談疾病診斷組助推現代醫院管理
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“推進公立醫院改革試點”是新醫改方案的五項重點工作之一。取消藥品加成、調整費用結構、分級診療、三級公立醫院績效考核、醫保支付方式的改變等改革政策促使醫院必須調整病種結構，增源節流，經營方式由規模擴張型轉向質量效益型轉化。疾病診斷相關組（DRGs）是一種病例組合方式，以出院診斷為基礎，綜合考慮了患者疾病的嚴重和復雜程度，不同的治療方式、患者個體差異以及出院轉歸等眾多因素，對病例進行分類和組合。即將臨床過程相近、資源消耗相似的病例分到同一個組的分類方法。其研發起于20世紀70年代的美國［1］，最初主要應用于控制醫療成本。美國實踐證明，DRG旨在鼓勵醫院在提供高質量住院護理的同時限制資源的使用，且這2個目標都是在DRG體系下實現的［2］。中國自20世紀80年代開始關注DRG［3］。該院于2017年將DRG評價方法及指標引入到醫院管理體系中。作者就DRG管理工具在醫院管理中應用情況做了一些探索和研究。
1管理措施
1．1重點病組管理：
重點病組指的是將所有病組患者按照出院數量由高至低進行排序，取累計數量達到總出院人數80％的病組作為“重點病組”。重點病組代表了該醫院主要診治的疾病范圍。根據“二八法則”，2016年篩選出141個病組為重點管理病組，占全部覆蓋病組的17．4％。同時重點病組出院患者人數占全部出院患者人數的80．1％。確定重點病組后，完善臨床路徑病種，逐一進行數據分析，并提出持續改進方案。醫院院應用DRG和數學模型技術實施病組精細化管理，經過努力，平均住院日由2016年1至10月的10．2d下降至2019年1至10月的9．1d。
1．2同病同治：
為確保醫院內部診治疾病的同質性，對不同病區或醫生的同一病組進行效率對比分析，定期反饋并進行跟蹤管理。以病組ET15慢性氣道阻塞病，不伴合并癥與伴隨病為例。比較3個病區實施DRG前后診治該病組的住院天數和住院費用見表1。從表1可以看出，關于慢性阻塞性肺病的診治在3個病區之間逐漸趨于同質。由于2017年7月1日醫療服務項目的價格進行了調整（部分項目收費標準由二類調整為一類以及醫改價格的調整），因此2019年平均住院費用普遍高于2016年。
1．3分級診療：
建立分級診療制度，是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措。近年來，各地加強了對分級診療制度的探索，已有近20個省份出臺了分級診療政策措施，啟動了試點工作，部分省市形成了一些初步的經驗和模式。為進一步落實三級醫院功能定位，本文作者試圖通過DRG來確定分級診療的病種目錄。由于每個病組均賦予了不同的相對權重（RW），權重值的大小反映了該組收治病例相對復雜程度和技術難度。行業內部一致認為RW≥2為疑難重癥病組，RW＜0．5為門診分流病組?？紤]到該院屬于市級醫院，且基層醫院診治能力較弱，所以暫定將0．5≤RW＜1，且標桿例數較多病組優先視為分級診療病組。并將RW≥2病組病例占比作為醫院和重點科室的績效指標。經過3年的努力，病例組合指數CMI由2016年1至10月的0．9458上升至2019年1至10月的0．9983。
1．4控制費用：
作為醫療服務的供方，醫院應積極探索將監管系統用于監督、防范院內不合理醫療服務行為，提前識別不合理費用，從事后糾正向事前提示、事中監督轉變，對醫?；鸬暮侠硎褂糜葹橹匾?。從DRG角度出發，DRGs付費方式有助于激勵醫院加強診療服務項目控制，主動降低成本，縮短住院天數，減少不合理醫療費用支出，從而保證三級醫院功能定位的基礎上實現了費用控制。以2017年某臨床病區為例：住院總收入：18518696元?？鄢缓侠碣M用①專病專治收入：684447元；②分級診療收入：6421434元；③擬門診病組收入：619850元；④超標收入：1017683元。扣除后收入小計為9775282元，共減少8743414元。
2效果評價
通過將近3年來的努力，DRG覆蓋病組不斷提高，從2016年的1至10月549組上升至2019年1至10月的612組，說明該院診療的廣度在不斷的擴大。體現病例診治難度病例組合指數CMI，也由2016年1至10月的0．9458上升至2019年1至10月的0．9983，實現了醫療治療難度和醫療治療廣度的同時擴大。體現服務效率的時間消耗指數由2016年1至10月的0．95下降為2019年1至10月的0．93，平均住院日由2016年1至10月的10．2d降至2019年1至10月的9．1d。平均住院費用一直維持在山西省三級醫院最低水平，2018年至2019年費用消耗指數維持在0．76。真正體現了三級甲等醫院治療急危重癥的重要作用，使其在三級診療體系中發揮了應有的價值。
3討論
DRG僅從患者角度來評價醫生或醫療機構的產能、效率和質量安全，且當將其應用于月度或季度績效管理時就會存在DRGs入組樣本量相對不足、統計指標不穩定等問題，所以DRG單獨應用于醫績效管理中會存在一定問題。有文獻［4］指出，DRG聯合以資源為基礎的相對價值比率（RBRVS）能夠更好地實現醫院績效管理的科學性和公平性，因此DRG不宜單獨應用于醫生績效評價。通過“二八法則”確定重點病組，結合標桿管理和目標管理，從重點病組績效結果管理人手，運用于臨床路徑管理、單病種質量控制管理、流程改造、藥品評價中，可大大提高醫院和科室的管理效率和管理質量。DRG是一種分類工具，利用數據評價分析數據時必須建立在可比的基礎。如亞?？撇粩嗉毞质沟肈RG評價在某些情況上難以發揮作用，如一家醫院的兩個普通外科病區，一個病區收治病種側重于結腸手術，另一個病區以胃部手術為主，由于疾病譜不同可影響直接CMI，所以DRG評價首先應建立在專業或病種可比的基礎上，否則會適得其反。在DRG被廣泛應用、CMI被高度重視、DRG付費模式被快速推進的當前形勢下，從醫療機構到醫生個人對于提高CMI的主動性比較高，而在目前就醫環境下基層醫院通過“提高收治患者病情嚴重程度”來提高CMI的方式的命題在實質上是不成立的，事實上大部分醫療機構并不具備選擇“收治患者病情嚴重程度”的能力，其收治的病種是由醫院能力定位以及許多復雜社會因素所決定。因此在這樣的情況下，DRG評價不可避免地誘導臨床醫生做出收費較高的診斷，采取費用更高的術式。即便認定所有醫務人員都遵從基本的職業道德，這種誘導傾向仍然是不能避免和不可忽視的。
參考文獻
［3］鄧小虹．DRGs在我國的發展應用與推廣［J］．中華醫院管理雜志，2015，31（11）：809-812．
［4］潘莉，劉曉星，馬文紅，等．公立醫院常用績效評價方法公平性研究［J］．中國醫院，2015，19（12）：1-3．
作者：王娟 王興武 單位：大同煤礦集團有限責任公司總醫院信息科