)算編制存在缺項(xiàng)漏項(xiàng)且習(xí)慣“基數(shù)+增長”的預(yù)算編制方式；對預(yù)算可調(diào)整的范圍、審批流程和權(quán)限不了解。2.預(yù)算信息化起步晚預(yù)算信息系統(tǒng)的構(gòu)建是順利推行全面預(yù)算各項(xiàng)工作的重要載體，為預(yù)算執(zhí)行、控制、分析提供數(shù)據(jù)支撐。H醫(yī)院在2019年借助新《政府會計(jì)制度》實(shí)施之機(jī)全面啟動醫(yī)院綜合運(yùn)營管理信息系統(tǒng)（以下簡稱“HRP系統(tǒng)”）建設(shè)，目前已完成第一期建設(shè)，完成標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)設(shè)置，具體包括會計(jì)核算模塊、資產(chǎn)管理模塊、預(yù)算管理模塊、物流管理模塊、科研管理模塊、合同管理模塊等。后續(xù)第二期需要進(jìn)一步投入和提升才能實(shí)現(xiàn)各模塊之間互聯(lián)互通，才能適應(yīng)移動化和智能化時代的要求。3.預(yù)算績效考核機(jī)制不夠健全加強(qiáng)績效考核是改進(jìn)全面預(yù)算管理的有效途徑，全面預(yù)算管理是推進(jìn)績效考核的基礎(chǔ)，兩者之間相輔相成，共同推進(jìn)管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。在預(yù)算的執(zhí)行結(jié)果、預(yù)算目標(biāo)實(shí)現(xiàn)和業(yè)務(wù)工作效率等方面尚未建立適合口腔專科醫(yī)院特點(diǎn)的考核指標(biāo)和考核辦法。缺乏預(yù)算績效考核機(jī)制，預(yù)算執(zhí)行結(jié)果未能作為醫(yī)院內(nèi)部控制的重要內(nèi)容，預(yù)算執(zhí)行結(jié)果也無法影響資源配置和收入分配，難以充分調(diào)動醫(yī)院各層級人員落實(shí)全面預(yù)算工作的積極性與主動性。
三、H醫(yī)院全面預(yù)算管理的實(shí)踐和效果
（一）全面預(yù)算管理的實(shí)踐
1.構(gòu)建全面預(yù)算管理體系。出臺《預(yù)算項(xiàng)目庫管理》和《預(yù)算管理辦法》兩項(xiàng)制度，建立四級全面預(yù)算管理組織體系，分別由預(yù)算管理委員會負(fù)責(zé)決策，預(yù)算管理辦公室負(fù)責(zé)預(yù)算匯總、審核、平衡，預(yù)算歸口管理部門和預(yù)算科室負(fù)責(zé)預(yù)算編制。由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任預(yù)算管理委員會主任，總會計(jì)師擔(dān)任副主任，其他院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任委員。以業(yè)務(wù)科室對應(yīng)預(yù)算科室、職能部門對應(yīng)預(yù)算歸口管理部門的方式保持醫(yī)院內(nèi)部組織架構(gòu)與全面預(yù)算管理組織體系相互對應(yīng)。預(yù)算的編制、調(diào)整逐級上報，預(yù)算批復(fù)逐級審批，確保預(yù)算責(zé)任落實(shí)到所有部門、所有科室。2.精細(xì)化預(yù)算編制。預(yù)算編制逐步深化，預(yù)算執(zhí)行逐步強(qiáng)化。一是優(yōu)化預(yù)算管理信息系統(tǒng)，以預(yù)算編制科室熟悉的項(xiàng)目名稱和參數(shù)作為預(yù)算編制的基礎(chǔ)字典，在科室填報、審批完畢后由財(cái)務(wù)人員進(jìn)行劃分，并做好與部門預(yù)算的銜接；二是簡化預(yù)算申報流程，使用OA移動辦公軟件進(jìn)行預(yù)算申報、審核；三是預(yù)算編制與績效考核指標(biāo)掛鉤，根據(jù)國家三級公立醫(yī)院績效考核相關(guān)指標(biāo)導(dǎo)向，梳理出適合H醫(yī)院現(xiàn)階段發(fā)展情況的指標(biāo)（各類別指標(biāo)明細(xì)表見表1），各業(yè)務(wù)科室根據(jù)發(fā)展規(guī)劃和合理預(yù)期自行設(shè)定指標(biāo)。改變傳統(tǒng)的“基數(shù)+增長”預(yù)算編制模式，采用零基預(yù)算編制方式，強(qiáng)化“零基”理念，打破預(yù)算編制結(jié)構(gòu)不合理和長期固化的格局。3.動態(tài)分析預(yù)算執(zhí)行。執(zhí)行預(yù)算時，在經(jīng)費(fèi)使用申請表單中加入“經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目名稱”“經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目編碼”“經(jīng)費(fèi)來源”“可用經(jīng)費(fèi)”作為預(yù)算控件，設(shè)置審批節(jié)點(diǎn)，確保“先預(yù)算后使用”“先審批后支出”的剛性約束得以落實(shí)。為及時有效監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行情況、發(fā)揮預(yù)算的預(yù)警作用，預(yù)算執(zhí)行分析成為關(guān)鍵。新《政府會計(jì)制度》“雙報告”“雙基礎(chǔ)”的會計(jì)核算和報告模式賦予了全面預(yù)算更多維度，既能滿足內(nèi)部管理需求，也能滿足預(yù)算執(zhí)行考核要求，進(jìn)而全面、清晰地反映行政事業(yè)單位的財(cái)務(wù)信息和預(yù)算執(zhí)行信息。在HRP系統(tǒng)預(yù)算模塊功能升級前，預(yù)算執(zhí)行情況可以通過平行記賬的方式，在預(yù)算會計(jì)中反映。通過在預(yù)算會計(jì)“資金結(jié)存”科目增加項(xiàng)目和部門兩個輔助核算項(xiàng)，年初以“一借一貸”的方式將預(yù)算支出項(xiàng)目資金分別下達(dá)至各部門各項(xiàng)目，在實(shí)際收支時，財(cái)務(wù)會計(jì)按照經(jīng)濟(jì)分類科目和業(yè)務(wù)執(zhí)行部門核算成本，預(yù)算會計(jì)按照預(yù)算項(xiàng)目、預(yù)算執(zhí)行責(zé)任部門確認(rèn)支出或收入，其中“資金結(jié)存”科目按照預(yù)算項(xiàng)目和責(zé)任部門核銷或增加預(yù)算指標(biāo)。在會計(jì)制單時增加預(yù)算會計(jì)“資金結(jié)存”科目中選擇輔助核算項(xiàng)的操作，可以實(shí)現(xiàn)專款專用，各個期間各個項(xiàng)目的執(zhí)行進(jìn)度可以直接查詢“核算項(xiàng)輔助余額表”，可開展不同層級預(yù)算責(zé)任科室的執(zhí)行情況分析，為全面預(yù)算的績效考核工作打好基礎(chǔ)。待HRP系統(tǒng)預(yù)算模塊功能升級實(shí)現(xiàn)預(yù)算與會計(jì)核算、物資管理模塊等其他模塊互聯(lián)互通后，可以通過預(yù)算模塊下達(dá)預(yù)算，通過系統(tǒng)管理預(yù)算指標(biāo)。4.過程式預(yù)算績效考核。為加強(qiáng)預(yù)算績效管理，對納入項(xiàng)目庫管理的項(xiàng)目，必須經(jīng)過申報、論證的程序才能安排預(yù)算經(jīng)費(fèi)。對運(yùn)轉(zhuǎn)類項(xiàng)目如專用設(shè)備購置、信息系統(tǒng)構(gòu)建項(xiàng)目、基本建設(shè)項(xiàng)目等重大項(xiàng)目開展前需進(jìn)行可行性論證，以項(xiàng)目的立項(xiàng)、投入、實(shí)施和目標(biāo)設(shè)置等全生命周期的可行性為重點(diǎn)進(jìn)行論證。將績效目標(biāo)設(shè)置作為預(yù)算安排的前置條件，由預(yù)算歸口管理部門根據(jù)工作計(jì)劃設(shè)定績效目標(biāo)，除產(chǎn)出、成本和經(jīng)濟(jì)效益分析外，更關(guān)注項(xiàng)目所實(shí)現(xiàn)的社會效益、生態(tài)效益、可持續(xù)影響和服務(wù)對象滿意度，盡可能以量化的數(shù)據(jù)落實(shí)每項(xiàng)考核指標(biāo)。財(cái)政資金項(xiàng)目按照上級部門的要求編制績效目標(biāo)、開展績效自評工作；自有資金項(xiàng)目，按照前期設(shè)置的績效目標(biāo)進(jìn)行考核。同時持續(xù)監(jiān)測國家三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)，并與以往年度同期數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，一旦發(fā)現(xiàn)偏離目標(biāo)及時分析原因、上報預(yù)算管理委員會討論。重點(diǎn)在于對實(shí)施期超過一年的重大項(xiàng)目實(shí)行全周期跟蹤問效，建立動態(tài)評價調(diào)整機(jī)制。
（二）全面預(yù)算管理的效果
1.預(yù)算管理制度更加健全。通過修訂制度、明確組織機(jī)構(gòu)、落實(shí)崗位職責(zé)，各級預(yù)算責(zé)任科室能研究、細(xì)化預(yù)算編制，主動參與全面預(yù)算工作。嚴(yán)格按照預(yù)算執(zhí)行，無預(yù)算不支出，不隨意調(diào)整預(yù)算。2.預(yù)算科學(xué)性和編制效率得到提高。全面預(yù)算管理是落實(shí)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的重要工具。為了使各預(yù)算責(zé)任科室理解并合理編制預(yù)算，在編制預(yù)算前，各部門各科室要根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃做好年度工作計(jì)劃，預(yù)算要以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和年度工作計(jì)劃為起點(diǎn)，考慮目標(biāo)和環(huán)境的變化，一切從實(shí)際需要出發(fā)，以零為基點(diǎn)編制預(yù)算，擠壓不合理的“水分”，使預(yù)算編制更加科學(xué)、更加接地氣。同時，推行線上預(yù)算申報方式，減少培訓(xùn)、溝通時間成本，更快地收集匯總各項(xiàng)預(yù)算編制數(shù)據(jù)，留出更多時間開展預(yù)算項(xiàng)目的前期準(zhǔn)備和評審工作。3．預(yù)算控制能力得到保障。平行記賬的賬務(wù)處理方式使得預(yù)算執(zhí)行情況的統(tǒng)計(jì)效率在2021年度顯著提升。面對新冠肺炎疫情帶來的沖擊能及時調(diào)整預(yù)算，通過壓減一般性和非急需、非剛性支出，嚴(yán)控“三公經(jīng)費(fèi)”和會議費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)支出，保障剛性支出和職工福利支出。相比往年，預(yù)算支出執(zhí)行率大幅提高，職工對預(yù)算的滿意度也得到提高，同時實(shí)現(xiàn)節(jié)儉辦醫(yī)、提質(zhì)增效的目標(biāo)。4．初步建立績效目標(biāo)指標(biāo)體系。通過績效考核指標(biāo)的分解和落實(shí)，實(shí)現(xiàn)人員支出占業(yè)務(wù)支出的比重和醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入的比重有所提升、門診次均費(fèi)用增幅和門診次均藥品費(fèi)用增幅得到控制、住院次均費(fèi)用增幅和住院次均藥品費(fèi)用增幅有所下降，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)患者人均負(fù)擔(dān)的醫(yī)、藥費(fèi)用控制在合理范圍內(nèi)，促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)逐漸優(yōu)化、趨于合理，人力資源提供服務(wù)的效率更高。
四、建議
全面預(yù)算工作是常規(guī)性工作，也是每年的重點(diǎn)工作，經(jīng)過近幾年全面預(yù)算管理的實(shí)踐，H醫(yī)院取得了一定成效，但想要實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化的全面預(yù)算管理，未來還需從以下幾個方面繼續(xù)努力：
（一）重視營造全面預(yù)算文化
單位管理者若對全面預(yù)算管理的認(rèn)識存在局限性與片面性，將難以發(fā)揮預(yù)算管理在運(yùn)營管理中的核心作用。領(lǐng)導(dǎo)層積極參與全面預(yù)算管理的工作、關(guān)心預(yù)算執(zhí)行情況，才能強(qiáng)化各級預(yù)算責(zé)任單元落實(shí)的職責(zé)，才能實(shí)現(xiàn)“全員性”的目標(biāo)。預(yù)算文化的培育需要時間，預(yù)算系統(tǒng)的搭建需要經(jīng)驗(yàn)，預(yù)算績效的考核需要結(jié)合實(shí)際、綜合考慮、不斷驗(yàn)證。由于全面預(yù)算工作所處階段、管理模式與組織體系不同，公立醫(yī)院應(yīng)立足自身，著眼于現(xiàn)階段存在的不足，不斷改進(jìn)與完善，循序漸進(jìn)推進(jìn)全面預(yù)算工作的落實(shí)。
（二）發(fā)揮預(yù)算的績效評價作用
實(shí)施績效評價需要設(shè)置合理的評價指標(biāo)體系，一級指標(biāo)可按照投入指標(biāo)、過程指標(biāo)、產(chǎn)出指標(biāo)和效益指標(biāo)四個類型來設(shè)置，各級指標(biāo)要針對預(yù)算管理工作的質(zhì)量和效率、預(yù)算執(zhí)行情況和執(zhí)行效率、預(yù)算資金使用效益和效果、預(yù)算績效目標(biāo)的落實(shí)情況等來設(shè)計(jì)權(quán)重和分值，形成項(xiàng)目預(yù)算績效評價表。根據(jù)評價表的得分情況，與預(yù)算責(zé)任部門、責(zé)任人績效相掛鉤，以績效評價為抓手引導(dǎo)醫(yī)院業(yè)務(wù)活動的開展，保障戰(zhàn)略的實(shí)施。加強(qiáng)預(yù)算分析、績效考核與評價運(yùn)用，才能調(diào)動各個環(huán)節(jié)的積極性，形成合力讓醫(yī)院的全面預(yù)算管理發(fā)揮最大的作用。
（三）不斷推進(jìn)預(yù)算管理信息化
平行記賬的賬務(wù)處理模式是查詢預(yù)算執(zhí)行情況的過渡階段解決方法，將預(yù)算編制、審核和批復(fù)、執(zhí)行、調(diào)整、分析、考核等的操作流程、審批節(jié)點(diǎn)和內(nèi)控要求嵌入信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)各模塊之間互聯(lián)互通，才能提高預(yù)算編制的效率與效果、保障預(yù)算的合理與科學(xué)，才能更好地指導(dǎo)實(shí)際工作的開展。通過信息系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行分析、預(yù)算支出實(shí)時監(jiān)控，設(shè)計(jì)異常指標(biāo)預(yù)警提示功能，從源頭控制資金流向，從事前、事中、事后全方位控制，實(shí)現(xiàn)多維度精細(xì)化管理。
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作者:楊雪毅 倪艷琪 單位:廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院