談疾病診斷組助推現(xiàn)代醫(yī)院管理
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“推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點”是新醫(yī)改方案的五項重點工作之一。取消藥品加成、調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)、分級診療、三級公立醫(yī)院績效考核、醫(yī)保支付方式的改變等改革政策促使醫(yī)院必須調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，增源節(jié)流，經(jīng)營方式由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)化。疾病診斷相關(guān)組（DRGs）是一種病例組合方式，以出院診斷為基礎(chǔ)，綜合考慮了患者疾病的嚴(yán)重和復(fù)雜程度，不同的治療方式、患者個體差異以及出院轉(zhuǎn)歸等眾多因素，對病例進(jìn)行分類和組合。即將臨床過程相近、資源消耗相似的病例分到同一個組的分類方法。其研發(fā)起于20世紀(jì)70年代的美國［1］，最初主要應(yīng)用于控制醫(yī)療成本。美國實踐證明，DRG旨在鼓勵醫(yī)院在提供高質(zhì)量住院護(hù)理的同時限制資源的使用，且這2個目標(biāo)都是在DRG體系下實現(xiàn)的［2］。中國自20世紀(jì)80年代開始關(guān)注DRG［3］。該院于2017年將DRG評價方法及指標(biāo)引入到醫(yī)院管理體系中。作者就DRG管理工具在醫(yī)院管理中應(yīng)用情況做了一些探索和研究。
1管理措施
1．1重點病組管理：
重點病組指的是將所有病組患者按照出院數(shù)量由高至低進(jìn)行排序，取累計數(shù)量達(dá)到總出院人數(shù)80％的病組作為“重點病組”。重點病組代表了該醫(yī)院主要診治的疾病范圍。根據(jù)“二八法則”，2016年篩選出141個病組為重點管理病組，占全部覆蓋病組的17．4％。同時重點病組出院患者人數(shù)占全部出院患者人數(shù)的80．1％。確定重點病組后，完善臨床路徑病種，逐一進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并提出持續(xù)改進(jìn)方案。醫(yī)院院應(yīng)用DRG和數(shù)學(xué)模型技術(shù)實施病組精細(xì)化管理，經(jīng)過努力，平均住院日由2016年1至10月的10．2d下降至2019年1至10月的9．1d。
1．2同病同治：
為確保醫(yī)院內(nèi)部診治疾病的同質(zhì)性，對不同病區(qū)或醫(yī)生的同一病組進(jìn)行效率對比分析，定期反饋并進(jìn)行跟蹤管理。以病組ET15慢性氣道阻塞病，不伴合并癥與伴隨病為例。比較3個病區(qū)實施DRG前后診治該病組的住院天數(shù)和住院費(fèi)用見表1。從表1可以看出，關(guān)于慢性阻塞性肺病的診治在3個病區(qū)之間逐漸趨于同質(zhì)。由于2017年7月1日醫(yī)療服務(wù)項目的價格進(jìn)行了調(diào)整（部分項目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由二類調(diào)整為一類以及醫(yī)改價格的調(diào)整），因此2019年平均住院費(fèi)用普遍高于2016年。
1．3分級診療：
建立分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措。近年來，各地加強(qiáng)了對分級診療制度的探索，已有近20個省份出臺了分級診療政策措施，啟動了試點工作，部分省市形成了一些初步的經(jīng)驗和模式。為進(jìn)一步落實三級醫(yī)院功能定位，本文作者試圖通過DRG來確定分級診療的病種目錄。由于每個病組均賦予了不同的相對權(quán)重（RW），權(quán)重值的大小反映了該組收治病例相對復(fù)雜程度和技術(shù)難度。行業(yè)內(nèi)部一致認(rèn)為RW≥2為疑難重癥病組，RW＜0．5為門診分流病組?？紤]到該院屬于市級醫(yī)院，且基層醫(yī)院診治能力較弱，所以暫定將0．5≤RW＜1，且標(biāo)桿例數(shù)較多病組優(yōu)先視為分級診療病組。并將RW≥2病組病例占比作為醫(yī)院和重點科室的績效指標(biāo)。經(jīng)過3年的努力，病例組合指數(shù)CMI由2016年1至10月的0．9458上升至2019年1至10月的0．9983。
1．4控制費(fèi)用：
作為醫(yī)療服務(wù)的供方，醫(yī)院應(yīng)積極探索將監(jiān)管系統(tǒng)用于監(jiān)督、防范院內(nèi)不合理醫(yī)療服務(wù)行為，提前識別不合理費(fèi)用，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，對醫(yī)?；鸬暮侠硎褂糜葹橹匾?。從DRG角度出發(fā)，DRGs付費(fèi)方式有助于激勵醫(yī)院加強(qiáng)診療服務(wù)項目控制，主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，從而保證三級醫(yī)院功能定位的基礎(chǔ)上實現(xiàn)了費(fèi)用控制。以2017年某臨床病區(qū)為例：住院總收入：18518696元。扣除不合理費(fèi)用①專病專治收入：684447元；②分級診療收入：6421434元；③擬門診病組收入：619850元；④超標(biāo)收入：1017683元?？鄢笫杖胄∮嫗?775282元，共減少8743414元。
2效果評價
通過將近3年來的努力，DRG覆蓋病組不斷提高，從2016年的1至10月549組上升至2019年1至10月的612組，說明該院診療的廣度在不斷的擴(kuò)大。體現(xiàn)病例診治難度病例組合指數(shù)CMI，也由2016年1至10月的0．9458上升至2019年1至10月的0．9983，實現(xiàn)了醫(yī)療治療難度和醫(yī)療治療廣度的同時擴(kuò)大。體現(xiàn)服務(wù)效率的時間消耗指數(shù)由2016年1至10月的0．95下降為2019年1至10月的0．93，平均住院日由2016年1至10月的10．2d降至2019年1至10月的9．1d。平均住院費(fèi)用一直維持在山西省三級醫(yī)院最低水平，2018年至2019年費(fèi)用消耗指數(shù)維持在0．76。真正體現(xiàn)了三級甲等醫(yī)院治療急危重癥的重要作用，使其在三級診療體系中發(fā)揮了應(yīng)有的價值。
3討論
DRG僅從患者角度來評價醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)能、效率和質(zhì)量安全，且當(dāng)將其應(yīng)用于月度或季度績效管理時就會存在DRGs入組樣本量相對不足、統(tǒng)計指標(biāo)不穩(wěn)定等問題，所以DRG單獨(dú)應(yīng)用于醫(yī)績效管理中會存在一定問題。有文獻(xiàn)［4］指出，DRG聯(lián)合以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率（RBRVS）能夠更好地實現(xiàn)醫(yī)院績效管理的科學(xué)性和公平性，因此DRG不宜單獨(dú)應(yīng)用于醫(yī)生績效評價。通過“二八法則”確定重點病組，結(jié)合標(biāo)桿管理和目標(biāo)管理，從重點病組績效結(jié)果管理人手，運(yùn)用于臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制管理、流程改造、藥品評價中，可大大提高醫(yī)院和科室的管理效率和管理質(zhì)量。DRG是一種分類工具，利用數(shù)據(jù)評價分析數(shù)據(jù)時必須建立在可比的基礎(chǔ)。如亞專科不斷細(xì)分使得DRG評價在某些情況上難以發(fā)揮作用，如一家醫(yī)院的兩個普通外科病區(qū)，一個病區(qū)收治病種側(cè)重于結(jié)腸手術(shù)，另一個病區(qū)以胃部手術(shù)為主，由于疾病譜不同可影響直接CMI，所以DRG評價首先應(yīng)建立在專業(yè)或病種可比的基礎(chǔ)上，否則會適得其反。在DRG被廣泛應(yīng)用、CMI被高度重視、DRG付費(fèi)模式被快速推進(jìn)的當(dāng)前形勢下，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)到醫(yī)生個人對于提高CMI的主動性比較高，而在目前就醫(yī)環(huán)境下基層醫(yī)院通過“提高收治患者病情嚴(yán)重程度”來提高CMI的方式的命題在實質(zhì)上是不成立的，事實上大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不具備選擇“收治患者病情嚴(yán)重程度”的能力，其收治的病種是由醫(yī)院能力定位以及許多復(fù)雜社會因素所決定。因此在這樣的情況下，DRG評價不可避免地誘導(dǎo)臨床醫(yī)生做出收費(fèi)較高的診斷，采取費(fèi)用更高的術(shù)式。即便認(rèn)定所有醫(yī)務(wù)人員都遵從基本的職業(yè)道德，這種誘導(dǎo)傾向仍然是不能避免和不可忽視的。
參考文獻(xiàn)
［3］鄧小虹．DRGs在我國的發(fā)展應(yīng)用與推廣［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（11）：809-812．
［4］潘莉，劉曉星，馬文紅，等．公立醫(yī)院常用績效評價方法公平性研究［J］．中國醫(yī)院，2015，19（12）：1-3．
作者：王娟 王興武 單位：大同煤礦集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院信息科