腫瘤專科醫院管理中整合醫學模式應用
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摘要：整合醫學被視為重塑全球和各國衛生體系的關鍵。結合北京某三甲腫瘤專科醫院的管理實踐，探討在整合醫學模式下運用具體策略和管理措施，提高醫療服務質量和患者健康收益的可能方案。實踐表明，醫療機構可以從學科建設、醫院管理和社會服務3個維度進行整體設計，通過多學科綜合診療等一系列管理措施，突破醫、教、研、防的傳統管理架構和思維模式，推動醫院實現整合型發展。
關鍵詞：整合醫學；腫瘤專科；醫院管理
伴隨經濟社會發展和科學技術進步，以整合預防、治療和康復等醫學服務為特點的整合醫學日益引發全球關注。腫瘤等慢性病更成為整合醫學的重要對象和突破口。在此背景下腫瘤專科醫療機構能否把握整合醫學發展趨勢，探索腫瘤專科機構的整合醫學建設路徑，提高醫療服務質量和患者健康收益，對于推動醫院自身發展乃至整個整合醫學的發展都具有十分重要的意義。鑒于此，我院在細分腫瘤學科專業的同時，持續關注整合醫學發展方向，并借鑒國際社會整合醫學研究成果，從學科建設、醫院管理、社會服務3個方面共同著手，探索腫瘤專科機構的整合醫學建設路徑，將整合醫學在腫瘤學科的潛在優勢轉化為實際效果，切實提升醫療服務質量，進而提高患者健康收益。
1突出學科建設層面的整合，破解學科細化弊端
多學科協作診療（Multidisciplinaryteam，MDT）是整合醫學的重要形式，是臨床多學科整合的具體表現。該模式強調不同學科的專家圍繞某一特定病例進行討論，根據各學科意見確定患者診療方向和治療方案。在整合醫學模式下，我院將多學科協作診療擴展延伸為3種以上不同科室進行討論研判，制定治療決策的醫療服務模式。
1.1腫瘤多學科綜合診療模式
對腫瘤相關學科間的整合，即腫瘤多學科綜合診療（腫瘤MDT）模式構成學科層面的第一類整合路徑。作為國內較早針對腫瘤疾病實施多學科診療的醫療機構，我院將腫瘤多學科列為質量管理與持續改進的重要項目，2002年至今，已建立起消化系統腫瘤、胸部腫瘤、淋巴瘤、惡性黑色素瘤、疼痛與癥狀控制等10余個多學科協作組。僅2009—2016年就開展近400次消化系統腫瘤規范化治療多學科討論會，涉及病例3000余例，涵蓋胃癌、結直腸癌、食道癌、肝膽胰腺腫瘤、胃間質腫瘤等消化系統腫瘤。實踐表明，多學科模式對神經內分泌腫瘤、癌性急腹癥、胃癌等疾病的診斷和治療均有重要意義[1-3]。一項回顧性研究表明，得益于MDT科學、高效、全面、積極的治療決策及全程質控，該院MDT模式下有1/3直腸癌根治術后肺轉移患者有機會獲得積極治療且預后較好[4]。
1.2醫學多學科診療模式
第二類學科層面的整合，是整合腫瘤學科和非腫瘤學科，形成醫學多學科診療（醫學MDT）模式。臨床實踐顯示，腫瘤患者特別是晚期腫瘤患者常合并罹患心血管疾病、糖尿病、嚴重感染以及心理疾病等多種基礎病癥。這不僅給腫瘤專科醫師帶來挑戰，也使得腫瘤MDT難以充分發揮效用。鑒于此，我院充分利用院外專家會診和雙向轉診綠色通道等機制，把其他機構的非腫瘤學科優勢，與本機構的腫瘤專業優勢有機整合，以最終為患者制定全身性綜合治療策略。以此思想為指引建立靜脈血栓防治MDT，依托院內重癥監護、超聲、介入等科室，并與外院血管血栓專病科室相結合。目前已建立了腫瘤手術患者靜脈血栓栓塞（VTE）的臨床決策支持系統（CDSS），進一步分析相關數據，形成具備腫瘤疾病特色的血栓評估模型。在此基礎上，醫院開發了VTE風險預警系統，其最優模型曲線下面積（AUC）達到0.7409，較傳統Caprini模型0.5847的曲線下面積取得明顯進步。
1.3全生命周期學科整合
綜合施治、防治結合的全生命周期學科整合是該院進行學科整合的又一特色與重要路徑。為推進腫瘤篩查和早診早治，我院充分發揮北京市腫瘤防治研究辦公室職能優勢，每年對近9萬例腫瘤患者進行隨訪，對近6萬例人群開展城市和農村癌癥早診早治評估。同時，依托山東省臨朐縣和河南省安陽市兩個流行病現場，20余年來持續開展系統研究，在明確胃癌流行特征及高危因素的基礎上，完成近19萬人的篩查干預，并通過對食管癌高發現場30余萬份生物樣本的追蹤分析，構建起由我國自主研發、適于我國的食管癌精準防治技術與實施策略，為落實全生命周期大健康目標，實現聯防聯控、群防群控打下堅實基礎[5]。同時，整合并發揮基礎研究與臨床優勢，關口前移，在國內較早開展了腫瘤遺傳咨詢診療服務，以腫瘤遺傳學家、分子生物學家以及臨床專家進行組團式遺傳腫瘤咨詢服務，為大量腫瘤患者及其親屬提供相應服務，北京市醫院管理中心數據顯示居北京市醫療機構同類服務第一位，真正體現出“全人、全家、全團隊”的醫療理念。
2突出醫院管理層面的整合，提升科學管理水平
2.1以項目化管理為抓手，實現“MDT+管理”整合
推動“MDT+DRG”管理機制創新，以職能部門為主體組建DRG多學科團隊，圍繞病案首頁填報、醫療質量評價、并發癥、非預期死亡病例及糾紛病例討論、醫院績效評價、醫保付費改革等內容開展多部門聯動，使醫院CMI指數增長3.3%，并有效降低時間消耗指數。通過組建床旁檢驗血糖儀（POCT）多學科團隊，搭建血糖儀質量管理體系，使每日血糖質控開展率達到100%，質控合格率達99.3%，比對合格率達98%[6]。同時改革行政查房制度，組建以各職能部門負責人為成員的多學科查房指導團隊，圍繞質量安全、人力資源、學科建設、教學科研、設備保障等內容設計重點專項指標，通過預查房和正式查房等環節，開展科室自評和職能部門聯合評估，發現臨床醫技科室存在的問題并予以支持發展。
2.2以智慧醫院為目標，推進數據和應用相整合
建設基于Hadoop架構的大數據平臺，并將其應用于多學科平臺、靜脈血栓栓塞風險評估平臺、專病庫平臺和臨床試驗平臺等多個場景。多學科平臺可智能化一鍵生成病歷摘要，為醫生智能關聯相似病歷，追蹤患者治療和預后信息。基于大數據的胃癌專病庫與醫院EMR、LIS、PACS和HIS的對接，實現數據的自動匹配和結構化錄入。臨床試驗平臺貫穿臨床研究全程，實現從項目管理、患者智能招募、試驗藥品管理到臨床業務的全流程管理。日常管理方面，建立統一的不良事件管理平臺，對2016—2017年間1231項不良事件發生情況進行統計分析，并能實時掌握全院上報情況，及時啟動風險預警；建立醫保監測平臺，實現醫保身份標識和指標考核等信息輔助提示，使機構醫保拒付長期低于北京市水平。特別是在肺炎疫情防控期間，我院從智慧服務、智慧醫療和智慧管理3方面整合并推進智慧醫院建設，在為打贏疫情防控攻堅戰提供保障的同時，也為智慧醫院建設帶來新的啟示和參考[7]。
2.3以文化建設為根本，促進文化與制度相整合
文化作為一個組織所擁有的共同價值觀和態度，能夠為行為提供模板。醫院高度重視文化建設，持續構建以患者為中心的醫院安全文化，努力營造不良事件無懲罰上報文化，實現不良事件無過錯上報，并形成心音坊、心語墻、心空間和井蓋文化等文化品牌。我院患者安全文化調查顯示，患者安全文化維度正向選擇平均同意率達87.81%，各維度正向回答比例均高于75%。在此過程中，重視文化與制度的融合協同，既通過制度措施加快文化構建，又通過塑造安全文化確保制度落實。在整合協同中使決策層、管理層和執行層充分理解醫院的宗旨、愿景和原則，明確什么重要、什么態度、什么行為值得期許和肯定，進而塑造明確清晰的醫院文化，激發全院職工的內生動能，規范塑造全院職工的行為模式，最終匯聚成醫院建設發展的磅礴力量。
3突出社會服務層面的整合，服務健康中國戰略
3.1促進患者全程參與醫療，實現醫患主體間整合
充分發揮患者的主體價值和核心作用，充分考慮患者在診療全過程中的需求和體驗，讓患者真正參與到醫療相關活動，是當代醫學價值導向型醫療革命的一項基本原則。應加強系統謀劃，從促進患者參與健康水平監測、疾病及就診信息的獲取、醫患共同決策、參與醫療安全、患者報告結局等方面，促進患者全程參與診療過程，實現“醫生—患者”兩大主體間的深度整合。目前，為加快推進制度落實，我院正在探索建立全院患者報告結局平臺，借助移動互聯網和應用終端，患者可完成問卷填報，主診醫生也可通過數據提取與分析，優先了解患者癥狀和患者期望等信息，實現隨時隨地進行結局報告。同時在院內設立醫患關系辦公室和信訪管理中心等專門機構，實現患者事務的專門化管理；積極參與北京癌癥康復會各項工作，加強交流溝通，實現與腫瘤患者的互動。
3.2堅持開放共享發展理念，推進跨機構跨地區整合
重視并持續加強伙伴關系，積極推進醫聯體建設、技術合作、對口支援和遠程醫療，以期建成以案例機構為中心、以國家腫瘤區域醫療網絡為半徑的規范化腫瘤防治體系，實現跨機構跨地區整合。機構和地區間的整合既突出空間廣度，又強調內容深度；既堅持醫療服務主業，也注重進修培訓和科研協同；既注意發揮人才、技術、管理優勢，又注意輸出規范和標準；既深化傳統合作方式，又創新“互聯網+協同醫療”服務模式；既堅持自主發展，也堅決完成援疆援藏和健康扶貧等重大任務。通過各合作項目和全國腫瘤防治遠程醫療協同平臺，與20個省市數十家醫療機構建立伙伴關系，年服務患者8萬余人次，開展手術0.8萬例，培訓1.4萬余人次，既明顯增強了業務輻射能力，也將優質醫療資源帶到祖國大江南北。
參考文獻
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[2]劉怡璘，張小田.癌性急腹癥多學科團隊綜合處理——基于腫瘤內科的思考[J].中華胃腸外科雜志，2018，21（11）：201-1205.
[3]王警，吳齊.多學科團隊在早期胃癌規范化治療中的作用[J].中華消化內鏡雜志，2017，34（5）：305-308.
[4]孫婷婷，王林，陳鵬舉，等.新輔助放化療后直腸癌術后肺轉移的多學科診療模式決策及結果評價[J].中國腫瘤臨床，2019，46（22）：1139-1144.
[6]王丹，徐國兵，王國洪，等.基于PDCA循環的床旁血糖質量管理體系構建[J].中國醫院管理，2020，40（1）：57-58.
[7]顧芳慧，盧新璞，衡反修，等.智慧醫院建設視角下腫瘤專科醫院病毒肺炎疫情防控的實踐[J].中國醫院管理，2020，40（4）：63-65.
作者：顧芳慧 仲西瑤 孫光宇 王劍英 管九蘋 薛冬 單位：北京大學腫瘤醫院暨北京市腫瘤防治研究所
